نقش مداخلات درمانی و اجتماعی در مدیریت اختلالات تبدیلی و تجزیه‌ای در بزرگسالان

هدف از این مرور، شناخت هر چه بهتر مداخله (درمان) مؤثر و مفید در مدیریت مبتلایان به اختلالات تبدیلی (conversion) و اختلالات تجزیه‌ای (dissociative) است. مداخلاتی که به آنها نگاهی انداختیم، غیر-دارویی هستند. در عوض، آنها مربوط به مداخلات درمانی یا مداخلات اجتماعی هستند.

پیشینه

اختلالات تبدیلی و تجزیه‌ای، شرایطی هستند که افراد دچار نشانه‌های عصبی غیر-معمول (مربوط به اعصاب و سیستم عصبی) یا تغییرات در آگاهی یا هویت خود می‌شوند. بیماری عصبی یا سایر شرایط پزشکی نمی‌توانند این علائم بالینی را توضیح دهند؛ غالبا یک عامل فشار‌زای روانی یا تروما (تأثیر‌گذار یا ظهور یافته در ذهن) وجود دارد. نشانه‌ها واقعی هستند و می‌توانند برای افرادی که آنها را تجربه می‌کنند، پریشانی یا مشکلاتی را در عملکرد زندگی روزمره ایجاد کنند.

این مرور با هدف کمک به این بیماران، همچنین پزشکان، سیاست‌گذاران و خدمات مراقبت سلامت که با این اختلالات کار می‌کنند، انجام می‌شود.

سوال مطالعه مروری

شواهد برای مداخلات روانی‌اجتماعی (مربوط به عوامل اجتماعی و افکار و رفتار فردی) برای اختلالات تبدیلی و تجزیه‌ای چیست؟

تاریخ جست‌وجو

بین 16جولای و 16 آگوست سال 2019 بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کردیم.

نتایج جست‌وجو

ما 3048 خلاصه مقاله را مطالعه کردیم، در نتیجه 17 مطالعه را پیدا کردیم که واجد معیار‌های ما از نظر شرایط، گروه‌های افراد، مداخلات و انواع مطالعاتی بودند که محور این مرور هستند.

این 17 مطالعه 894 شرکت‌کننده داشتند و هر مطالعه نسبتا کوچک بود.

مطالعات بیشتری در حال انجام هستند، و ما آنها را در به‌روز‌رسانی‌های این مرور وارد خواهیم کرد.

ویژگی‌های مطالعه

این مطالعات در نه کشور مختلف در سراسر جهان و با مشارکت بزرگسالان 18 تا 80 ساله انجام شدند، که با هر مدت زمانی، با تشخیص اختلال تبدیلی یا تجزیه‌ای روبه‌رو بودند. برخی مطالعات در شرایط روانپزشکی یا نورولوژیکی انجام شدند. برخی شامل افرادی بودند که قبلا در بیمارستان بستری بوده، برخی دربرگیرنده افرادی بودند که به کلینیک‌های سرپایی مراجعه کردند.

مداخلات همگی روانی‌اجتماعی بودند، به این معنی که بر مداخلات روانی یا اجتماعی مانند درمان، هیپنوتیزم یا آموزش ساده به افراد در مورد بیماری‌شان متمرکز بودند. تعداد جلسات درمان متفاوت بود.

مطالعات وارد شده همگی مداخله را با یک گروه کنترل مقایسه کردند تا ببینند مداخلات هیچ تفاوتی را ایجاد کردند یا خیر. گروه‌های کنترل، یک مداخله روانی‌اجتماعی متفاوت، دارو یا مراقبت‌هایی را دریافت کردند که افراد وقتی بخشی از مطالعه پژوهشی نبودند، به صورت طبیعی دریافت می‌کردند.

پیامد اولیه، کاهش در علائم جسمانی بود.

نتایج کلیدی

ما تأثیر انواع مختلف مداخلات روانی‌اجتماعی، اعم از هیپنوتیزم تا رفتار درمانی، را بررسی کردیم. هیچ یک از مطالعات به اندازه کافی استاندارد انجام نشده بودند که بتوانند در مورد شواهد نتایج قطعی بدهند.

در پایان درمان سه مداخله کاهش علائم جسمانی را نشان دادند.

هیپنوتیزم در مقایسه با افرادی که در لیست انتظار برای درمان قرار داشتند، باعث کاهش شدت اختلال شد؛ رفتار‌درمانی، علاوه بر مراقبت‌های روتین ارائه شده به بیماران بستری، بیشتر از مراقبت‌های روتین به‌تنهایی، منجر به کاهش تعداد تشنج‌های (fits) هفتگی و شدت نشانه‌ها شد؛ و روان‌درمانی قبل از انجام مصاحبه انگیزشی (نوعی گفت‌وگوی درمانی که سعی می‌کند فرد را از وضعیت بی‌تفاوتی یا عدم اطمینان به مثبت‌نگری برساند) در مقایسه با روان‌درمانی به‌تنهایی، باعث کاهش دفعات تشنج شد.

کیفیت شواهد

بیشتر مطالعات وارد شده دارای نقایص روش‌شناسی بوده و کیفیت شواهد استفاده شده برای ارزیابی اثر‌بخشی درمان‌های مختلف، پائین یا بسیار پائین بود. با توجه به وجود شواهدی با کیفیت پائین، نمی‌توانیم بگوییم که نتایج چقدر قابل اطمینان هستند.

نتیجه‌گیری

نتایج حاصل از متاآنالیز و گزارش‌دهی مطالعات تکی نشان می‌دهند که در مورد اثرات هرگونه مداخله روانی‌اجتماعی برای اختلالات تبدیلی و تجزیه‌ای در بزرگسالان، با فقدان شواهد مواجه هستیم. بنابراین، نمی‌توان از مطالعات وارد شده در مورد مزایا یا مضرات احتمالی نتیجه‌گیری کرد.

با این حال، مرور نشان می‌دهد که پژوهش در این زمینه امکان‌پذیر است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتایج حاصل از متاآنالیز و گزارش‌های موجود از مطالعات تکی نشان می‌دهند که در مورد اثرات هرگونه مداخله روانی‌اجتماعی برای مدیریت اختلالات تبدیلی و تجزیه‌ای در بزرگسالان، با فقدان شواهد مواجه هستیم. بنابراین امکان‌پذیر نیست که در مورد مزایا یا مضرات احتمالی، نتیجه‌گیری مشخصی داشته باشیم.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلالات تبدیلی (conversion) و تجزیه‌ای (dissociative)، شرایطی هستند که افراد دچار نشانه‌های عصبی غیر-معمول یا تغییر در آگاهی یا هویت خود می‌شوند. با این حال، علائم و نشانه‌های بالینی را نمی‌توان با یک بیماری عصبی یا سایر شرایط پزشکی توضیح داد. در عوض، اغلب یک استرس‌زای روانی یا تروما وجود دارد. نشانه‌ها واقعی هستند و می‌توانند برای افرادی که دچار آنها می‌شوند، پریشانی یا مشکلاتی را در عملکرد زندگی روزمره ایجاد کنند.

اهداف: 

ارزیابی تأثیرات مفید و مضر مداخلات روانی‌اجتماعی در مدیریت اختلالات تبدیلی و تجزیه‌ای در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

بین 16 جولای و 16 آگوست 2019 جست‌وجو را در بانک‌های اطلاعاتی انجام دادیم. ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و هشت بانک اطلاعاتی دیگر، به همراه بررسی منابع، جست‌وجو در استنادها و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که مداخلات روانی‌‌اجتماعی را برای اختلالات تبدیلی و تجزیه‌ای، با مراقبت استاندارد، لیست انتظار یا سایر مداخلات (دارویی، جسمانی یا روانی‌اجتماعی) مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از میان مطالعات شناسایی شده، مطالعات را انتخاب کرده، کیفیت را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام وظایف را انجام دادند. ما از متدولوژی استاندارد کاکرین استفاده کردیم. برای داده‌‏های پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MD) و تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، با 95% فاصله اطمینان (CI)، محاسبه شدند. برای پیامد‌های دو حالتی، خطر نسبی (RR) را با 95% CI گزارش کردیم. شواهد را مطابق با سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای خطر سوگیری (bias)، عدم دقت، غیر‌-مستقیم بودن، ناهمگونی و سوگیری انتشار، ارزیابی کرده و سطح آنها را کاهش دادیم.

نتایج اصلی: 

ما 17 مطالعه (16 مورد با طراحی گروه-موازی و یک مورد با طراحی متقاطع)، را با 894 شرکت‌کننده در سنین 18 تا 80 سال (نسبت زن به مرد 3 به 1) وارد کردیم.

براساس مداخلات و مقایسه کننده‌های مختلف، داده‌ها به 12 مقایسه تقسیم شدند. هنگامی که مداخلات و مقایسه‌ها مورد ارزیابی قرار گرفتند، مطالعات با مقایسه‌های مشابه تجمیع شدند. قطعیت شواهد به دلیل وجود خطر بالقوه سوگیری کاهش یافت، زیرا بسیاری از مطالعات پنهان‏‌سازی نامشخص یا ناکافی تخصیص داشتند. عدم دقت، تعداد اندک شرکت‌کنندگان و ناهمگونی، قطعیت شواهد را بیشتر کاهش دادند.

12 مقایسه برای پیامد اولیه کاهش علائم جسمانی وجود داشت.

درمان قصد پارادوکسیکال در افراد بستری در بیمارستان در مقایسه با دیازپام سرپایی: درمان قصد پارادوکسیکال (paradoxical intention therapy) در بیماران بستری در مقایسه با دیازپام سرپایی، نشانه‌های اختلال تبدیلی را در پایان دوره درمان کاهش نداد (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.91 تا 2.28؛ 1 مطالعه، 30 شرکت کننده؛ 0.12 = P، شواهد با کیفیت بسیار پائین).

برنامه درمان بستری به همراه هیپنوتیزم در مقایسه با برنامه درمان بستری: برنامه درمان بستری به همراه هیپنوتیزم باعث کاهش شدت اختلال در مقایسه با برنامه درمان بستری در پایان درمان نشد (MD؛ 0.49- (مقادیر منفی بهتر)؛ 95% CI؛ 1.28- تا 0.30؛ 1 مطالعه، 45 شرکت‌کننده؛ 0.23 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیپنوتیزم سرپایی در مقایسه با لیست انتظار: هیپنوتیزم سرپایی ممکن است شدت اختلال را در مقایسه با لیست انتظار در پایان درمان کاهش دهد (MD؛ 2.10 (مقادیر بالاتر بهتر)؛ 95% CI؛ 1.34 تا 2.86؛ 1 مطالعه، 49 شرکت‌کننده؛ P < 0.00001؛ شواهد با کیفیت پائین).

رفتار‌درمانی به ‌علاوه مراقبت‌های بالینی معمول در مقایسه با مراقبت‌های بالینی معمول: رفتار‌درمانی به علاوه مراقبت بالینی روتین ممکن است در پایان درمان تعداد تشنج‌های هفتگی را در مقایسه با مراقبت‌های‌ معمول بالینی به‌تنهایی کاهش دهد (MD؛ 21.40- (مقادیر منفی بهتر)؛ 95% CI؛ 27.88- تا 14.92-؛ 1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده؛ P < 0.00001؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

درمان شناختی رفتاری (CBT) در مقایسه با مراقبت‌های دارویی استاندارد: CBT در پایان درمان تعداد تشنج‌های ماهانه را در مقایسه با مراقبت‌های دارویی استاندارد کاهش نداد (RR: 1.56؛ 95% CI؛ 0.39 تا 6.19؛ 1 مطالعه، 16 شرکت‌کننده؛ 0.53 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). CBT در پایان درمان، علائم جسمانی را در مقایسه با مراقبت‌های دارویی استاندارد کاهش نداد (MD؛ 4.75 (مقادیر منفی بهتر)؛ 95% CI؛ 18.73- تا 9.23، 1 مطالعه، 61 شرکت‌کننده؛ 0.51 = P؛ شواهد با کیفیت پائین). CBT در پایان درمان رهایی از تشنج را در مقایسه با مراقبت‌های دارویی استاندارد کمتر نکرد (RR؛ 2.33؛ 95% CI؛ 0.30 تا 17.88؛ 1 مطالعه، 16 شرکت‌کننده؛ 0.41 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

برنامه‌های پیگیری روانی-آموزشی در مقایسه با درمان معمول (treatment as usual; TAU): هیچ مطالعه‌ای کاهش علائم جسمانی را در پایان درمان اندازه‌گیری نکرد.

برنامه تخصصی فیزیوتراپی مبتنی بر CBT در بیماران بستری در مقایسه با لیست انتظار: هیچ مطالعه‌ای کاهش علائم جسمانی را در پایان درمان نشان نداد.

برنامه تخصصی فیزیوتراپی مبتنی بر CBT در بیماران سرپایی در مقایسه با TAU: هیچ مطالعه‌ای کاهش علائم جسمانی را در پایان درمان نشان نداد.

مداخله مختصر روان‌درمانی (رویکرد درمان بین-فردی سایکودینامیک) در مقایسه با مراقبت استاندارد: مداخلات مختصر روان‌درمانی باعث کاهش نشانه‌های اختلال تبدیلی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد در پایان درمان نشد (RR؛ 0.12؛ 95% CI؛0.01 تا 2.00؛ 1 مطالعه، 19 شرکت‌کننده؛ 0.14 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

CBT به علاوه فعالیت بدنی کمکی (adjunctive physical activity; APA) در مقایسه با CBT به‌تنهایی: CBT به علاوه APA در پایان درمان مشکلات جسمانی کلی را در مقایسه با CBT به تنهایی کاهش نداد (MD؛ 5.60 (مقادیر منفی بهتر)؛ 95% CI؛ 15.48- تا 26.68، 1 مطالعه، 21 شرکت‌کننده؛ 0.60 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیپنوتیزم در مقایسه با دیازپام: هیپنوتیزم در مقایسه با دیازپام باعث کاهش نشانه‌ها در پایان درمان نشد (RR؛ 0.69؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.24؛ 1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده؛ 0.22 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مصاحبه انگیزشی (motivational interviewing; MI) سرپایی و روان‌درمانی مبتنی بر ذهن‌آگاهی در مقایسه با روان‌درمانی تنها: روان‌درمانی به دنبال MI ممکن است در پایان درمان، فراوانی تشنج را در مقایسه با روان‌درمانی به تنهایی کاهش دهد (MD؛ 41.40 (مقادیر منفی بهتر)؛ 95% CI؛ 4.92 تا 77.88؛ 1 مطالعه، 54 شرکت کننده؛ 0.03 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

تأثیر مداخله بر پیامدهای ثانویه در 16 مطالعه از 17 مطالعه گزارش شد. هیچ یک از مطالعات عوارض جانبی را گزارش نکردند. در مطالعاتی که به ارائه گزارش از سطح عملکرد و کیفیت زندگی در پایان درمان پرداختند، اثرات آن از اندک تا بدون تأثیر متغیر بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری