سوال مطالعه مروری
آیا کورتیکواستروئیدها درمان موثری برای آسیب عصبی در جذام هستند؟
پیشینه
جذام (leprosy) یک بیماری عفونی طولانی‌مدت است. باکتری جذام باعث آسیب به پوست و اعصاب محیطی (اعصاب خارج از مغز و نخاع) می‌شود. این آسیب باعث اختلال عملکرد عصب و ناتوانی می‌شود. کورتیکواستروئیدها، مخصوصا پردنیزولون (prednisolone)، اغلب برای درمان آسیب جذام استفاده می‌شوند، اما تاثیر طولانی‌مدت این درمان نامطمئن است.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجوی گسترده‌ای را برای گزارشات کارآزمایی‌های بالینی درمان‌ها در مورد آسیب عصبی در جذام انجام دادیم. پنج کارآزمایی بالینی با مجموع 576 فرد مبتلا به جذام پیدا کردیم که مناسب معیار انتخاب‌مان بود. دو مورد از این کارآزمایی‌های وارد شده، پردنیزولون را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. یکی از این کارآزمایی‌ها، با 84 شرکت‌کننده، شامل بیمارانی بود که اختلال حسی خفیفی در کمتر از شش ماه داشتند، و کارآزمایی دیگر، با 95 شرکت‌کننده، اثر درمان را بر بیماران مبتلا به اختلال عملکرد عصبی در 6 تا 24 ماه بررسی کرد. کارآزمایی سوم، با 334 شرکت‌کننده، سه رژیم درمانی 12 ماهه کورتیکواستروئید را برای واکنش‌های تیپ 1 شدید با هم مقایسه کرد. واکنش‌های تیپ 1، اپیزودهایی هستند که در آنها عصب ملتهب می‌شود. کارآزمایی چهارم، (21 شرکت‌کننده)، پردنیزولون را با دوز پائین با دوز بالای آن برای آسیب به عصب اولنار (نام یک عصب در بازو) مقایسه کرد. کارآزمایی پنجم، (42 شرکت‌کننده)، متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) داخل وریدی و پردنیزولون خوراکی را با نرمال‌سالین داخل وریدی و پردنیزوولون خوراکی در افراد مبتلا به واکنش تیپ 1 یا اختلال عملکرد عصبی کمتر از شش ماه مقایسه کرد.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
بر اساس دو کارآزمایی، هیچ تفاوت مهمی در بهبود عملکرد عصبی بین افراد گروه پردنیزولون یا دارونما در یک سال وجود نداشت. افراد بیشتری در دوره سه ماهه پردنیزولون نسبت به دوره پنج ماهه، خواه با رژیم دوز بالا خواه با رژیم دوز پائین، به درمان جواب ندادند و به کورتیکواستروئیدهای بیشتری نیاز داشتند. کارآزمایی‌هایی که کورتیکواستروئیدها را با دارونما مقاسیه کردند و کارآزمایی که متیل‌پردنیزولون داخل وریدی و پردنیزولون خوراکی را با نرمال‌سالین داخل وریدی و پردنیزولون خوراکی مقایسه کرد، هیچ تفاوتی در وقوع حوادث جانبی بین گروه‌ها پیدا نکردند. کیفیت شواهد را متوسط تا پائین در نظر گرفتیم. با وجود اینکه کارآزمایی‌ها به خوبی طراحی و انجام شده بودند، بیشتر آنها کوچک بودند و از معیارهای اثبات شده برای ثبت تاثیرات کورتیکواستروئیدها استفاده نکردند.
شواهد موجود در این مرور تا جون 2015 به‌روز است.
کورتیکواستروئیدها برای درمان آسیب عصبی حاد در جذام استفاده می‌شوند، اما شواهد با کیفیت متوسط از دو RCT با درمان اختلال عملکرد عصبی خفیف یا طولانی‌مدت، نشان داد که کورتیکواستروئیدها تاثیر بیشتری نسبت به دارونما روی بهبود عملکرد عصبی ندارد. کارآزمایی سوم، مزیت چشم‌گیری را در رژیم استروئیدی پنج ماهه نسبت به رژیم سه ماهه از لحاظ پاسخ به درمان (نیاز به کورتیکواستروئیدهای بیشتر) نشان داد. به RCTهای بیشتری برای تعیین بهترین رژیم کورتیکواستروئیدی و ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان‌های جدید یا کمکی برای درمان آسیب عصبی در جذام نیاز است. کارآزمایی‌های جدید باید به جنبه‌های غیر-درمانی، مثل هزینه و کیفیت زندگی، که شاخص‌های مرتبط با سیاست‌گذاران و شرکت‌کنندگان هستند، بپردارند.
جذام (leprosy) می‌تواند با ایجاد آسیب عصبی باعث اختلال عملکرد و ناتوانی شود. با وجود اینکه تاثیر طولانی‌مدت کورتیکواستروئیدها نامطمئن است، معمولا برای درمان آسیب عصبی استفاده می‌شوند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که اولین بار در سال 2007 منتشر و قبلا در سال‌های 2009 و 2011 به‌روز شده بود.
بررسی تاثیرات کورتیکواستروئیدها بر آسیب عصبی در جذام.
در 16 جون 2015، پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ EMBASE؛ MEDLINE؛ CINAHL Plus و LILACS را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را بررسی و با نویسندگان کارآزمایی‌ها ارتباط برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای مربوط به کورتیکواستروئیدها برای آسیب عصبی در جذام. مقایسه کننده‌ها شامل موارد زیر می‌شد: عدم درمان، درمان با دارونما (placebo)، یا رژیم‌های مختلف کورتیکواستروئید.
پیامد اولیه، بهبود عملکرد عصبی بعد از یک سال بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تغییر در درد عصبی، محدودیت‌های فعالیت روزانه، محدودیت در مشارکت، و حوادث جانبی. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. در صورت فقدان داده، با نویسندگان کارآزمایی برای کسب اطلاعات بیشتر ارتباط برقرار کردیم.
پنج مورد RCT را با مجموع 576 نفر وارد مرور کردیم. این کارآزمایی‌ها به طور گسترده‌ای، خطر پائین سوگیری (bias) داشتند، اما کیفیت شواهد این کارآزمایی‌ها را به دلیل عدم-دقت حاصل از حجم نمونه‌های کوچک، متوسط تا پائین در نظر گرفتیم. دو مورد از این پنج کارآزمایی، بهبود عملکرد عصبی را در یک سال گزارش دادند. این دو کارآزمایی، پردنیزولون (prednisolone) را با دارونما مقایسه کرده بودند. یک کارآزمایی، با 84 شرکت‌کننده، اختلال حسی خفیف را با مدت کمتر از شش ماه درمان کرد، و کارآزمایی دیگر، با 95 شرکت‌کننده، به درمان اختلال عملکرد عصبی در 6 تا 24 ماه پرداخت. هیچ تفاوت چشم‌گیری در بهبود عملکرد عصب بعد از 12 ماه بین دو گروه پردنیزولون و دارونما وجود نداشت. در مورد حوادث جانبی هم گزارش شد که تفاوت زیادی در گروه کورتیکواستروئید نسبت به گروه دارونما دیده نشده است. سه کارآزمایی دیگر معیار پیامد اولیه را گزارش نکردند. یک کارآزمایی (334 شرکت‌کننده) سه رژیم کورتیکواستروئیدی را برای واکنش‌های شدید تیپ 1 مقایسه کرد. طی مدت پیگیری، هیچ عارضه جانبی جدی ناشی از استروئید در هیچ شرکت‌کننده‌ای گزارش نشد. کارآزمایی دیگر (21 شرکت‌کننده) پردنیزولون با دوز بالا و دوز پائین را با هم برای نوروپاتی عصب اولنار مقایسه کرد. در گروه پردنیزولون با دوز بالا، دو شرکت‌کننده دچار عارضه جانبی شدند. آخرین کارآزمایی (42 شرکت‌کننده)، متیل‌پردنیزولون (methylprednisolone) داخل وریدی و پردنیزولون خوراکی را با نرمال‌سالین داخل وریدی و پردنیزولون خوراکی مقایسه کرد. این کارآزمایی هیچ تفاوت چشم‌گیری بین گروه‌ها از نظر وقوع حوادث جانبی پیدا نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.