پیشینه
لنگش متناوب یک درد انقباضی پا است که در طول پیاده‌روی رخ داده و با یک دوره کوتاه استراحت رفع می‌شود. این وضعیت در اثر جریان ناکافی خون به عضلات پا به علت وجود آترواسکلروز (تنگ‌شدن شریان‌ها) ایجاد می‌شود. ورزش-درمانی بهبود قابل توجهی را در نشانه‌های بیماری برای بیماران مبتلا به لنگش متناوب به ارمغان می‌آورد. به بیماران توصیه می‌شود که حداقل سه بار در هفته خودشان پیاده‌روی داشته باشند. با این حال، آن‌ها همچنین می‌توانند در یک برنامه ورزشی رسمی تحت نظارت شرکت کنند که شامل راه رفتن روی یک تردمیل یا اجرای یک برنامه ورزشی ساختارمند در منزل با یک عنصر مشاهده‌‌ای (مثلا دفتر ثبت تمرینات ورزشی (exercise logbooks)، گام‌شمار (pedometer)) است.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
ما 21 کارآزمایی را با مجموع 1400 شرکت‌کننده مبتلا به لنگش متناوب (65% مرد، متوسط سن 66 سال) وارد کردیم که به گروه‌های ورزش-درمانی تحت نظارت، ورزش-درمانی در منزل، یا توصیه به انجام پیاده‌روی اختصاص داده شدند (آخرین جست‌وجو در دسامبر 2016 انجام شد). سطح کیفیت کلی روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده متوسط تا خوب بود. با این حال، برخی از کارآزمایی‌ها فقط شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان می‌شدند. کارآزمایی‌ها از شش هفته تا دو سال طول کشیدند.
این مرور نشان می‌دهد که بیماران شرکت‌کننده در برنامه ورزشی تحت نظارت، با بهبودی بیشتری در توانایی پیاده‌روی نسبت به افراد دنبال کننده برنامه ورزشی در منزل یا فقط توصیه پیاده‌روی، مواجه می‌شوند. پس از سه ماه، حداکثر مسافت پیاده‌روی برای شرکت‌کنندگان در برنامه ورزشی تحت نظارت 120 یا 210 متر بیشتر از حداکثر مسافت پیاده‌روی برای کسانی بود که برنامه ورزشی در منزل یا توصیه به پیاده‌روی داشتند. برای داشتن تصور بهتر از این میزان افزایش، طول زمین فوتبال آمریکایی تقریبا 90 متر (یا 100 یارد) است. پیش از شرکت در برنامه ورزشی، حداکثر مسافت پیاده‌روی شرکت‌کنندگان 290 متر با مسافت پیاده‌روی بدون درد 140 متر بود، بنابراین این میزان بهبودی احتمالا تاثیر مثبتی بر زندگی آن‌ها خواهد داشت. نتایج برنامه ورزشی در منزل مشابه موارد توصیه شده برای توصیه به پیاده‌روی بود.
در مقایسه با انجام ورزش-درمانی در منزل، ورزش-درمانی تحت نظارت سودمندی بیشتری برای مسافت طی شده در پیاده‌روی بدون درد داشت، اما هیچ تاثیری بر معیارهای کیفیت زندگی یا اختلالات عملکردی گزارش شده توسط آن‌ها نداشت. در مقایسه با توصیه به انجام پیاده‌روی، ورزش-درمانی تحت نظارت سودمندی بیشتری برای پیاده‌روی بدون درد و اختلالات عملکردی خود-اظهاری، همچنین برای برخی از معیارهای کیفیت زندگی (مثل عملکرد فیزیکی، درد، و خلاصه مولفه فیزیکی پس از 12 ماه) داشت، و ورزش-درمانی در منزل تاثیری را بر این پیامد بر جای نگذاشت.
داده‌ها تاثیرات آشکاری را بر نرخ مورتالیتی نشان نمی‌دهند. سیزده نفر از 1400 فرد شرکت‌کننده درگذشتند، اما هیچ موردی از آن‌ها مرتبط با ورزش-درمانی نبود. به‌طور کلی، میزان پایبندی به ورزش-درمانی تحت نظارت تقریبا 80% بود، که مشابه به نتایج ورزش-درمانی در منزل گزارش شد. فقط اطلاعات محدودی در مورد پایبندی به درمان برای گروه‌های توصیه به پیاده‌روی در دسترس قرار داشت.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط و بالا نشان می‌دهد که ورزش-درمانی تحت نظارت، مسافت راه رفتن (حداکثر و بدون درد) را به میزان بیشتری از ورزش-درمانی در منزل و توصیه به پیاده‌روی بهبود می‌بخشد. کارآزمایی‌ها تفاوت‌های واضحی را در معیارهای پارامترهای کیفیت زندگی یا اختلالات عملکردی خود-اظهاری میان ورزش-درمانی تحت نظارت و ورزش-درمانی در منزل نشان نمی‌دهند. با این حال، شواهد به ترتیب کیفیت پائین و بسیار پائین داشتند. محققان برخی از پیشرفت‌ها را در کیفیت زندگی تشخیص دادند که به نفع ورزش-درمانی تحت نظارت در مقابل توصیه به انجام پیاده‌روی بود، اما تجزیه‌و‌تحلیل‌ها توسط تعداد اندک مطالعات و شرکت‌کنندگان محدود شد. انجام تحقیقات بیشتری روی کیفیت زندگی مرتبط با بیماری و سایر پیامدهای عملکردی، مثل رفتار پیاده‌روی و فعالیت بدنی، همچنین پیگیری طولانی‌مدت، مورد نیاز است.
پایبندی به انجام برنامه ورزشی مهم است زیرا باعث کاهش درد پا و بهبود کیفیت زندگی، همچنین بهبود قابل ملاحظه در وضعیت کلی جسمانی بیمار، می‌شود.
شواهدی با کیفیت متوسط و بالا نشان می‌دهد که SET مزایای مهمی را برای میزان مسافت پیاده‌روی اندازه‌گیری شده روی تردمیل (MWD و PFWD) در مقایسه با HBET و WA، به ترتیب، فراهم می‌کند. اگرچه ارتباط بالینی آن تا به حال به‌طور قطعی ثابت نشده، این مزایا به معنای افزایش MWD به میزان 120 و 210 متر پس از سه ماه در گروه‌های SET است. این میزان افزایش در مسافت پیاده‌روی احتمالا تاثیر مثبتی بر زندگی بیماران مبتلا به IC دارد. داده‌ها هیچ شواهد روشنی را از تفاوت بین HBET و WA ارائه نمی‌دهند. کارآزمایی‌ها تفاوت‌های واضح را در پارامترهای کیفیت زندگی یا اختلالات عملکردی خود-گزارش شده بین SET و HBET نشان نمی‌دهند. با این حال، شواهد به ترتیب کیفیت پائین و بسیار پائین داشتند. محققان برخی پیشرفت‌ها را در کیفیت زندگی به نفع SET در مقابل WA تشخیص دادند، اما تعداد اندک مطالعات و شرکت‌کنندگان تجزیه‌و‌تحلیل‌ها را محدود می‌کرد. مطالعات آینده باید بر کیفیت زندگی خاص بیماری و سایر پیامدهای عملکردی، مثل رفتار پیاده‌روی و فعالیت بدنی، همچنین پیگیری طولانی-مدت‌تر بیماران تمرکز کنند.
اگر چه انجام ورزش-درمانی تحت نظارت (supervised exercise therapy; SET) فوائد قابل توجه علامتی را برای بیماران مبتلا به لنگش متناوب (intermittent claudication; IC) فراهم می‌کند، از این شیوه کمتر استفاده می‌شود. اجرای گسترده SET به دلیل کمبود امکانات و بودجه محدود شده است. انجام ورزش-درمانی ساختارمند در منزل (home-based exercise therapy; HBET) با یک مولفه مشاهده‌‌ای (به عنوان مثال، دفتر ثبت تمرینات ورزشی (exercise logbooks)، گام‌شمار (pedometer)) و فقط ارائه مشاوره برای انجام پیاده‌روی (walking advice; WA) جایگزین‌های SET هستند. این دومین به‌روزرسانی مروری است که ابتدا در سال 2006 منتشر شد.
هدف اولیه، ارائه یک بررسی اجمالی دقیق از مطالعات انجام شده در مورد اثرات برنامه‌های SET، برنامه‌های HBET، و WA بر حداکثر مسافت یا زمان پیاده‌روی روی تردمیل (maximal treadmill walking distance; MWD/time; T) برای بیماران مبتلا به IC بود. اهداف ثانویه عبارت بودند از بررسی اثرات SET؛ HBET؛ و WA بر مسافت یا زمان پیاده‌روی بدون درد روی تردمیل (pain-free treadmill walking distance; PFWD/time; T)، کیفیت زندگی و اختلال عملکردی گزارش شده توسط خود فرد بیمار.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین (16 دسامبر 2016) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (2016، شماره 11) پرداخت. فهرست منابع مطالعات مرتبط را که از طریق جست‌وجو برای سایر کارآزمایی‌های بالقوه شناسایی شدند، بررسی کردیم. هیچ محدودیتی بر زبان یا وضعیت انتشار مطالعه نداشتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده گروه-موازی را وارد کردیم که برنامه‌های SET را با برنامه‌های HBET و WA در شرکت‌کنندگان مبتلا به IC مقایسه کردند. مطالعاتی را حذف کردیم که در آن‌ها گروه‌های کنترل، به انجام ورزش یا پیاده‌روی (حفظ فعالیت طبیعی بدنی) توصیه نشدند. همچنین مطالعاتی را کنار گذاشتیم که ورزش را با آنژیوپلاستی ترانس‌لومینال پرکوتانئوس، جراحی بای‌پس، یا دارو-درمانی مقایسه کردند.
سه نویسنده مرور (DH؛ HF؛ و LG) به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج، و کارآزمایی‌ها را از نظر وجود خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. دو نویسنده دیگر مرور (MvdH و JT) مناسب بودن و کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها را تائید کردند. برای تمام پیامدهای پیوسته، به استخراج تعداد شرکت‌کنندگان، میانگین پیامد، و انحراف معیار (standard deviation; SD) برای هر گروه درمانی در خلال دوره پیگیری، در صورت در دسترس بودن، پرداختیم. پیامدهای Medical Outcomes Study Short Form 36 را برای ارزیابی کیفیت زندگی، و پیامدهای Walking Impairment Questionnaire را برای بررسی اختلالات عملکرد گزارش شده توسط بیمار استخراج کردیم. از آنجا که پژوهشگران از مقیاس‌های مختلفی برای ارائه نتایج مسافت و زمان پیاده‌روی استفاده کردند، داده‌های گزارش شده را در مورد اندازه تاثیرگذاری استاندارد کردیم تا بتوانیم محاسبه تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را انجام دهیم. خلاصه تخمین‌ها را برای همه معیارهای پیامد با استفاده از مدل اثرات-تصادفی به دست آوردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
برای این به‌روزرسانی، هفت مطالعه دیگر را وارد کردیم، که مرور در مجموع شامل 21 مطالعه شد، که 1400 شرکت‌کننده را در بر می‌گرفت: 635 نفر SET؛ 320 نفر HBET؛ و 445 نفر WA دریافت کردند. به‌طور کلی، برنامه‌های SET و HBET شامل سه جلسه تمرینی در هفته بود. طول دوره پیگیری از شش هفته تا دو سال متغیر بود. اکثر کارآزمایی‌ها از تست پیاده‌روی تردمیل برای بررسی تاثیرات ورزش-درمانی بر ظرفیت راه رفتن استفاده کردند. با این وجود، در دو کارآزمایی فقط کیفیت زندگی، اختلالات عملکردی، و/یا رفتار پیاده‌روی (یعنی شمارش گام‌های روزانه توسط گام‌شمار) ارزیابی شدند. سطح کیفیت کلی روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده متوسط تا خوب بود. با این حال، برخی از کارآزمایی‌ها با توجه به تعداد شرکت‌کنندگان خود، در محدوده 20 تا 304 نفر، کوچک بودند.
گروه‌های SET بهبودی قابل توجهی را در MWD/T در مقایسه با گروه‌های HBET و WA نشان دادند، SMDهای کلی در سه ماه به‌ترتیب 0.37 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.12 تا 0.62؛ P = 0.004؛ شواهد با کیفیت متوسط) و 0.80 (95% CI؛ 0.53 تا 1.07؛ P < 0.00001؛ شواهد با کیفیت بالا) گزارش شدند. این به معنای تفاوت در افزایش MWD به میزان حداکثر 120 و 210 متر به نفع گروه SET است. داده‌ها نشانگر بهبود بیماری به ترتیب، به مدت شش و 12 ماه بودند. گروه HBET بهبودی را در MWD/T نسبت به گروه WA نشان نداد (SMD: 0.30؛ 95% CI؛ 0.45- تا 1.05؛ P = 0.43؛ شواهد با کیفیت متوسط).
SET در مقایسه با HBET برای PFWD/T مفیدتر بود، اما تاثیری بر پارامترهای کیفیت زندگی و همچنین اختلالات عملکردی گزارش شده توسط خود بیمار نداشت. SET در مقایسه با WA برای PFWD/T و اختلالات عملکردی گزارش شده توسط بیمار، همچنین برای برخی از پارامترهای کیفیت زندگی (مانند عملکرد فیزیکی، درد، و خلاصه مولفه جسمانی پس از 12 ماه) سودمندتر بود، و HBET تاثیری را نشان نداد.
داده‌ها تاثیرات آشکاری را بر نرخ مورتالیتی نشان نمی‌دهند. سیزده نفر از 1400 فرد شرکت‌کننده درگذشتند، اما هیچ موردی از آن‌ها مرتبط با ورزش-درمانی نبود. به‌طور کلی، پایبندی به SET تقریبا 80% گزارش شد، که مشابه با آن‌چه بود که توسط HBET گزارش شد. فقط اطلاعات محدود مربوط به پایبندی به درمان در گروه‌های WA گزارش شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.