نقش بیس‌فسفونات‌ها در مدیریت بیماری استخوانی پاژه در بزرگسالان

سوال مطالعه مروری

ما می‌خواستیم بدانیم که درمان با بیس‌فسفونات (bisphosphonate) برای تسکین درد استخوانی در افراد مبتلا به بیماری پاژه (Paget's disease) بهتر از درمان ساختگی (دارونما (placebo)) است یا بدتر و مشخص کنیم که درمان می‌توانست از بروز عوارض پیشگیری کند یا خیر. همچنین می‌خواستیم دریابیم که کدام یک از بیس‌فسفونات‌ها بهتر از دیگران بودند.

بیماری پاژه استخوان چیست و بیس‌فسفونات‌ها چه هستند؟

بیماری پاژه استخوان، یک مشکل مزمن است که معمولا روی یک یا چند استخوان تأثیر می‌گذارد. بیماری پاژه باعث بازسازی و ترمیم استخوان می‌شود تا اینکه غیر-طبیعی شود: استخوان‌ها ضعیف، بزرگ و بدشکل می‌شوند که منجر به ایجاد درد، شکستگی و آرتریت در مفاصل نزدیک به استخوان‌های آسیب‌دیده می‌شود.

بیس‌فسفونات‌ها داروهایی هستند که روند تغییر شکل استخوان را کاهش می‌دهند.

تاریخ جست‌وجو

مارچ 2017.

ویژگی‌های مطالعه

ما 20 مطالعه را در نظر گرفتیم که شامل 3168 نفر می‌شدند. از این تعداد، 10 مطالعه (801 نفر) بیس‌فسفونات‌ها را با دارونما مقایسه کردند. مطالعات شامل سالمندان بودند؛ مردان اندکی بیشتر در مطالعه شرکت کردند؛ و تقریبا همگی دارای نشانگرهای بالای سرم خون از تغییر و تبدیل وضعیت استخوانی بودند. شرکت‌کنندگان چهارده مطالعه از بیمارستان‌ها، کلینیک‌های سرپایی و مطب پزشکان عمومی انتخاب شدند. مطالعات در ایالات متحده آمریکا، کانادا، انگلستان، اروپا، استرالیا، نیوزیلند و آرژانتین انجام شدند.

اثرات بیس‌فسفونات‌ها در افراد مبتلا به بیماری پاژه استخوان چه هستند؟

بیس‌فسفونات‌ها احتمالا به کاهش درد استخوان کمک می‌کنند. ما مطمئن نیستیم که کدام یک از بیس‌فسفونات بهتر هستند. نتایج میان مطالعات مشابه بودند.

ما مطمئن نیستیم که بیس‌فسفونات‌ها می‌توانند از شکستگی استخوان پیشگیری کنند یا خیر.

در مطالعاتی که بیس‌فسفونات‌ها را با دارونما مقایسه کردند، تأثیرات درمان بر کیفیت زندگی، نیاز به جراحی ارتوپدی و پیشگیری از افت شنوایی گزارش نشدند.

اثرات جانبی بیس‌فسفونات‌ها در افراد مبتلا به بیماری پاژه استخوان چه هستند؟

اکثر مطالعات جزئیات مربوط به اثرات جانبی و عوارض ناشی از دارو را گزارش نکردند. بیس‌فسفونات‌ها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در اثرات جانبی ایجاد کنند به‌جز تب یا خستگی گذرا با درمان‌های داخل وریدی و عوارض جانبی گوارشی خفیف با داروهای خوراکی. بروز اثرات جانبی شدید که منجر به قطع درمان شود نادر بودند.

چه اتفاقی برای افراد مبتلا به بیماری پاژه استخوان درمان شده با بیس‌فسفونات‌ها رخ می‌دهد؟

درد

ما دریافتیم که اگر از هر 100 بزرگسال مبتلا به بیماری پاژه استخوان، 31 نفر بیس‌فسفونات‌ها را به مدت شش ماه مصرف کنند، در مقایسه با 9 نفری که بیس‌فسفونات مصرف نمی‌کنند، با تسکین درد مواجه می‌شوند.

عوارض جانبی

ما دریافتیم که اگر از هر 100 بزرگسال مبتلا به بیماری پاژه استخوان، 64 نفر بیس‌فسفونات را به مدت شش ماه مصرف کنند، در مقایسه با 48 نفری که بیس‌فسفونات مصرف نمی‌کنند، دچار عوارض جانبی می‌شوند.

تعداد افرادی که به دلیل عوارض جانبی، درمان را متوقف کردند، در گروه بیس‌فسفونات و دارونما مشابه بود (4 از 100).

کیفیت شواهد

داده‌های تسکین درد، شواهدی را با کیفیت متوسط ارائه دادند، اما اطلاعات مربوط به شکستگی‌ها به‌عنوان شواهدی با کیفیت بسیار پائین ارزیابی شدند. داده‌های مربوط به عوارض جانبی، شواهدی را با کیفیت پائین ارائه دادند؛ کیفیت داده‌های قطع درمان با کیفیت متوسط بودند. کیفیت شواهد عمدتا به دلیل داده‌های محدود و نگرانی در مورد طراحی مطالعه، کاهش یافتند.

منابع مالی مطالعات

یازده مطالعه توسط تولید کنندگان دارو تأمین مالی شدند. چهار مطالعه توسط سازمان‌های دولتی یا مؤسسات خیریه تأمین شدند. داده‌های مربوط به منابع مالی در پنج مطالعه ارائه نشد یا نامعلوم بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ما شواهدی را با کیفیت متوسط یافتیم که نشان داد بیس‌فسفونات‌ها در مقایسه با دارونما، درد را در افراد مبتلا به بیماری پاژه استخوان بهبود بخشیدند. ما در مورد نتایج مطالعات سر-به-‌سر (head-to-head) در مورد بیس‌فسفونات‌ها مطمئن نیستیم. ما شواهد کافی را در مورد مزیت درمان برای درد یا کیفیت زندگی با درمان شدید پیدا نکردیم. اطلاعات در مورد عوارض جانبی محدود بود، اما عوارض جانبی جدی نادر بوده و میزان خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی کم بود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

به نظر می‌رسند بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonates) برای افرادی که مبتلا به بیماری پاژه (Paget's disease) استخوان هستند، درمان انتخابی باشند. با این‌حال، اثرات بیس‌فسفونات‌ها بر پیامدهای بیمار-محور به‌طور گسترده‌ای مورد مطالعه قرار نگرفته است. داده‌های کافی برای تعیین اینکه کاهش و نگهداری نشانگرهای بیوشیمیایی تغییر و تبدیل وضعیت استخوان به محدوده طبیعی باعث بهبود کیفیت زندگی و کاهش خطر عوارض می‌شود یا خیر، وجود ندارد.

اهداف: 

ارزیابی منافع و آسیب‌های بیس‌فسفونات‌ها برای بزرگسالان مبتلا به بیماری پاژه استخوان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین(CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ ISI Web of Knowledge و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا مارچ 2017 جست‌وجو کردیم. ما اطلاعات منتشر شده را در آژانس نظارتی برای عوارض جانبی نادر جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با محوریت بیس‌فسفونات‌ها به‌عنوان درمان بیماری پاژه در بزرگسالان.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و مطالعات را برای خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. ما روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر سازمان همکاری کاکرین را به کار بردیم.

نتایج اصلی: 

ما 20 کارآزمایی را وارد کردیم (25 گزارش، 3168 شرکت‌کننده). از این تعداد، 10 کارآزمایی (801 شرکت‌کننده) بیس‌فسفونات‌ها (اتیدرونات (etidronate)، تیلودرونات (tiludronate)، ایباندرونات (ibandronate)، پامیدرونات (pamidronate)، الپادرونات (olpadronate)، آلندرونات (alendronate)، ریزدرونات (risedronate)، زولدرونات (zoledronate)) را نسبت به دارونما (placebo) مقایسه کردند، هفت کارآزمایی دو بیس‌فسفونات را مقایسه کردند (992 شرکت‌کننده)، یک کارآزمایی بیس‌فسفونات را با بیس‌فسفونات به همراه کلسیتونین (calcitonin) مقایسه کرد (44 شرکت‌کننده) و دو مطالعه، بزرگ‌ترین کارآزمایی (1331 شرکت‌کننده) و مطالعه گسترش مداخله‌ای آن (502 شرکت‌کننده)، درمان علامتی (symptomatic) و درمان شدید (intensive) را، جایی که هدف عادی‌سازی آلکالین فسفاتاز بود، مقایسه کردند.

اغلب مطالعات با خطر سوگیری پائین یا نامشخص ارزیابی شدند. شش مورد از 10 مطالعه‌ای که بیس‌فسفونات‌ها را با دارونما مقایسه کردند، عمدتا به دلیل داده‌های ناقص مربوط به پیامد و گزارش‌دهی انتخابی پیامد، با خطر سوگیری بالا ارزیابی شدند.

جمعیت شرکت‌کنندگان به‌طور معقولی از نظر سن (میانگین سنی 66 تا 74 سال) و جنسیت (51% تا 74% مرد) همگن بودند. اغلب مطالعات، شامل شرکت‌کنندگانی بودند که سطوح بالای آلکالن فسفاتاز را با یا بدون درد استخوان داشتند. میانگین دوره پیگیری، شش ماه بود.

بیس‌فسفونات‌ها در مقابل دارونما

بیس‌فسفونات نسبت افرادی را که درد استخوانی آن‌ها تسکین یافت، سه برابر کرد (31% در مقابل 9%) (RR: 3.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.31 تا 8.90؛ 2 مطالعه؛ 205 شرکت‌کننده؛ NNT = 5؛ 95% CI؛ 1 تا 31؛ شواهد با کیفیت متوسط). این نتیجه از نظر بالینی مهم است. در صورتی که تغییر درد به‌ صورت کاهشی (RR: 1.97؛ 95% CI؛ 1.29 تا 3.01؛ 7 مطالعه؛ 481 شرکت‌کننده) اندازه‌گیری شد، داده‌ها متناقض نبودند.

در مورد تفاوت‌ها در بروز شکستگی عدم قطعیت وجود داشت: 1.4% از شکستگی‌ها در گروه بیس‌فسفونات‌ها گزارش شد و در گروه دارونما هیچ موردی از شکستگی وجود نداشت (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.18 تا 4.31؛ 4 مطالعه؛ 356 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

هیچ‌ کدام از مطالعات در مورد جراحی ارتوپدی، کیفیت زندگی یا آستانه شنوایی گزارشی را ارائه ندادند.

نتایج مربوط به اثرات جانبی و توقف درمان نامعلوم بودند. خطر ابتلا به عوارض جانبی گوارشی خفیف در شرکت‌کنندگان گروه مداخله 64% و در گروه کنترل 48% بود (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.92؛ 6 مطالعه؛ 376 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). احتمال خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه، به علت اثرات جانبی در گروه مداخله (4.4%) نسبت به گروه کنترل (4.1%) اندکی بالاتر بود (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.52؛ 6 مطالعه؛ 517 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). زولدرونات (zoledronate) با افزایش خطر تب یا خستگی گذرا همراه بود (RR: 2.57؛ 95% CI؛ 1.21 تا 5.44؛ 1 مطالعه؛ 176 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

بیس‌فسفونات‌ها در برابر مقایسه‌ کننده فعال

شرکت‌کنندگان بیشتری تسکین درد را با زولدرونات نسبت به پامیدرونات (RR: 1.30؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.53؛ 1 مطالعه؛ 89 شرکت‌کننده؛ NNT = 5؛ 95% CI؛ 3 تا 11) یا ریزدرونات (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.74؛ 1 مطالعه؛ 347 شرکت‌کننده؛ NNT = 7؛ 95% CI؛ 4 تا 24؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) گزارش کردند. این نتیجه از نظر بالینی مهم است.

شواهد کافی برای تائید یا رد تفاوت‌های مربوط به اثرات جانبی بیس‌فسفونات‌ها (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.76؛ 2 مطالعه؛ 437 شرکت‌کننده؛ مشاهده با کیفیت پائین) و قطع درمان (2 مطالعه؛ 437 شرکت‌کننده) (RR: 2.04؛ 95% CI؛ 0.43 تا 9.59؛ 2 مطالعه؛ 437 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت.

درمان علامتی در برابر درمان شدید

شواهد محکمی در مورد تفاوت در پاسخ به درد استخوان، درد بدن یا کیفیت زندگی در شرکت‌کنندگانی که درمان شدید را در برابر درمان علامتی دریافت کردند، وجود نداشت.

نتایج غیر-قطعی در رابطه با شکستگی‌ها و پروسیجر‌های ارتوپدی برای درمان شدید در برابر علامتی مشاهده شد (درمان شدید برای شکستگی: RR: 1.84؛ 95% CI؛ 0.76 تا 4.44؛ خطر مطلق 8.1% در مقابل 5.2%؛ پروسیجر‌های ارتوپدی: RR: 1.58؛ 95% CI؛ 0.80 تا 3.11؛ خطر مطلق 5.6% در مقابل 3.0%؛ 1 مطالعه؛ 502 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهد کافی برای تائید یا رد یک تفاوت مهم در اثرات جانبی بین درمان شدید و علامتی وجود نداشت (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.41؛ شواهد با کیفیت پائین).

شواهد کافی برای تأیید یا رد یک تفاوت مهم در خطر عوارض جانبی نادر (ازجمله استئونکروز استخوان فک) در بانک‌های اطلاعاتی آژانس‌های نظارتی به دست نیامد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری