هدف از انجام این مرور چه بود؟
بزرگسالان بستری در بیمارستان که احساس بیماری می‌کنند باید به سرعت به عنوان نیازمند به کمک توسط کارکنان بالینی شناسایی شوند. یکی از راه‌های انجام این کار آن است که پزشکان و پرستارانی که در بخش‌های بیمارستانی کار می‌کنند، از چک‌لیستی از علائم حیاتی (مانند فشار خون، نبض) استفاده کنند تا به آنها کمک کند علائم بدتر شدن بیماران را تشخیص دهند. سپس برای ارزیابی و درمان سریع، از این چک‌لیست‌ها برای ارجاع بیماران به تیم‌های متخصص متشکل از پزشکان و پرستاران استفاده می‌شود. ما این مرور را انجام دادیم تا بفهمیم که استفاده از چک‌لیست و مراجعه به یک تیم متخصص در مقایسه با بخش‌های بیمارستانی بدون این منابع، باعث کاهش تعداد مرگ‌ومیرها، پذیرش/بستری مجدد در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، طول مدت بستری در بیمارستان، و ایست قلبی یا تنفسی می‌شود یا خیر.
پیام‌های کلیدی
شواهدی را یافتیم مبنی بر اینکه استفاده از چک‌لیست‌ها برای کمک به پزشکان و پرستاران به منظور شناسایی بیمارانی که حال‌شان به سرعت بدتر می‌شود و برای مدیریت بالینی باید به تیم‌های تخصصی ارجاع یابند، ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد مرگ‌ومیرها، پذیرش‌های برنامه‌ریزی نشده در ICU، طول مدت بستری در بیمارستان یا ایست قلبی در بیمارستان شود.
در این مطالعه چه موضوعی را بررسی کردیم؟
این مرور کاکرین آنچه را که ما از پژوهش‌های انجام شده در مورد تاثیر چک‌لیست‌های بیمارستانی می‌دانیم، ارائه می‌دهد تا به پزشکان و پرستاران کمک کند بیمارانی را که وضعیت‌شان در بیمارستان بدتر می‌شوند، شناسایی کرده و برای کمک به تیم‌های متخصص ارجاع دهند. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که بیماران بستری در بخش‌های حاد بیمارستانی اغلب علائم و نشانه‌های اولیه را مانند تغییر در تنفس و نبض، هنگامی که وضعیت‌شان بدتر می‌شود، نشان می‌دهند. تصور می‌شود اگر کارکنان بیمارستان بتوانند آن دسته از بیمارانی را که به سرعت حال‌شان بدتر می‌شوند، شناسایی کرده و به تیم‌های تخصصی با دانش و مهارت‌های مناسب در بخش مراقبت‌های حاد (درمان فعال اما کوتاه-مدت) معرفی و ارجاع دهند، در این صورت مرگ‌ومیرها، پذیرش‌های برنامه‌ریزی نشده در ICU، و ایست‌های قلبی و طول مدت بستری در بیمارستان کمتر خواهد بود.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
ما 11 مطالعه را شناسایی کردیم. در مجموع، 666,131 شرکت‌کننده در 282 بیمارستان از هفت کشور با سطح درآمد متوسط تا بالا بودند. اجرای یک چک‌لیست برای شناسایی بیماران رو به وخامت حال و یک تیم متخصص برای ارزیابی سریع و درمان نشانه‌های ارائه شده، در مقایسه با بخش‌ها یا بیمارستان‌هایی بدون دسترسی به چک‌لیست و تیم متخصص، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد مرگ‌ومیرها، پذیرش‌های برنامه‌ریزی نشده در ICU، طول مدت بستری در بیمارستان، یا ایست قلبی و تنفسی ایجاد می‌کند. هیچ مطالعه‌ای نرخ بستری مجدد را در ICU گزارش نکرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور، مطالعات منتشر شده را تا می 2020 جست‌وجو کردند.
با توجه به وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین برای همه پیامدهای حاصل از مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، بر اساس شواهد تصادفی‌سازی شده نتیجه‌گیری کردیم. این شواهد، شواهدی را با قطعیت پائین ارائه می‌دهند که EWS و RRS ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی بیمارستانی، پذیرش‌های برنامه‌ریزی نشده در ICU، طول مدت بستری در بیمارستان یا عوارض جانبی شوند؛ شواهدی با قطعیت متوسط نیز حاکی از تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامد ترکیبی بود. شواهد حاصل از این مرور به‌روز شده، تنوع در انتخاب پیامد و کیفیت ضعیف روش‌شناسی اکثر مطالعاتی را برجسته می‌کند که EWS و RRS را بررسی می‌کنند. در نتیجه، بر اساس شواهد موجود کنونی، هیچ توصیه قوی را در مورد اثربخشی EWS و RRS نمی‌توان ارائه داد. نیاز به توسعه یک مجموعه پیامد اصلی آگاهانه از بیمار وجود دارد که شامل تعاریف و توصیه‌های واضح و هم‌سو و سازگار برای اندازه‌گیری، هم‌چنین مداخلات EWS و RRS مطابق با یک استاندارد برای تسهیل مقایسه معنادار و متاآنالیزهای آینده باشند.
سیستم‌های هشدار زودهنگام (early warning systems; EWS) و سیستم‌های واکنش سریع (rapid response systems; RRS) در سطح بین‌المللی در بیمارستان‌های حاد، به منظور تسهیل تشخیص زودهنگام، ارجاع و پاسخ به وخامت بیمار و به عنوان راه‌حلی برای رسیدگی به مراقبت‌های غیر-بهینه مبتنی بر بخش، پیاده‌سازی شده‌اند. EWS و RRS با استفاده از چک‌لیست‌ها باعث تسهیل تصمیم‌گیری در مورد مراقبت سلامت شده و از طریق حاکمیت و ممیزی بالینی، ساختاری را برای اقدامات سازمانی فراهم می‌کنند. با این حال، مشخص نیست که این سیستم‌ها پیامدهای بیمار را بهبود می‌بخشند یا خیر. این نخستین به‌روزرسانی از مرور منتشر شده قبلی کاکرین (سال 2007) است.
تعیین تاثیر اجرای EWS و RRS بر بزرگسالان بستری در در بخش‌های حاد بیمارستانی که حال‌شان بدتر می‌شودT در مقایسه با افرادی که مراقبت‌های بیمارستانی را بدون EWS و RRS دریافت می‌کنند.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 28 مارچ 2019 جست‌وجو کردیم. متعاقبا MEDLINE را در 15 می 2020 به‌روز کردیم که هیچ مطالعه دیگری شناسایی نشد. منابع مطالعات وارد شده را بررسی کردیم، جست‌وجوی استنادی را انجام دادیم، و با کارشناسان و سازمان‌های مراقبت‌های ویژه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل-بعد (CBA) و طرح‌های سری‌های زمانی منقطع شده (ITS) را وارد کردیم که به دنبال اجرای EWS و RRS در بخش‌های حاد بیمارستان، در مقایسه با بخش‌های بدون EWS و RRS، به اندازه‌گیری پیامدهای مورد نظر ما پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود بررسی کردند، داده‌ها را استخراج و کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از روشهای استاندارد کاکرین و گروه مرور عملکرد موثر و سازمان‌دهی مراقبت (Effective Practice and Organisation of Care; EPOC) ارزیابی کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را بر اساس نرخ آن در هر 1000 پذیرش استاندارد کردیم؛ تفاوت‌های خطر و 95% فواصل اطمینان (CI) را با استفاده از روش نیوکمب و آلتمن (Newcombe and Altman) محاسبه کردیم. سه مطالعه CBA را در قالب طراحی‌های ITS با استفاده از آنالیز رگرسیون تقسیم‌بندی شده با خطاهای استاندارد تعدیل شده خود-همبستگی به روش نیوی-وست (Newey-West) با lag of order 1 مجددا آنالیز کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (455,226 شرکت‌کننده) و هفت مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده (210,905 شرکت‌کننده در سه مطالعه گزارش شده) را وارد کردیم. هر 11 مطالعه، مداخله‌ای را شامل EWS و RRS اجرا کردند که در کشورهایی با سطح درآمد بالا یا متوسط انجام شدند. شرکت‌کنندگان در 282 بیمارستان حاد بستری بودند. به دلیل ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی در سراسر مطالعات، قادر به انجام متاآنالیز نبودیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به دلیل عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در تمام مطالعات، در معرض خطر سوگیری (bias) بالا ارزیابی شدند. خطر سوگیری برای مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده به دلیل خطر بالای مخدوش‌شدگی و سوگیری نامشخص ناشی از عدم ارائه گزارش از انحراف از پروتکل یا سوگیری جدی (سه مطالعه) بحرانی بود اما به دلیل استفاده از روشهای آماری برای کنترل برخی از مخدوش‌کننده‌ها در خط پایه اما نه همه آنها، بحرانی در نظر گرفته نشد (چهار مطالعه). در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌های مطالعه اصلی را ارائه کردیم که تاثیر نسبی تعدیل شده را گزارش می‌کرد، با توجه به اینکه به‌طور مناسبی برای طراحی و ویژگی‌های شرکت‌کننده تعدیل شدند. پیامدهای مطالعات تصادفی‌سازی شده و غیر-تصادفی‌سازی شده را به‌طور جداگانه مقایسه کردیم تا مشخص کنیم کدام مطالعات به قطعیت کلی شواهد کمک می‌کنند. در اینجا یافته‌های حاصل از مقایسه‌های کلیدی را ارائه می‌دهیم.
مورتالیتی بیمارستانی
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کردند که مداخله EWS و RRS ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی بیمارستانی شوند (4 مطالعه، 455,226 شرکت‌کننده؛ نتایج تجمیع نشدند). شواهد در مورد مورتالیتی بیمارستانی از سه مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده با قطعیت بسیار پائین به دست آمد (210,905 شرکت‌کننده).
پیامد ترکیبی (ایست قلبی غیر-منتظره، پذیرش برنامه‌ریزی نشده در ICU و مرگ‌ومیر)
یک مطالعه تصادفی‌سازی شده نشان داد که مداخله EWS و RRS احتمالا هیچ تفاوتی را در این پیامد ترکیبی ایجاد نمی‌کنند (نسبت شانس تعدیل شده (aOR): 0.98؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.16؛ 364,094 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده نشان می‌دهد که اجرای یک مداخله EWS و RRS ممکن است این پیامد ترکیبی را اندکی کاهش دهد (aOR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.99؛ 57,858 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
پذیرش‌های برنامه‌ریزی نشده در ICU
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کردند که مداخله EWS و RRS ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پذیرش‌های برنامه‌ریزی نشده در ICU شوند (3 مطالعه، 452,434 شرکت‌کننده؛ نتایج تجمیع نشدند). شواهد از یک مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده با قطعیت بسیار پائین به دست آمد (aOR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.02؛ 57,858 شرکت‌کننده).
بستری مجدد در ICU
هیچ مطالعه‌ای این پیامد را گزارش نکرد.
طول مدت بستری در بیمارستان
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کردند که مداخله EWS و RRS ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر در طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشند (2 مطالعه، 21,417 شرکت‌کننده؛ نتایج تجمیع نشدند).
حوادث جانبی (ایست قلبی یا تنفسی غیر-منتظره)
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شواهدی را با قطعیت پائین ارائه کردند که مداخله EWS و RRS ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی شوند (3 مطالعه، 452,434 شرکت‌کننده؛ نتایج تجمیع نشدند). شواهد مربوط به عوارض جانبی حاصل از سه مطالعه غیر-تصادفی‌سازی شده (210,905 شرکت‌کننده) بسیار نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.