زمانی که کیسه آب در37 هفتگی یا پس از آن پاره می‌شود؛ بهتر است نوزاد به سرعت به دنیا بیاید یا صبر شود تا زایمان خودبه‌خودی شروع شود.

موضوع چیست؟

اگر کیسه آب یک زن باردار بدون شروع انقباضات (پارگی پیش از زایمان غشاها - (prelabour rupture of membranes; PROM)) در هفته 37 بارداری یا پیش از آن پاره شود، دو گزینه وجود دارد: اول اینکه برای القای زایمان اقدام کنیم به طوری که کودک در اسرع وقت متولد شود (زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده)، و دوم، صبر کنید تا زایمان به طور طبیعی شروع شود (مدیریت انتظاری).

چرا این موضوع مهم است؟

در نسخه‌های قبلی این مرور متوجه شدیم که زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده در مقایسه با انتظار کشیدن، ممکن است خطر عفونت مادر را بدون افزایش خطر زایمان سزارین کاهش دهد. نوزادان کمتری با زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده به واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان ارجاع شدند، هرچند تفاوتی در نرخ عفونت نوزادان دیده نشد. در حالی که برخی مزایا برای القای زایمان وجود دارد، مهم است که تصویری کامل‌تر از آنچه در زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده در مقایسه با انتظار کشیدن برای شروع زایمان به طور طبیعی اتفاق می‌افتد، داشته باشیم.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

این مرور شامل داده‌هایی از 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، شامل 8615 زن باردار در هفته 37 بارداری یا بیشتر بود. فقط سه کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری بودند و شواهد موجود در مرور کیفیت بسیار پائین تا متوسط داشتند. برای زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده، 10 کارآزمایی اکسی‌توسین (oxytocin) داخل وریدی را برای القای زایمان استفاده کرده بودند، 12 کارآزمایی پروستاگلاندین‌ها را بررسی، و یک کارآزمایی Caulophyllum و یکی هم طب سوزنی را بررسی کرده بود.

یافته‌ها نشان دادند که زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده برای پارگی کیسه آب خطر ابتلا به عفونت برای زنان باردار (از جمله عفونت غشاهای اطراف نوزاد و مایع آمنیوتیک (شناخته شده به عنوان کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis)) را در مقایسه با مدیریت انتظاری کاهش می‌دهد (هشت کارآزمایی، 6864 زن، دارای شواهد با کیفیت پائینارزیابی شدند)، زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده هم‌چنین خطر ابتلا به عفونت قطعی یا احتمالی نوزادان را هم کاهش می‌دهد (16 کارآزمایی، 7314 نوزاد، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، تفاوتی در نرخ زایمان‌های سزارین (23 کارآزمایی، 8576 زن، شواهد با کیفیت پائین)، بیماری‌های جدی یا مرگ‌ومیر زنان (سه کارآزمایی، 425 زن، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، عفونت قطعی نوزادان (شش کارآزمایی، 1303 نوزاد، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا مرگ‌ومیر نوزادان (هشت کارآزمایی، 6392 نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. نوزادان پس از زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده کمتر احتمال داشت در واحد مراقبت‌های ویژه بستری شوند (هشت کارآزمایی، 6179 نوزاد)، و هم مادران (دو کارآزمایی، 748 زن) و هم نوزادان آنها (چهار کارآزمایی، 5691 نوزاد) پس از زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده، زودتر بیمارستان را ترک می‌کردند. زنان با زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده در مقایسه با مدیریت انتظاری تجربه مثبت بیشتری داشتند (دو کارآزمایی، 5134 زن).

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده (در مقایسه با مدیریت انتظاری) پس از PROM در دوران ترم ممکن است به کاهش عفونت برای مادران، بدون افزایش نیاز به زایمان سزارین بی‌انجامد و عفونت نوزادان نیز ممکن است کاهش یابد. با این حال، شواهدی در مورد تاثیرات طولانی‌-مدت در کودکان مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده (با استفاده از روش‌های القا مانند اکسی‌توسین یا پروستاگلاندین‌ها) خطر ابتلا به موربیدیتی‌های عفونی مادر را در مقایسه با مدیریت انتظاری در PROM در هفته 37 بارداری یا بعد از آن کاهش می‌دهد، بدون آنکه خطر زایمان سزارین به وضوح افزایش یابد. شواهد عمدتا به دلیل اینکه اکثر مطالعات ارائه دهنده داده‌ها محدودیت‌های طراحی جدی داشتند، و اینکه بیشتر پیامدهای تخمینی غیر-دقیق بودند، کاهش یافت.

اگر چه 23 کارآزمایی وارد شده در این مرور شامل تعداد زیادی از زنان و کودکان بود، کیفیت کارآزمایی‌ها و شواهد در مجموع بالا نبود، و گزارش‌های محدودی برای تعدادی از پیامدهای مهم وجود داشت. بنابراین شواهد بیشتر در مورد بررسی مزایا یا مضرات زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده در مقایسه با مدیریت انتظاری، با توجه به پیامدهای مادر، جنین، نوزاد و پیامدهای طولانی‌-مدت دوران کودکی، و استفاده از خدمات سلامت، با ارزش خواهد بود. هر کارآزمایی در آینده باید طراحی مناسب و توان آزمون کافی برای بررسی تاثیرات پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی-مدت داشته باشد. استانداردسازی پیامدها و تعاریف آنها، از جمله برای ارزیابی عفونت مادران و نوزادان، سودمند خواهد بود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پارگی غشاها پیش از زایمان (prelabour rupture of membranes; PROM) در دوران ترم، با انتظار کشیدن یا زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده مدیریت می‌شود. مشخص نیست که انتظار برای رخ دادن خودبه‌خودی تولد بهتر از مداخله، به عنوان مثال با القای زایمان است یا خیر.

اهداف: 

هدف این مرور، ارزیابی تاثیرات تولد زودتر از موعد برنامه‌ریزی شده (مداخله فوری یا مداخله درون 24 ساعت) در مقایسه با مدیریت انتظاری (بدون مداخله برنامه‌ریزی شده درون 24 ساعت)، در زنان با وقوع PROM در دوران ترم روی پیامدهای مادر، جنین و نوزاد است.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)؛ (9 سپتامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد زایمان زودتر از موعد برنامه‌ریزی شده در مقایسه با مدیریت انتظاری (در بیمارستان یا در خانه) در زنان با وقوع PROM در سن بارداری 37 هفته یا بیشتر را در مرور گنجاندیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور ارزیابی کردند، استخراج داده‌ها را انجام و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را بررسی کردند. دقت داده‌ها بررسی شد.

نتایج اصلی: 

بیست‌وسه کارآزمایی با 8615 زن و نوزادان آنها در این نسخه به‌روز از این مرور گنجانده شدند. ده کارآزمایی اکسی‌توسین (oxytocin) داخل وریدی را مورد ارزیابی قرار داده بودند، 12 کارآزمایی پروستاگلاندین (prostaglandins) (شش کارآزمایی در قالب پروستاگلاندین E2 واژینال و شش کارآزمایی هم میزوپروستول خوراکی، زیر-زبانی یا واژینال)؛ و یک کارآزمایی هم Caulophyllum و هم طب سوزنی را ارزیابی کرده بودند. به طور کلی، سه کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند، در حالی که 20 مورد دیگر در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری بودند.

پیامدهای اولیه: در زنانی که تولد زودتر از هنگام برنامه‌ریزی شده داشتند، خطرموربیدیتی عفونی مادران (کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) و/یا اندومتریت (endometritis)) نسبت به زنان با مدیریت انتظاری که پارگی پیش از زایمان غشاها در دوران ترم داشتند، کاهش یافت (میانگین خطر نسبی (RR): 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 0.72؛ هشت کارآزمایی؛ 6864 زن؛ Tau² = 0.19؛ I² = 72%؛شواهد با کیفیت پائین)، و نوزادان آنها با احتمال کمتر مبتلا به سپسیس نئوناتال قطعی یا احتمالی با شروع زودهنگام بودند (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.92؛ 16 کارآزمایی؛ 7314 زن؛شواهد با کیفیت پائین). تفاوت مشخصی بین زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده و گروه مدیریت انتظاری از نظر خطرزایمان سزارین (میانگین RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.04؛ 23 کارآزمایی؛ 8576 زن؛ Tau² = 0.10؛ I² = 55%؛ شواهد با کیفیت پائینموربیدیتی جدی یا مورتالیتی مادران (هیچ رویدادی رخ نداد؛ سه کارآزمایی؛ 425 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائینسپسیس نوزادی قطعی با شروع زودهنگام (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.33؛ شش کارآزمایی؛ 1303 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.66؛ هشت کارآزمایی؛ 6392 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.

پیامدهای ثانویه: زنانی که زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده داشتند با کاهش خطر کوریوآمنیونیت (میانگین RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.82؛ هشت کارآزمایی؛ 6874 زن؛ Tau² = 0.19؛ I² = 73%)، و سپتی‌سمی پس از زایمان (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.96؛ سه کارآزمایی؛ 263 زن) روبه‌رو بودند، و نوزادان آنها کمتر احتمال داشت آنتی‌بیوتیک دریافت کنند (میانگین RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.84؛ 10 کارآزمایی؛ 6427 نوزاد؛ Tau² = 0.06؛ I² = 32%). زنان در گروه زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده، بیشتر احتمال داشت که القای زایمان (میانگین RR: 3.41؛ 95% CI؛ 2.87 تا 4.06؛ 12 کارآزمایی؛ 6945 زن؛ Tau² = 0.05؛ I² = 71%)، زمان کوتاه‌تر از پارگی غشاها تا زایمان (تفاوت میانگین (MD): 10.10- ساعت؛ 95% CI؛ 12.15- تا 8.06-؛ نه کارآزمایی؛ 1484 زن؛ Tau² = 5.81؛ I² = 60%) و وزن پائین‌تر نوزادان (MD: -79.25 گرم؛ 95% CI؛ 124.96- تا 33.55-؛ پنج کارآزمایی؛ 1043 نوزاد) داشته باشند. زنانی که زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده داشتند مدت زمان کمتری در بیمارستان بستری شدند (MD: -0.79 روز؛ 95% CI؛ 1.20- تا 0.38-؛ دو کارآزمایی؛ 748 زن؛ Tau² = 0.05؛ I² = 59%) و نوزادان آنها احتمال کمتری داشت که در بخش ویژه نوزادان یا بخش مراقبت‌های ویژه بستری شوند (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.85؛ هشت کارآزمایی؛ 6179 کودک)، و مدت زمان کوتاه‌تری در بیمارستان (11.00- ساعت؛ 95% CI؛ 21.96- تا 0.04-؛ یک کارآزمایی؛ 182 نوزاد) یا بخش مراقبت‌های ویژه یا خاص (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.85؛ چهار کارآزمایی؛ 5691 نوزاد) ماندند. زنان در گروه زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده تجارب مثبت بیشتری در مقایسه با زنان گروه مدیریت انتظاری داشتند.

تفاوت مشخصی بین گروه‌ها در مورد اندومتریت، تب پس از زایمان، استفاده از آنتی‌بیوتیک پس از زایمان، زایمان سزارین به دلیل دیسترس جنینی، زایمان واژینال القایی، پارگی رحم، بی‌حسی اپیدورال، خونریزی پس از زایمان، عوارض جانبی، پرولاپس بند ناف، مرده‌زایی، مورتالیتی نوزادان، پنومونی، آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه، استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی، یا ناهنجاری در اولتراسوند مغزی (هیچ رویدادی) وجود نداشت.

هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارشی از تغذیه با شیر مادر، افسردگی پس از زایمان، سن بارداری در زمان تولد، مننژیت، سندرم زجر تنفسی، انتروکولیت نکروزان، آنسفالوپاتی نوزادان، یا ناتوانی در پیگیری دوران کودکی، نداشتند.

در تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، هیچ الگوی مشخصی برای تاثیرات افتراقی در مورد روش القا، تعداد فرزند، استفاده از آنتی‌بیوتیک برای پروفیلاکسی مادر، یا معاینه واژینال دیجیتالی وجود نداشت. نتایج تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت بر اساس کیفیت کارآزمایی‌ها با تجزیه‌و‌تحلیل اصلی هم‌سو و سازگار بود، به جز در مورد سپسیس قطعی یا احتمالی در نوزاد با شروع زودهنگام که در آن هیچ تفاوت آشکاری مشاهده نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری