پیام‌های کلیدی
- «داروهای باروری» طیفی از هورمون‌ها و داروهایی هستند که برای کمک به باردار شدن زنان استفاده می‌شوند. این مرور نشان می‌دهد که در مقایسه دو داروی باروری پُر-کاربرد - گنادوتروپین‌ها (gonadotropins) و آنتی-استروژن‌ها (anti-oestrogens) - گنادوتروپین‌ها احتمالا تعداد موارد زنده‌زایی را افزایش می‌دهند.
- ما اطمینانی اندک تا عدم اطمینان به شواهد مربوط به مقایسه اثربخشی سایر داروهای باروری، هم از نظر نرخ زنده‌زایی و هم از نظر نرخ بارداری چند-قلویی (انتظار بیش از یک نوزاد)، داریم.
- برای بهبود شواهد، مطالعات آینده در رابطه با تلقیح داخل-رحمی (intrauterine insemination) (روشی که در آن اسپرم مستقیما در داخل رحم قرار داده می‌شود) باید داروهای باروری را با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) مقایسه کنند. هم‌چنین انجام مطالعات بیشتری پیرامون مقایسه آنتی-استروژن‌ها با مهار کننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitors) (یکی دیگر از داروهای پُر-کاربرد باروری) مورد نیاز است.
ناباروری چیست؟
ناباروری شرایطی است که یک زن پس از 1 سال (یا بیشتر) رابطه جنسی منظم و محافظت نشده، نتواند باردار شود. گاهی اوقات، پزشکان این وضعیت را بین زنان مسن و جوان تشخیص می‌دهند، زیرا باروری طبیعی با افزایش سن کاهش می‌یابد. برخی از پزشکان، زنان 35 ساله یا بالاتر را برای ناباروری پس از 6 ماه رابطه جنسی محافظت نشده درمان می‌کنند.
ناباروری چگونه درمان می‌شود؟
درمان ناباروری بستگی به علت ایجاد آن دارد. مرور ما بر تلقیح داخل-رحمی همراه با داروهای مختلف باروری متمرکز بود. داروهای باروری با ترشح هورمون‌هایی عمل می‌کنند که باعث تخمک‌گذاری – یعنی آزاد شدن تخمک از تخمدان – می‌شوند. تلقیح داخل-رحمی روشی است که در آن اسپرم با استفاده از یک لوله پلاستیکی نازک و انعطاف‌پذیر که از طریق واژن و دهانه رحم وارد می‌شود، مستقیما در رحم (womb) قرار می‌گیرد.
داروهای مختلفی برای باروری وجود دارند. مواردی که معمولا تجویز می‌شوند، عبارتند از:
- گنادوتروپین‌ها (هورمون‌های تزریقی که در اوایل چرخه قاعدگی شروع شده و باعث می‌شوند تا چندین تخمک تا حد بلوغ رشد کنند)؛
- آنتی-استروژن‌ها و مهار کننده‌های آروماتاز (داروهای خوراکی که برای تحریک تخمک‌گذاری تجویز می‌شوند)؛
- آگونیست‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotropin-releasing hormone; GnRH) و آنتاگونیست‌ها (داروهایی که برای تنظیم رشد و تخمک‌گذاری استفاده می‌شوند).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم کدام داروهای باروری، همراه با تلقیح داخل-رحمی، برای زنانی که یک تخمک را در طول قاعدگی آزاد می‌کنند (زنان تخمک‌گذار)، موثرتر هستند.
به تاثیرات داروهای باروری بر موارد زیر علاقه‌مند شدیم:
- زنده‌زایی؛
- بارداری‌های چند-قلویی؛
- «بارداری بالینی» (وجود شواهدی از کیسه حاملگی، ساختاری پر از مایع در اطراف جنین، با ضربان قلب مثبت)؛
- سقط جنین (از دست دادن بارداری در 12 هفته اول)؛
- سندرم تحریک بیش از حد تخمدان ((ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)، وضعیتی که در آن هورمون‌های اضافی می‌توانند تخمدان‌ها را بیش از حد تحریک کرده و منجر به بروز عوارض مختلفی شوند)؛ و
- بارداری خارج-رحمی، یعنی بارداری خارج از رحم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که داروهای مختلف باروری را برای زنان تخمک‌گذاری مقایسه کردند که لقاح داخل-رحمی دارند.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 82 مطالعه را با حضور 12,614 زن پیدا کردیم. طول مدت انجام مطالعات بین 18 و 44 سال بود. اندکی بیش از دو-سوم (57) از مطالعات شامل زنان یا زوج‌هایی با ناباروری غیر-قابل توجیه (نبود یک دلیل واضح برای ناباروری)، ناباروری مردانه، اندومتریوز (وضعیتی دردناک، زمانی که بافتی شبیه به پوشش داخلی رحم خارج از رحم رشد می‌کند)، یا بیش از یکی از این عوامل بودند.
این مطالعات در 17 کشور در سراسر جهان انجام شدند، که بیش از نیمی از آنها در هند، ایران، ایتالیا، اسپانیا و ایالات متحده آمریکا به سرانجام رسیدند.
بیش از 20 مقایسه مختلف میان داروهای مختلف باروری وجود داشت.
فقط حدود یک-پنجم (17) مطالعات اطلاعاتی را در مورد نرخ زنده‌زایی گزارش کردند.
نتایج اصلی
گنادوتروپین‌ها در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها (13 مطالعه): احتمالا شانس زنده‌زایی را افزایش می‌دهند. این یافته نشان می‌دهد که اگر احتمال زنده‌زایی به دنبال مصرف آنتی-استروژن‌ها معادل 22.8% فرض شود، شانس آن پس از تجویز گنادوتروپین‌ها بین 23.7% و 34.6% خواهد بود.
ما نمی‌دانیم که گنادوتروپین‌ها تفاوتی را در نرخ بارداری چند-قلویی ایجاد می‌کنند یا خیر.
مهار کننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitors) در برابر آنتی-استروژن‌ها (8 مطالعه)
ما نمی‌دانیم که مهار کننده‌های آروماتاز تفاوتی را در موارد زیر ایجاد می‌کنند یا خیر:
. نرخ زنده‌زایی؛ یا
. نرخ بارداری چند-قلویی.
گنادوتروپین‌ها همراه با آنتاگونیست‌های GnRH در برابر گنادوتروپین‌ها به‌تنهایی (14 مطالعه)
ما نمی‌دانیم که گنادوتروپین‌ها به علاوه آنتاگونیست‌های GnRH تفاوتی را در موارد زیر ایجاد می‌کنند یا خیر:
. نرخ زنده‌زایی؛ یا
. نرخ بارداری چند-قلویی.
مهار کننده‌های آروماتاز در برابر گنادوتروپین‌ها (6 مطالعه): ممکن است شانس زنده‌زایی را کاهش دهند. این نتیجه‌گیری نشان می‌دهد که اگر احتمال زنده‌زایی به دنبال مصرف گنادوتروپین‌ها معادل 31.9% فرض شود، شانس آن پس از استفاده از مهار کننده‌های آروماتاز بین 13.7% و 25% خواهد بود.
ما نمی‌دانیم که مهار کننده‌های آروماتاز تفاوتی را در نرخ بارداری چند-قلویی ایجاد می‌کنند یا خیر.
مهار کننده‌های آروماتاز همراه با گنادوتروپین‌ها در برابر آنتی-استروژن‌ها همراه با گنادوتروپین‌ها (8 مطالعه):
ما نمی‌دانیم که مهار کننده‌های آروماتاز به همراه گنادوتروپین‌ها تفاوتی را در موارد زیر ایجاد می‌کنند یا خیر:
. نرخ زنده‌زایی؛ یا
. نرخ بارداری چند-قلویی.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد. بیش از سه-چهارم مطالعات دارای نقاط ضعفی در روش‌های انجام خود بودند که می‌توانستند قابلیت اطمینان نتایج آنها را متاثر سازند و بسیاری از مطالعات حجم نمونه کوچکی داشتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا نوامبر 2020 به‌روز است.
بر اساس نتایج موجود، گنادوتروپین‌ها در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها احتمالا نرخ زنده‌زایی تجمعی را بهبود می‌بخشند (شواهد با قطعیت متوسط). گنادوتروپین‌ها در مقایسه با مهار کننده‌های آروماتاز هم‌چنین ممکن است نرخ زنده‌زایی تجمعی را بهبود بخشند (شواهد با قطعیت پائین). با توجه به داده‌های موجود، شواهد قانع کننده‌ای وجود ندارد که نشان دهد مهار کننده‌های آروماتاز در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها منجر به افزایش نرخ زنده‌زایی می‌شوند. هنگام مقایسه عوامل دارویی، هیچ یک منجر به نرخ بالاتر بارداری چند-قلویی نمی‌شود. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، به نظر نمی‌رسد که نقشی برای درمان‌های ترکیبی مختلف، یا افزودن آگونیست‌های GnRH یا آنتاگونیست‌های GnRH در برنامه‌های IUI وجود داشته باشد.
نشان داده شده که تلقیح داخل-رحمی (intrauterine insemination; IUI)، همراه با تحریک تخمدان (ovarian stimulation; OS)، یک درمان موثر برای زوج‌های نابارور است. چندین عامل دارویی برای تحریک تخمدان، همراه با ،IUI پیشنهاد شده، اما هنوز مشخص نیست که کدام عوامل برای تحریک موثرتر از بقیه موارد هستند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که ابتدا در سال 2007 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات عوامل دارویی تحریک تخمدان برای تلقیح داخل-رحمی در تخمک‌گذاری زنان نابارور.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را از زمان آغاز به کار تا نوامبر 2020 جست‌وجو کردیم. منابع را کنترل کرده، و برای شناسایی مطالعات بیشتر با نویسندگان مطالعه و متخصصان این حوزه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که عوامل دارویی مختلفی را برای تحریک تخمدان همراه با IUI برای تخمک‌گذاری در زنان نابارور در رابطه با زوج‌های مبتلا به ناباروری غیر-قابل توجیه، ناباروری خفیف با عامل مردانه و اندومتریوز حداقلی تا خفیف مقایسه کردند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم.
در این مرور به‌روز شده، در کل 82 مطالعه را شامل 12,614 زن وارد کرده‌ایم. با توجه به انبوهی از مقایسه‌ها میان عوامل مختلف دارویی برای تحریک تخمدان، هفت موردی را برجسته می‌کنیم که اغلب در اینجا گزارش شدند.
گنادوتروپین‌ها (gonadotropins) در برابر آنتی-استروژن‌ها (anti-oestrogens) (13 مطالعه)
برای پیامد زنده‌زایی، نتایج پنج مطالعه تجمیع شده و بهبود احتمالی در نرخ تجمعی زنده‌زایی به نفع گنادوتروپین‌ها در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها نشان داده شد (نسبت شانس (OR): 1.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 1.79؛ I2 = 30%؛ 5 مطالعه، 1924 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این یافته نشان می‌دهد که اگر احتمال زنده‌زایی به دنبال مصرف آنتی-استروژن‌ها معادل 22.8% فرض شود، شانس آن پس از تجویز گنادوتروپین بین 23.7% و 34.6% خواهد بود. تاثیر تجمعی هفت مطالعه نشان داد که ما مطمئن نیستیم گنادوتروپین‌ها در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها منجر به افزایش نرخ بارداری چند-قلویی می‌شوند یا خیر (OR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.60 تا 4.17؛ I2 = 58%؛ 7 مطالعه، 2139 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
مهار کننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitors) در برابر آنتی-استروژن‌ها (8 مطالعه)
یک مطالعه، نرخ زنده‌زایی را برای این مقایسه گزارش کرد. ما مطمئن نیستیم که مهار کننده‌های آروماتاز در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها نرخ زنده‌زایی را بهبود می‌بخشند یا خیر (OR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.11؛ 1 مطالعه، 599 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این نتیجه‌گیری حاکی از آن است که اگر احتمال زنده‌زایی به دنبال مصرف آنتی-استروژن معادل 23.4% فرض شود، شانس آن پس از استفاده از مهار کننده‌های آروماتاز بین 13.5% و 25.3% خواهد بود. نتایج تجمیع چهار مطالعه نشان داد که مطمئن نیستیم مهار کننده‌های آروماتاز در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها منجر به افزایش نرخ بارداری چند-قلویی می‌شوند یا خیر (OR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.61 تا 2.68؛ I2 = 0%؛ 4 مطالعه، 1000 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
گنادوتروپین‌ها همراه با آگونیست GnRH (هورمون آزاد کننده گنادوتروپین) در برابر گنادوتروپین‌ها به‌تنهایی (4 مطالعه)
هیچ داده‌ای در مورد زنده‌زایی در دسترس نبود. تاثیر تجمعی دو مطالعه نشان داد که مطمئن نیستیم تجویز گنادوتروپین‌ها همراه با آگونیست GnRH در مقایسه با مصرف گنادوتروپین‌ها به‌تنهایی منجر به افزایش نرخ بارداری چند-قلویی می‌شوند یا خیر (OR: 2.53؛ 95% CI؛ 0.82 تا 7.86؛ I2 = 0%؛ 2 مطالعه، 264 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
گنادوتروپین‌ها همراه با آنتاگونیست GnRH در برابر گنادوتروپین‌ها به‌تنهایی (14 مطالعه)
سه مطالعه نرخ زنده‌زایی را به ازای هر زوج گزارش کردند، و ما مطمئن نیستیم که گنادوتروپین‌ها به همراه آگونیست GnRH در مقایسه با گنادوتروپین‌ها منجر به بهبود نرخ زنده‌زایی می‌شوند یا خیر (OR: 1.5؛ 95% CI؛ 0.52 تا 4.39؛ I2 = 81%؛ 3 مطالعه، 419 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). این یافته نشان می‌دهد که اگر احتمال زنده‌زایی به دنبال مصرف گنادوتروپین به‌تنهایی معادل 25.7% فرض شود، شانس آن پس از تجویز ترکیب گنادوتروپین با آنتاگونیست GnRH بین 15.2% و 60.3% خواهد بود. هم‌چنین در مورد اینکه مصرف گنادوتروپین‌ها همراه با آنتاگونیست GnRH در مقایسه با استفاده از گنادوتروپین‌ها به‌تنهایی منجر به نرخ بارداری چند-قلویی بالاتری می‌شوند یا خیر، مطمئن نیستیم (OR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.28؛ I2 = 0%؛ 10 مطالعه، 2095 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
گنادوتروپین‌ها همراه با آنتی-استروژن‌ها در برابر گنادوتروپین‌ها به‌تنهایی (2 مطالعه)
هیچ یک از این مطالعات داده‌ای را برای نرخ زنده‌زایی گزارش نکردند. ما مطمئن نیستیم که مصرف گنادوتروپین‌ها همراه با آنتی-استروژن‌ها در مقایسه با استفاده از گنادوتروپین‌ها به‌تنهایی منجر به نرخ بارداری چند-قلویی بالاتری می‌شوند یا خیر (OR: 3.03؛ 95% CI؛ 0.12 تا 75.1؛ 1 مطالعه، 230 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
مهار کننده‌های آروماتاز در برابر گنادوتروپین‌ها (6 مطالعه)
دو مطالعه نشان داد که مهار کننده‌های آروماتاز ممکن است نرخ زنده‌زایی را در مقایسه با گنادوتروپین‌ها کاهش دهند (OR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.71؛ I2=0%؛ 2 مطالعه، 651 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). این یافته نشان می‌دهد که اگر احتمال زنده‌زایی به دنبال استفاده از فقط گنادوتروپین‌ها معادل 31.9% فرض شود، شانس آن پس از مصرف مهار کننده‌های آروماتاز بین 13.7% و 25% خواهد بود. ما مطمئن نیستیم که مهار کننده‌های آروماتاز در مقایسه با گنادوتروپین‌ها منجر به نرخ بارداری چند-قلویی بالاتری می‌شوند یا خیر (OR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.06 تا 8.17؛ I2 = 77%؛ 3 مطالعه، 731 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مهار کننده‌های آروماتاز همراه با گنادوتروپین‌ها در برابر آنتی-استروژن‌ها همراه با گنادوتروپین‌ها (8 مطالعه)
ما مطمئن نیستیم که مهار کننده‌های آروماتاز همراه با گنادوتروپین‌ها در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها همراه با گنادوتروپین‌ها نرخ زنده‌زایی را بهبود می‌بخشند یا خیر (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.38 تا 2.54؛ I2 = 69%؛ 3 مطالعه، 708 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این نشان می‌دهد که اگر احتمال زنده‌زایی به دنبال مصرف آنتی-استروژن‌ها به همراه گنادوتروپین‌ها معادل 13.8% فرض شود، شانس آن پس از استفاده از مهار کننده‌های آروماتاز به همراه گنادوتروپین‌ها بین 5.7% و 28.9% خواهد بود. از تاثیر مهار کننده‌های آروماتاز همراه با گنادوتروپین‌ها در مقایسه با آنتی-استروژن‌ها همراه با گنادوتروپین‌ها بر نرخ بارداری چند-قلویی مطمئن نیستیم (OR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.39 تا 4.37؛ I2 = 0%؛ 5 مطالعه، 901 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.