سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی داروهای آنتی‌سایکوتیک را در درمان دلیریوم در بیماران بستری در بیمارستان، به غیر از بخش‌های مراقبت‌های ویژه (بخش‌های تخصصی مراقبت از بیماران بسیار بدحال)، بررسی کردیم.
پیشینه
دلیریوم یک نگرانی سلامت عمومی است زیرا شروع جدیدی است از یک وضعیت گیجی که باعث افزایش مدت زمان بستری بیماران در بیمارستان، همچنین احتمال مرگ آنها می‌شود. توصیه‌های دستورالعمل‌ها شامل تغییر در هرگونه محرک بالقوه پزشکی یا دارویی است که ممکن است به بروز دلیریوم کمک کند. در صورت تداوم نشانه‌های آزار دهنده یا خطرناک دلیریوم، می‌توان داروی آنتی‌سایکوتیک را برای مدت کوتاهی تجویز کرد. داروهای آنتی‌سایکوتیک، که به عنوان آرام‌بخش (tranquillizer) نیز شناخته می‌شوند، عمدتا برای درمان سایکوز (به عنوان مثال توهم (hallucination)) استفاده می‌شوند. دو نوع داروی آنتی‌سایکوتیک وجود دارد: نسل اول یا آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال (به عنوان مثال هالوپریدول (haloperidol)) و نسل دوم یا آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیکال (به عنوان مثال کوئتیاپین (quetiapine)). هر دو گروه از داروهای آنتی‌سایکوتیک مسیرهای گیرنده دوپامین مغز را مسدود می‌کنند اما داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیکال روی گیرنده‌های سروتونین نیز عمل می‌کنند. داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیکال همچنین برای درمان نشانه‌های مثبت (به عنوان مثال توهم) و نشانه‌های منفی (به عنوان مثال فقدان عاطفه) سایکوز موثر هستند. ما باید بفهمیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک دوره دلیریوم را کوتاه می‌کنند یا نشانه‌ها را کاهش می‌دهند یا باعث آسیب بیشتر به بیمار می‌شوند یا خیر. بنابراین، مرور کاکرین سال 2007 را به‌روز کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
نه مطالعه را با 727 شرکت‌کننده پیدا کردیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک را برای درمان دلیریوم آزمایش کردند؛ در چهار کارآزمایی یک داروی آنتی‌سایکوتیک با کلاس دارویی دیگر یا دارونما (placebo) مقایسه شد و هفت مورد از نه کارآزمایی یک داروی آنتی‌سایکوتیک تیپیکال را با آنتی‌سایکوتیک آتیپیکال مقایسه کردند.
یافته‌های کلیدی
هیچ شواهدی را برای تایید یا رد این پیشنهاد پیدا نکردیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک باعث کاهش دوره دلیریوم در بیماران بستری می‌شوند. بر اساس یافته‌های مطالعات موجود، داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با داروهای غیر-آنتی‌سایکوتیک یا دارونما شدت دلیریوم را کاهش نداده یا علائم را برطرف نمی‌کنند یا خطر مرگ را کاهش نمی‌دهند. هیچ شواهدی را برای تایید یا رد این پیشنهاد نیافتیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک طول مدت اقامت بیماران را در بیمارستان کاهش داده یا باعث بهبود کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در آنها می‌شوند. عوارض جانبی به ندرت در مطالعات گزارش شدند.
کیفیت شواهد
ذکر این نکته ضروری است که بسیاری از پیامدهای بالینی مرتبط در مطالعات گزارش نشدند و کیفیت کلی شواهد موجود در سطح پائین بود.
منبع مالی خارجی
Canadian Fraility Network (پیش از این Technology Evaluation in the Elderly Network [TVN] نامیده می‌شد) (www.cfn-nce.ca/), کانادا
هیچ اطلاعاتی در دست نیست که تعیین کنند داروهای آنتی‌سایکوتیک طول مدت دلیریوم، طول مدت بستری در بیمارستان، وضعیت ترخیص، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را تغییر می‌دهند، زیرا مطالعات در مورد این پیامدها گزارشی را ارائه نکردند. با توجه به داده‌های ضعیف موجود، دریافتیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک شدت دلیریوم را کاهش نمی‌دهند، علائم را برطرف نمی‌کنند، یا مورتالیتی را تغییر نمی‌دهند. عوارض جانبی در کارآزمایی‌ها به‌طور ضعیف و به ندرت گزارش شدند. نشانه‌های اکستراپیرامیدال با داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با رژیم‌های دارویی غیر-آنتی‌سایکوتیک شایع‌تر نبوده، و میان داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال و آتیپیکال نیز تفاوتی وجود نداشت.
دستورالعمل‌ها بر استفاده محدود و محتاطانه از داروهای آنتی‌سایکوتیک در درمان دلیریوم تاکید دارند، زمانی که مداخلات غیر-دارویی در مدیریت آنها شکست خورده و همچنان نشانه‌های آزار کننده یا خطرناک، یا هر دو، باقی هستند. مشخص نیست که این توصیه‌ها تا چه حد با شواهد موجود حمایت می‌شوند.
هدف اولیه ما ارزیابی اثربخشی داروهای آنتی‌سایکوتیک در برابر داروهای غیر-آنتی‌سایکوتیک یا دارونما بر طول مدت دلیریوم در بزرگسالان بستری در بیمارستان بود. اهداف ثانویه ما متمرکز بر مقایسه اثربخشی موارد زیر شدند: 1) داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقابل داروهای غیر-آنتی‌سایکوتیک یا دارونما بر شدت و برطرف شدن دلیریوم، مورتالیتی، مدت زمان بستری در بیمارستان، وضعیت در زمان ترخیص، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی؛ و 2) داروهای آنتی‌سایکوتیک آتیپیکال در مقابل تیپیکال برای کاهش مدت زمان دلیریوم، شدت و برطرف شدن آن، مورتالیتی بیمارستانی و مدت اقامت، وضعیت در زمان ترخیص، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی.
ما MEDLINE؛ Embase؛ Cochrane EBM Reviews؛ CINAHL؛ Thomson Reuters Web of Science و Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) را از تاریخ شروع به کار آنها تا جولای 2017 جست‌وجو کردیم. همچنین بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)، Health Technology Assessment Database؛ Web of Science ISI Proceedings، و سایر منابع علمی خاکستری را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه 1) داروهای آنتی‌سایکوتیک با غیر-آنتی‌سایکوتیک یا دارونما و 2) آنتی‌سایکوتیک‌های تیپیکال با آتیپیکال برای درمان دلیریوم در بزرگسالان بستری (اما نه به شدت بیمار) پرداختند.
برای تعیین واجد شرایط بودن مقالات شناسایی شده، عناوین و چکیده آنها را بررسی کردیم. داده‌ها را به‌طور مستقل از هم دو بار استخراج کردیم. هر اختلاف‌نظری با بحث و گفت‌وگوی بیشتر حل شد. معیارهای اثر درمان را برای پیامدهای دو-حالتی به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI)، و برای پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) بین-گروهی با 95% CI نشان دادیم.
نه کارآزمایی را یافتیم که شامل 727 شرکت‌کننده بودند. چهار مورد از نه کارآزمایی شامل مقایسه یک داروی آنتی‌سایکوتیک با یک داروی غیر-آنتی‌سایکوتیک یا دارونما (placebo) و هفت مورد شامل مقایسه یک داروی آنتی‌سایکوتیک تیپیکال با آتیپیکال بودند. جامعه مورد مطالعه شامل بیماران بستری در بخش‌های جراحی، داخلی، و مراقبت‌های تسکینی بودند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی را در مورد مدت زمان دلیریوم ارائه نکردند. درمان با داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با داروهای غیر-آنتی‌سایکوتیک شدت دلیریوم را کاهش نداد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.08-؛ 95% CI؛ 2.55- تا 0.39؛ چهار مطالعه؛ 494 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ هیچ تفاوتی هم بین داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال و آتیپیکال وجود نداشت (SMD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.02؛ هفت مطالعه؛ 542 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی وجود نداشت که داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با رژیم‌های دارویی غیر-آنتی‌سایکوتیک نشانه‌های دلیریوم را برطرف می‌کنند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.30 تا 2.98؛ سه مطالعه؛ 247 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ و هیچ تفاوتی بین داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال و آتیپیکال به دست نیامد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.52؛ پنج مطالعه؛ 349 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). نتایج تجمعی نشان دادند که داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با رژیم‌های درمانی غیر-آنتی‌سایکوتیک مورتالیتی را تغییر نمی‌دهند (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.73 تا 2.27؛ سه مطالعه؛ 319 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و هیچ تفاوتی بین داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال و آتیپیکال وجود نداشت (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.82 تا 3.35؛ چهار مطالعه؛ 342 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد طول مدت اقامت در بیمارستان، وضعیت ترخیص از بیمارستان، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارشی را منتشر نکردند. ارائه گزارش از حوادث جانبی محدود بوده و با روش‌های ناهمگونی اندازه‌گیری شد؛ در مواردی هم که رویدادها گزارش شدند، تعداد آنها کم بود. هیچ کارآزمایی‌ای در مورد استفاده از محدودیت فیزیکی، پیامدهای شناختی طولانی-مدت، رویدادهای عروقی‌مغزی، یا طولانی شدن QTc (یعنی افزایش زمان در چرخه الکتریکی قلب) گزارش نداد. فقط یک کارآزمایی در مورد آریتمی‌ها و تشنج‌ها، بدون هیچ تفاوتی بین داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال یا آتیپیکال، گزارش داد. ما دریافتیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با داروهای غیر-آنتی‌سایکوتیک با خطر بالاتری از نشانه‌های اکستراپیرامیدال (extrapyramidal symptom; EPS) همراه نیستند (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.04 تا 65.57؛ سه مطالعه؛ 247 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ نتایج تجمعی حاکی از هیچ گونه افزایش در خطر EPS با داروهای آنتی‌سایکوتیک تیپیکال در مقایسه با آتیپیکال بودند (RR: 12.16؛ 95% CI؛ 0.55 تا 269.52؛ دو مطالعه؛ 198 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.