بهترین راه برای بستن برش‌های جدار شکم پس از جراحی کدام است؟

موضوع چیست؟

لاپاروتومی (laparotomy)، که همان ایجاد برش (incision) در ناحیه دیواره شکمی (abdominal wall) برای دسترسی به حفره شکمی (abdominal cavity) است، در پروسیجرهای متنوعی از جراحی به اجرا در می‌آید. هرنی ناشی از برش جدار شکم (incisional hernia)، عفونت، پارگی زخم (dehiscence) (باز شدن زخم یا لایه‌های عضله) و درناژ مزمن (chronic drainage) عوارض بالقوه‌ استفاده از این پروسیجر هستند.

چرا این موضوع مهم است؟

هرنی ناشی از برش جدار شکم حداکثر 20% از افرادی را که تحت عمل لاپاروتومی قرار می‌گیرند، درگیر می‌کند. هرنی ناشی از برش جدار شکم، به موازات بزرگ شدن در طول زمان، در بیمار احساس ناراحتی ایجاد می‌کند، و منجر به این می‌شود که بیماران کار و سایر فعالیت‌های فیزیکی‌شان را محدود کنند. نگرانی‌های مربوط به زیبایی‌شناختی محل زخم هم ممکن است بروز کنند.

ما پرسیدیم که:

آیا نوع مواد بخیه (suture material)، یا نوع بستن برش، از بروز این عوارض پیشگیری می‌کند؟ ما بخیه‌های قابل‌ جذب (absorbable) (بخیه‌هایی که استحکام کشسانی (tensile strength) خود را همزمان با جذب شدن توسط بدن بیمار از دست می‌دهند) را در مقابل بخیه‌های غیر-قابل‌ جذب (دائمی (permanent))، بستن به روش توده‌ای (mass closure) (بستن تمامی لایه‌های آناتومیکی دیواره شکمی به‌صورت یک‌جا) را در مقابل بستن لایه‌ای (layered closure) (بستن لایه‌های آناتومیک به‌طور جداگانه)، بستن پیوسته (continuous closure) (بخیه مستمر (running suture)) را در مقابل بستن منقطع (interrupted closure)، بخیه‌های مونوفیلامنت (monofilament) را در مقابل مولتی‌فیلامنت (multifilament) (به هم تابیده‌ شده (braided))، و بخیه‌های با سرعت جذب پائین (آن‌هایی که استحکام کشسانی خود را در طول 30 روز از دست می‌دهند) را در مقابل بخیه‌های با سرعت جذب بالا (آن‌هایی که استحکام کشسانی خود را در مدت 30 روز از دست می‌دهند) مقایسه کردیم.

ما دریافتیم که:

با جست‌وجو در تمامی مقالات مرتبط (به‌روز شده تا 8 فوریه 2017) در مجموع 55 مطالعه را با 19,174 شرکت‌کننده برای ورود به این مرور به‌ دست آوردیم. مطالعات وارد شده از نظر نوع مواد مورد استفاده برای بخیه، تکنیک‌های بستن و نوع پروسیجرهای جراحی به اجرا درآمده به‌طور قابل‌ توجهی متفاوت بودند. ما دریافتیم که استفاده از بخیه‌های مونوفیلامنت وقوع هرنی ناشی از برش جدار شکم را کاهش می‌دهد. بخیه‌های قابل‌ جذب، خطر بروز درناژ مزمن را از زخم (تشکیل فیستول یا سینوس (sinus or fistula formation)) کاهش می‌دهند.

این مرور تعداد قابل‌ توجهی کارآزمایی وارد کرد؛ با وجود این، درباره طراحی روش‌شناسی کلی و گزارش‌دهی علمی آن‌ها نگران بودیم.

این بدین معناست که:

به منظور کاهش خطر بروز هرنی ناشی از برش جدار شکم، می‌توان از بخیه‌های مونوفیلامنت برای بستن برش جدار شکمی استفاده کرد. بخیه‌های قابل‌ جذب نیز می‌توانند برای کاهش خطر بروز تخلیه مزمن زخم در نظر گرفته شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر مبنای مجموعه شواهد با کیفیت متوسط، بخیه‌های مونوفیلامنت ممکن است خطر بروز فتق ناشی از برش جدار شکم را کاهش دهند. بخیه‌های قابل‌ جذب در مقابل بخیه‌های غیر-قابل‌ جذب نیز ممکن است خطر تشکیل مجرای فیستول یا سینوس را کاهش دهند، اما این یافته بر مبنای شواهدی با کیفیت پائین قرار دارد.

نگرانی‌های جدی درباره طراحی یا گزارش‌دهی چند مورد از 55 کارآزمایی وارد شده وجود داشت. بازوهای مقایسه‌ کننده‌ در بسیاری از کارآزمایی‌ها در بیشتر از یک جزء (component) متفاوت بودند، به‌طوری که این امر منتسب کردن تفاوت‌های میان گروه‌ها را به هر یک از اجزاء غیر-ممکن می‌ساخت. به علاوه، جمعیت بیمار وارد شده در بسیاری از مطالعات، بسیار ناهمگون بودند. کارآزمایی‌ها هم بیماران اورژانسی و هم انتخاب شده، انواع مختلفی از پاتولوژی بیماری (برای مثال جراحی کولون، جراحی هپاتوبیلیاری و مشابه‌های آن) یا انواع مختلفی را از برش‌ها (برای مثال میدلاین (midline)، پارامدیان (paramedian)، ساب‌کوستال (subcostal)) در بر می‌گرفتند.

در نتیجه، اجرای کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با کیفیت بالا برای پاسخ به این چالش بالینی ضروری هستند. مطالعات آتی بهتر است نسبت به اجرای مناسب تکنیک‌های تصادفی‌سازی و تخصیص، کورسازی ارزیابان زخم، و کافی بودن طول دوره پیگیری اطمینان حاصل کنند. اینکه فقط یک نوع مداخله میان گروه‌ها مقایسه شود، مهم است. به علاوه، وجود یک جمعیت همگون از بیماران، امکان ارزیابی دقیق‌تر مداخلات را فراهم می‌کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

جراحانی که عمل لاپاروتومی (laparotomy) انجام می‌دهند، گزینه‌های متعددی برای بستن جدار شکمی پیش رو دارند. مواد و اندازه انواع بالقوه بخیه‌ها به‌طور گسترده‌ای متفاوت هستند. به علاوه، جراحان می‌توانند انتخاب کنند که برش را در لایه‌های آناتومیکی ببندند یا توده‌ای (mass) (به‌صورت یک‌جا (en masse))، یا از هر یک از تکنیک‌های بخیه‌زنی پیوسته یا منقطع (continuous or interrupted suturing technique)، که هریک دارای روش‌های مختلفی هستند، استفاده کنند. چالش‌ها درباره بهترین تکنیک‌های بخیه‌زنی و مواد بخیه برای بسته‌ شدن کامل برش ایجاد شده در اثر زخم، به‌طوری که خطر عوارض کوتاه‌مدت و بلندمدت را به حداقل برساند، همواره ادامه دارد.

اهداف: 

اهداف این مرور عبارت‌ بودند از شناسایی بهترین تکنیک‌های بخیه‌زنی و مواد بخیه در دسترس برای بستن فاشیا (fascia) به دنبال برش‌های لاپاروتومی، از طریق ارزیابی این مقایسه‌ها: بخیه‌های قابل‌ جذب در مقابل بخیه‌های غیر-قابل‌ جذب، بستن توده‌ای (mass closure) در مقابل بستن لایه‌ای (layered closure)، تکنیک‌های بستن پیوسته در مقابل تکنیک‌های بستن منقطع، بخیه‌های مونوفیلامنت (monofilament) در مقابل بخیه‌های مولتی‌فیلامنت (multifilament)، و بخیه‌های با سرعت جذب پائین در مقابل بخیه‌های با سرعت جذب بالا. هدف ما تعیین بهترین ترکیب از تکنیک‌ها و مواد بخیه نیست، بلکه مقایسه اجزای منفرد بستن برش جدار شکمی است.

روش‌های جست‌وجو: 

در 8 فوریه 2017، در پایگاه‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، و ایندکس استنادهای علمی (Science Citation Index) جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیتی به لحاظ زبان یا تاریخ انتشار منابع وجود نداشت. فهرست منابع تمام مطالعات منتخب را با هدف شناسایی کارآزمایی‌هایی که ممکن بود در جست‌وجوهای ما از قلم افتاده باشند، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه تکنیک‌های بستن یا مواد بخیه، یا هر دو، برای بستن فاشیای برش‌های لاپاروتومی پرداختند. کارآزمایی‌هایی را از مرور خارج کردیم که به مقایسه فقط انواع تکنیک‌های بستن پوست، تکنیک‌های بستن پریتونئال (peritoneal closures) یا استفاده از بخیه‌های نگهداری ‌کننده (retention sutures) پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌ها را خلاصه کرده و خطر سوگیری (bias) هریک از کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردیم. خلاصه خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای ارزیابی‌ شده در این مرور محاسبه کردیم، که تمامی آن‌ها دو حالتی (dichotomous) بودند. بر مبنای ناهمگونی (heterogeneity) مشاهده‌ شده میان مطالعات و تحلیل‌ها، از مدل‌سازی اثرات تصادفی استفاده کردیم. تحلیل زیرگروهی از پیش برنامه‌ریزی‌شده را برای هریک از پیامدها، به استثنای چند مطالعه که مداخلات مقایسه شده در آن‌ها در بیش از یک جزء متفاوت بودند، کامل کردیم، زیرا این تفاوت‌ها تعیین متغیرهای تاثیرگذار را بر پیامد مورد نظر، یا احتمال وجود یک اثر سینرژیکی را غیر-ممکن می‌ساخت. آنالیز حساسیت را با خارج کردن چند کارآزمایی که دارای حداقل یک ویژگی (trait) مبنی بر وجود خطر سوگیری بالا بودند، کامل کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از گایدلاین‌های درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

پنجاه‌وپنج RCT شامل مجموعا 19,174 شرکت‌کننده با معیارهای ورود به مرور سازگار بوده و وارد متاآنالیز شدند. مطالعات وارد شده به مرور، از نظر نوع بخیه‌های مورد استفاده، روش‌های بستن و جمعیت بیمار ناهمگون بودند. بسیاری از مطالعات وارد شده، مقایسه‌های متعددی را گزارش کردند.

برای پیامد اولیه مرور، یعنی نسبتی از شرکت‌کنندگان که در سال اول از دوره پیگیری یا بیشتر دچار هرنی ناشی از برش جدار شکم (incisional hernia) شده بودند، هیچ شواهدی را نیافتیم که نشان دهد جذب بخیه (بخیه‌های قابل‌ جذب در مقابل بخیه‌های غیر-قابل جذب؛ RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.32؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ یا بخیه‌های با سرعت جذب پائین در مقابل بخیه‌های با سرعت جذب بالا؛ RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.06؛ شواهد با کیفیت متوسط)، روش بستن (توده‌ای در مقابل لایه‌ای؛ RR: 1.92؛ 95% CI؛ 0.58 تا 6.35؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا تکنیک بستن (پیوسته در مقابل منقطع؛ RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.35؛ شواهد با کیفیت متوسط) منجر به تفاوت در خطر بروز هرنی ناشی از برش جدار شکم شده باشد. با وجود این، شواهدی را یافتیم که نشان می‌دهد بخیه‌های مونوفیلامنت، خطر بروز هرنی ناشی از برش جدار شکم را در مقایسه با بخیه‌های مولتی‌فیلامنت کاهش می‌دهد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.98؛ I2 = 30%؛ شواهد با کیفیت متوسط).

برای پیامدهای ثانویه، دریافتیم که هیچ‌ یک از مداخلات خطر عفونت ناشی از زخم را، بر مبنای هر یک از انواع جذب بخیه (بخیه‌های قابل‌ جذب در مقابل بخیه‌های غیر-قابل جذب؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.17؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ یا بخیه‌های با سرعت جذب پائین در مقابل بخیه‌های با سرعت جذب بالا؛ RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.57؛ شواهد با کیفیت متوسط)، روش بستن (توده‌ای در مقابل لایه‌ای؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.30؛ شواهد با کیفیت پائین) یا تکنیک بستن (پیوسته در مقابل منقطع؛ RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.34؛ شواهد با کیفیت متوسط) کاهش نمی‌دهند.

به‌طور مشابه، هیچ یک از مداخلات خطر از هم باز شدن زخم (wound dehiscence) را بر مبنای هر یک از انواع جذب بخیه (بخیه‌های قابل‌ جذب در مقابل بخیه‌های غیر قابل جذب؛ RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ یا بخیه‌های با سرعت جذب پائین در مقابل بخیه‌های با سرعت جذب بالا؛ RR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.61؛ شواهد با کیفیت متوسط)، روش بستن (توده‌ای در مقابل لایه‌ای؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.52؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا تکنیک بستن (پیوسته در مقابل منقطع، RR: 1.21، CI 95%: 0.90 تا 1.64، شواهد با کیفیت متوسط) کاهش نمی‌دهند.

بخیه‌های قابل‌ جذب در مقایسه با بخیه‌های غیر-قابل‌ جذب (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.94؛ شواهد با کیفیت پائین)، خطر تشکیل مجرای فیستول یا سینوس (sinus or fistula tract formation) را کاهش می‌دهند. هیچ‌یک از دیگر مقایسه‌ها تفاوتی را نشان ندادند (بخیه‌های با سرعت جذب پائین در مقابل بخیه‌های با سرعت جذب بالا؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.05 تا 16.05؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ توده‌ای در مقابل لایه‌ای؛ RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.62؛ شواهد با کیفیت پائین؛ پیوسته در مقابل منقطع؛ RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.64 تا 3.61؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری