مقایسه پایش الکترونیک ضربان قلب نوزاد در زنان پذیرش شده برای زایمان با استفاده از کاردیوتوکوگرافی (CTG) با پایش متناوب

موضوع چیست؟

زمانی که زنان سالم با خطر بارداری پائین در بخش زایمان پذیرش می‌شوند، کاردیوتوکوگرافی (cardiotocograph; CTG) یا سمع متناوب ضربان قلب جنین (listening to the fetal heart rate; FHR) برای یک دقیقه به دنبال یک انقباض (contraction) باعث بهبود پیامدهای مربوط به مادر و نوزادانشان می‌شود یا خیر؟

چرا این موضوع مهم است؟

پایش FHR یکی از شایع‌ترین روش‌ها برای بررسی به‌زیستی نوزاد است. دو مورد از شایع‌ترین روش‌های پایش FHR، گوش دادن به ضربان قلب با استفاده از استتوسکوپ جنینی (fetal stethoscope)، پینارد (Pinard) (یک دستگاه خاص ترومپت‌شکل)، دستگاه سونوگرافی داپلر دستی (hand-held Doppler ultrasound device) (تحت عنوان سمع متناوب (intermittent auscultation)) یا با یک ماشین مانیتورینگ الکترونیکی جنینی (electronic fetal monitoring (EFM) machine) تحت عنوان CTG است که نسخه چاپی ضربان قلب نوزاد و انقباض‌های مادر را تولید می‌کند.

CTG پذیرش یک تست با استفاده شایع است که برای یک مدت زمان کوتاه، معمولا 20 دقیقه، FHR و فعالیت رحم را زمانی که زنی با علائم زایمان در بخش زایمان پذیرش می‌شود، رکورد می‌کند. CTG پذیرش با هدف آزمون و شناسایی نوزادانی که در طول زایمان در معرض خطر ناشی از کمبود اکسیژن قرار می‌گرفتند، مطرح شد. این نوزادان می‌توانستند با استفاده از EFM پیوسته پایش شده، یا ممکن بود از یک مداخله به موقع از جمله به دنیا آوردن نوزاد از طریق زایمان سزارین مزیت ببرند.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

ما CTG پذیرش را با سمع متناوب FHR در زنانی که در بخش زایمان پذیرش شده بودند، مقایسه کردیم. تا 30 نوامبر 2016 برای دستیابی به شواهد مورد نیاز به جست‌وجو پرداختیم، اما هیچ مطالعه جدیدی برای این نسخه به‌روز شده از مرور (که قبلا در سال 2012 منتشر شده بود) نیافتیم. این مرور چهار مطالعه را دربر می‌گیرد و یک مطالعه دیگر هم وجود دارد که تاکنون به پایان نرسیده است. مطالعات وارد شده (که در انگلستان و ایرلند به اجرا درآمده بودند) بیش از 13,000 زن را با خطر بارداری پائین دربرمی‌گرفتند. سه کارآزمایی توسط بیمارستان‌های محل اجرای کارآزمایی و یک کارآزمایی توسط دولت اسکاندیناوی تامین مالی شده بودند.

زنان گماشته شده در گروه CTG پذیرش نسبت به زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب احتمالا بیشتر در معرض زایمان سزارین قرار داشتند (شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوتی در تعداد زایمان‌های واژینال با کمک ابزار (instrumental vaginal births) (شواهد با کیفیت پائین) یا تعداد نوزادانی که در طول زایمان یا در فاصله کوتاهی بعد از زایمان می‌مردند (شواهد با کیفیت متوسط) میان زنان گماشته شده در دو گروه وجود نداشت. CTG پذیرش با افزایش استفاده از EFM مستمر (با استفاده از یک الکترود متصل شده روی جمجمه نوزاد) (شواهد با کیفیت پائین) و نمونه‌گیری از خون جنین (یک نمونه خون کوچک که از جمجمه نوزاد گرفته می‌شود) در طول زایمان رابطه داشت. هیچ تفاوتی در سایر پیامدهای اندازه‌گیری شده از جمله پارگی مصنوعی غشاء (artificial rupture of the membranes)، تحریک/ تشدید زایمان (augmentation of labour)، استفاده از اپیدورال (epidural)، آسیب به مغز نوزاد به دلیل کمبود اکسیژن (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا ابتلای نوزاد به غش (fits) و تشنج (seizures) بلافاصله بعد از زایمان (شواهد با کیفیت پائین) بین گروه‌ها وجود نداشت. هیچ مطالعه‌ای مشکلات جدی مربوط به مغز یا رشد و تکامل سیستم عصب مرکزی بعد از سن یک سالگی نوزاد را، در صورت وقوع، گزارش نکرده بود.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

اگرچه بسیاری از بیمارستان‌هایی که CTGها را روی زنانی که با علائم زایمان در بیمارستان پذیرش می‌شوند به اجرا درمی‌آورند، ما هیچ شواهدی مبنی بر مزیت این کار برای زنان با خطر بارداری پائین به دست نیاوردیم. به این نتیجه رسیدیم که CTGهای پذیرش ممکن است تعداد زنانی را که تحت زایمان سزارین قرار می‌گیرند، تا حدود 20% افزایش دهد.

مطالعات وارد شده برای نشان دادن برتری هر یک از CTGهای پذیرش یا سمع متناوب در تضمین ایمنی نوزادان، تعداد کافی از زنان را در مطالعه وارد نکرده بودند. با وجود این، مطالعات برای نشان دادن اینکه کدام یک از این روش‌های برای تضمین ایمنی نوزادان بهتر است، باید به اندازه کافی بزرگ باشند. بر اساس این مرور، زنان باردار با خطر بارداری پائین که تحت CTG پذیرش قرار می‌گیرند می‌توانند با احتمال بیشتری در معرض زایمان سزارین قرار گیرند. مزایای حاصل از CTG برای این دسته از زنان با اطمینان همراه نیست.

تمامی مطالعات وارد شده در کشورهای توسعه یافته اروپای غربی به اجرا درآمده بودند. یافته‌های حاصل از مرور ممکن است برای افراد متعلق به کشورهای بسیار متفاوت یا کشورهایی که از روش‌های مانیتورینگ FHR متفاوتی استفاده می‌کنند، مفید نباشد. با وجود این، کشورهایی که از CTGهای پذیرش استفاده می‌کنند بهتر است چرایی استفاده از این روش را مورد سوال قرار دهند، زیرا مزایای شفافی به نفع استفاده از CTGهای پذیرش وجود ندارد و استفاده از این روش ممکن است به واسطه قرار دادن زنان در معرض زایمان سزارین به ایشان صدمه بزند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برخلاف استفاده مستمر از CTG پذیرش در برخی شرایط بالینی، ما هیچ شواهدی مبنی بر مزیت استفاده از این روش برای زنان با خطر پائین پذیرش شده برای زایمان به دست نیاوردیم.

علاوه بر این، احتمال این وجود دارد که CTG پذیرش نرخ زایمان سزارین را تا حدود 20% افزایش دهد. داده‌‌ها برای تشخیص تفاوت‌های مهم احتمالی در رابطه با مورتالیتی پری‌ناتال دارای قدرت کافی نبودند. با وجود این، احتمال اینکه کارآزمایی‌ یا متاآنالیزی (meta-analysis) از قدرت کافی برای تشخیص این اختلافات برخوردار باشد، وجود ندارد. یافته‌های به دست آمده از این مرور از توصیه‌ها مبنی بر عدم استفاده از CTG پذیرش در زنان پذیرش شده با خطر پائین برای زایمان حمایت می‌کند. زنان بهتر است نسبت به این مهم آگاه باشند که استفاده از CTG پذیرش احتمالا با افزایش بروز زایمان سزارین بدون وجود شواهدی مبنی بر مزیت این روش رابطه دارد.

کیفیت شواهد به دلیل عدم-دقت، ناهمگونی و عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل از سطح متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. تمامی چهار کارآزمایی وارد شده در کشورهای اروپای غربی به اجرا درآمده بودند. یک مطالعه اضافه در حال انجام است.

سودمندی یافته‌های حاصل از این مرور برای کشورهای در حال توسعه به فعالیت‌های پایش FHR بستگی خواهد داشت. با وجود این، نبود مزیت برای این روش و مضرات احتمالی نسبت داده شده به CTG پذیرش در پاسخ به سوالاتی در خصوص نقش CTG پذیرش، این موضوع را به موضوع معنی‌داری برای کشورها تبدیل خواهد کرد.

مطالعات آتی که به ارزیابی تاثیرات CTG پذیرش می‌پردازند بهتر است ورود زنان پذیرش شده را با علائم زایمان و پیش از تشخیص رسمی موعد زایمان به مرور لحاظ کنند. این مطالعه می‌تواند یک کوهورت از زنانی را که اخیرا CTGهای پذیرش داشته‌اند و در کارآزمایی‌های اخیر وارد نشده‌اند در بر گیرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کاردیوتوکوگرافی پذیرش (cardiotocograph; CTG) یک تست غربالگری شایع شامل رکورد کوتاه‌مدت (معمولا 20 دقیقه) ضربان قلب جنین (fetal heart rate; FHR) و فعالیت رحم (uterine activity) است که در بدو پذیرش مادر در بخش زایمان (labour ward) به اجرا درمی‌آید. این یک نسخه به‌روز از مرور منتشر شده در سال 2012 است.

اهداف: 

مقایسه تاثیرات کاردیوتوکوگرافی پذیرش با سمع متناوب FHR روی پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد در زنان باردار بدون عوامل خطر در بدو پذیرش در بخش زایمان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما تا 30 نوامبر 2016 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) به جست‌وجو پرداختیم و برای مرور فهرست منابع مقالات بازیابی شده برنامه‌ریزی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای که به مقایسه CTG پذیرش با سمع متناوب FHR در زنان بارداری پرداخته بودند که در هفته کامل 37 تا 42 بارداری قرار داشته و دارای خطر پائینی از لحاظ هیپوکسی جنینی حین زایمان (intrapartum fetal hypoxia) و ابتلا به عوارض حین زایمان بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور و استخراج داده‌ها پرداختند. داده‌ها به لحاظ دقت مورد بررسی قرار گرفتند.

نتایج اصلی: 

هیچ کارآزمایی جدیدی را در این نسخه به‌روز شده وارد نکردیم. چهار کارآزمایی را شامل بیش از 13,000 زن که در کشور انگلستان و ایرلند به اجرا درآمده بودند، و زنان در شرف زایمان (in labour) را دربرمی‌گرفتند، وارد مرور کردیم. سه کارآزمایی توسط بیمارستان‌ها، جایی که کارآزمایی‌ها در آنجا به اجرا درآمده بودند، و یک کارآزمایی توسط دولت اسکاتلند تامین مالی شده بودند. بیانیه بی‌طرفی (declarations of interest) در دو کارآزمایی تدوین نشده بود؛ دو کارآزمایی باقی‌مانده به وجود این بیانیه اشاره نکرده بودند. در مجموع، مطالعات دارای خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی شدند. نتایج گزارش شده در مرور انجام شده در سال 2012 بودن تغییر باقی ماند.

اگرچه از یک معیار سخت‌گیرانه 0.05 > P دارای اهمیت آماری استفاده نشد، داده‌ها هم‌سو و سازگار بودند، به طوری که زنانی که به صورت تصادفی به گروه CTG پذیرش گماشته شدند نسبت به زنانی که در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین قرار گرفته بودند، به طور میانگین، دارای احتمال بالاتری برای افزایش بروز زایمان سزارین بودند (خطر نسبی (RR): 1.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.44 تا 1.00؛ 4 کارآزمایی، 11,338 زن؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ تفاوت شفافی به لحاظ میانگین اثر درمان میان کارآزمایی‌های وارد شده میان زنان گماشته شده در گروه CTG پذیرش و زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین در زایمان واژینال با کمک ابزار (in instrumental vaginal birth)؛ (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.27 تا 0.95؛ 4 کارآزمایی، 11,338 زن؛ I² = 38%؛ شواهد با کیفیت پائین) و نرخ مورتالیتی پری‌ناتال؛ (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 3.47 تا 0.30؛ 4 کارآزمایی، 11,339 نوزاد؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.

زنان گماشته شده در گروه CTG پذیرش نسبت به زنان گماشته شده در گروه سمع متناوب ضربان قلب جنین، به طور میانگین، دارای نرخ‌های بالاتری از پایش الکترونیک مستمر جنین (continuous electronic fetal monitoring)؛ (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.48 تا 1.14؛ 3 کارآزمایی، 10,753 زن؛ I² = 79%؛ شواهد با کیفیت پائین) و نمونه‌گیری خون جنین (RR:1.28؛ 95% CI؛ 1.45 تا 1.13؛ 3 کارآزمایی، 10,757 زن؛ I² = 0%) بودند. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در رابطه با سایر معیارهای پیامد ثانویه شامل بروز و شدت آنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (فقط بروز گزارش شده بود) (RR: 1.19؛ 95% CI؛ 3.90 تا 0.37؛ 2367 نوزاد؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و بروز تشنج در دوره نوزادی (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 1.61 تا 0.32؛ 8056 نوزاد؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. هیچ داده‌ای در رابطه با ناتوانی شدید تکامل سیستم عصبی (severe neurodevelopmental disability) ارزیابی شده در 12 ماهگی یا بیشتر به لحاظ سنی گزارش نشده بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری