مکمل‌های ویتامین‌ و مواد معدنی برای زنان در دوره بارداری

موضوع چیست؟

تعداد زیادی از زنان در کشورهای با درآمد پائین و متوسط، رژیم غذایی ضعیفی داشته و از نظر مواد مغذی (nutrients) و ریز-مغذی‌هایی (micronutrients) که برای سلامت مطلوب (good health) بدن مورد نیاز هستند، کمبود دارند. ریز-مغذی‌ها عبارت‌ هستند از ویتامین‌ها و مواد معدنی که بدن در مقادیر بسیار کم به آن‌ها نیاز داشته اما برای کارکرد طبیعی بدن، رشد و تکامل مهم هستند. در دوره بارداری، این زنان اغلب بیش‌تر دچار کمبود می‌شوند، چرا که نیاز به تامین مواد مغذی برای جنین نیز به آن افزوده شده و این وضعیت می‌تواند روی سلامت آن‌ها، همراه با سلامت نوزادان آن‌ها تاثیر منفی داشته باشد.

چرا این موضوع مهم است؟

ترکیب چندین ریز-مغذی در یک مکمل به عنوان یک روش هزینه‌-اثربخش برای دستیابی به چندین مزایا برای زنان در دوره بارداری پیشنهاد شده است. گفته می‌شود که کمبود ریز‌مغذی‌ها دارای تاثیر متقابل هستند و ممکن است به واسطه مکمل‌یاری با چندین ماده مغذی نسبت به مکمل‌یاری با یک ماده مغذی (single-nutrient) اثر قابل توجه‌تری به دست آید. اگرچه تاثیرات متقابل (interactions) ممکن است منجر به جذب ضعیف برخی از مواد مغذی نیز شود. هم‌چنین، دوزهای بالای برخی مواد مغذی می‌تواند منجر به آسیب مادر یا نوزاد او شود.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (23 فوریه 2018) را جست‌وجو کردیم. این مرور سیستماتیک شامل 21 کارآزمایی با حضور 142,496 زن ‌شد، اما داده‌های مربوط به فقط 20 کارآزمایی شامل 141,849 زن در مرور مورد استفاده قرار گرفتند. کارآزمایی‌های وارد شده به مرور، زنان بارداری را که رژیم غذایی خود را با چندین ریز‌مغذی (شامل آهن و اسید فولیک) کامل کردند، با زنان بارداری مقایسه کردند که دارونما یا آهن (با یا بدون اسید فولیک) دریافت کردند. در مجموع، زنان بارداری که مکمل‌یاری با ریز-مغذی‌های‌ چندگانه دریافت کردند، نوزادان کم‌تری داشتند که بسیار کوچک متولد شوند (وزن کم‌تر از 2500 گرم موقع تولد)، نوزادان کم‌تری داشتند که اندازه کوچک‌تر از نرمال برای سن بارداری خود داشتند و نوزادان کم‌تری که پیش از هفته 37 بارداری متولد شدند. کیفیت شواهد برای پیامدهای اصلی وزن پائین موقع تولد و کوچک برای سن بارداری، به ترتیب، بالا و متوسط بودند.

این به چه معنا است؟

این یافته‌ها، که در موارد دیگری هم مشاهده شده، ممکن است مبنای قابل استنادی را برای هدایت به سوی جایگزینی آهن و اسید فولیک با مکمل‌های حاوی ریز-مغذی‌های‌ چندگانه برای زنان باردار در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط، فراهم ‌کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

یافته‌های ما حاکی از تاثیر مثبت مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در چندین پیامد تولد است. مکمل‌یاری MMN در دوران بارداری منجر به کاهش در تولد نوزادان LBW، و احتمالا منجر به کاهش نوزادان SGA خواهد شد. به علاوه، MMN احتمالا تولد زودرس را کاهش می‌دهد. هیچ فایده یا آسیب مهمی از مکمل‌یاری MMN برای پیامدهای مورتالیتی مشاهده نشد (مرده‌زایی، مرگ‌ومیر پری‌ناتال و نوزادی). این یافته‌ها ممکن است پایه‌ای برای هدایت جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با مکمل‌های MMN برای زنان باردار ساکن در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کمبود ریز-مغذی‌های چندگانه (multiple-micronutrient; MMN) اغلب به صورت تواما میان زنان کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط که در سنین باروری قرار دارند، مشاهده می‌شود. آن‌ها در دوران بارداری، با توجه به افزایش نیاز جنین در حال رشد تشدید شده و منجر به تاثیرات بالقوه منفی روی مادر و کودک می‌شوند. هنوز توافقی در مورد جایگزینی مکمل‌های آهن و اسید فولیک با MMNها حاصل نشده است. از زمان آخرین به‌روزرسانی این مرور کاکرین در سال 2017، شواهدی از چندین کارآزمایی در دسترس قرار گرفته‌ است. یافته‌های این مرور برای آگاهی از سیاست‌های مربوط به مکمل‌یاری با ریز-مغذی‌ها در دوران بارداری بسیار حیاتی است.

اهداف: 

ارزیابی فواید مکمل‌یاری خوراکی با ریز-مغذی‌های چندگانه در دوره بارداری روی پیامدهای سلامت مربوط به مادر، جنین و نوزاد.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی 2018، در 23 فوریه 2018، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای به دستیابی به کارآزمایی‌های بیش‌تر و در حال انجام با متخصصین این حوزه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده آینده‌نگری که به ارزیابی مکمل‌یاری MMN با آهن و اسید فولیک در دوره بارداری پرداخته و اثرات آن روی پیامدهای بارداری، فارغ از زبان یا وضعیت انتشار کارآزمایی‌ها، واجد شرایط ورود بودند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را وارد مرور کرده و کارآزمایی‌های شبه-‌تصادفی‌سازی شده را خارج کردیم. گزارش‌های کارآزمایی که به صورت خلاصه‌مقاله منتشر شده بودند نیز واجد شرایط بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها از نظر ورود به مرور، خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها‌ و بررسی دقت آن‌ها پرداختند. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 21 کارآزمایی (شامل 142,496 زن) را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم، اما فقط داده‌های مربوط به 20 کارآزمایی (شامل 141,849 زن) استفاده شدند. 19 کارآزمایی از این 20 کارآزمایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط به اجرا درآمده و مکمل‌یاری MMN را با آهن و اسید فولیک، در مقابل آهن با یا بدون اسید فولیک مقایسه کردند. یک کارآزمایی در انگلستان انجام شده و به مقایسه مکمل‌یاری MMN با دارونما (placebo) پرداخت. در مجموع، هشت کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده بودند.

MMN با آهن و اسید فولیک در مقابل آهن، با یا بدون اسید فولیک (19 کارآزمایی)
مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش اندکی در زایمان‌های زودرس (متوسط خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.01؛ 18 کارآزمایی؛ 91,425 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و تولد نوزادان کوچک برای سن بارداری (small-for-gestational age; SGA) (متوسط RR؛ 0.92؛ 95% CI؛ 0.88 تا 0.97؛ 17 کارآزمایی؛ 57,348 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) شد، هرچند CI برای تاثیر تجمعی برای زایمان‌های زودرس خط عدم تاثیر را قطع کرد. MMN تعداد نوزادان تازه متولد شده را که وزن پائین موقع تولد (low birthweight; LBW) داشتند (متوسط RR؛ 0.88؛ 95% CI؛ 0.85 تا 0.91؛ 18 کارآزمایی؛ 68,801 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، کاهش داد. ما هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها برای مرگ‌ومیر پری‌ناتال نیافتیم (متوسط RR؛ 1.00؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.11؛ 15 کارآزمایی؛ 63,922 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). مکمل‌یاری MMN منجر به کاهش اندکی در مرده‌زایی شد (متوسط RR؛ 0.95؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.04؛ 17 کارآزمایی؛ 97,927 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا)، اما مجددا CI برای تاثیر تجمعی خط عدم تاثیر را قطع کرد. مکمل‌یاری MMN تاثیر مهمی بر مرگ‌ومیر نئوناتال نداشت (متوسط RR؛ 1.00؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.12؛ 14 کارآزمایی؛ 80,964 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). ما تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌ها برای دیگر پیامدهای مادری و بارداری مشاهده کردیم: آنمی مادری در سه ماهه سوم (متوسط RR؛ 1.04؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.15؛ 9 کارآزمایی؛ 5912 شرکت‌کننده)، مرگ‌ومیر مادری (متوسط RR؛ 1.06؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.54؛ 6 کارآزمایی؛ 106,275 شرکت‌کننده)، سقط جنین (متوسط RR؛ 0.99؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.04؛ 12 کارآزمایی؛ 100,565 شرکت‌کننده)، زایمان از طریق سزارین (متوسط RR؛ 1.13؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.29؛ 5 کارآزمایی؛ 12,836 شرکت‌کننده) و ناهنجاری‌های مادرزادی (متوسط RR؛ 1.34؛ 95% CI؛ 0.25 تا 7.12؛ 2 کارآزمایی؛ 19,58 شرکت‌کننده). با این حال، مکمل‌یاری MMN احتمالا منجر به کاهش در زایمان‌های بسیار زودرس خواهد شد (متوسط RR؛ 0.81؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.93؛ 4 کارآزمایی؛ 37,701 شرکت‌کننده). ما نتوانستیم تعدادی از پیامدهای بالینی مهم و از پیش تعریف شده را به دلیل داده‌های ناکافی یا در دسترس نبودن آنها ارزیابی کنیم.

زمانی که پیامدهای اولیه را براساس معیار GRADE ارزیابی کردیم، کیفیت شواهد برای مرور به‌طور کلی متوسط تا بالا بود. کیفیت پیامدهای زیر را بالا در نظر گرفتیم: LBW، مرگ‌ومیر پری‌ناتال، مرده‌زایی، و مرگ‌ومیر نوزادی. پیامدهای زایمان زودرس و SGA، کیفیت متوسطی داشتند که دلیل کاهش کیفیت آن‌ها، نامتقارن بودن نمودار قیفی (funnel plot) بود که نشان دهنده سوگیری احتمالی انتشار است.

تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت را با خارج کردن کارآزمایی‌هایی با سطوح بالای ریزش نمونه (attrition) (بیش‌از 20%) انجام دادیم. ما دریافتیم که نتایج با تحلیل‌های اصلی برای همه پیامدها همخوانی دارد. ناهمگونی را از طریق تجزیه‌وتحلیل زیرگروه‌هایی براساس قد مادر، شاخص توده بدنی (BMI) مادر، زمان‌بندی مصرف مکمل، دوز آهن، و فرمولاسیون مکمل‌یاری MMN (UNIMMAP در مقابل non‐UNIMMAP) بررسی کردیم. کاهش بیش‌تری در تولدهای زودرس برای زنان با BMI پائین و بین کسانی که مکمل‌های non‐UNIMMAP را دریافت کردند، وجود داشت. هم‌چنین تفاوت‌های زیرگروه را برای BMI و قد مادران برای SGA مشاهده کردیم که نشان‌دهنده تاثیر بیش‌تر بین زنان با BMI و قد بلندتر بود. با این وجود، دریافتیم که مکمل MMN تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر نوزادان ایجاد می‌کند اما این آنالیز، ناهمگونی آماری قابل‌توجهی را نشان داد. این ناهمگونی را با استفاده از آنالیز زیرگروه مورد بررسی قرار دادیم و تفاوت‌هایی را برای زمان‌بندی مصرف مکمل‌ها پیدا کردیم، که در آن تاثیر بالاتر با آغاز دیرتر مکمل‌ها مشاهده شد. برای همه دیگر تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیرگروه، این یافته‌ها بی‌نتیجه بودند.

MMN در مقابل دارونما (1 کارآزمایی)
یک کارآزمایی تکی در بریتانیا دریافت که تاثیر مهم اندک یا عدم تاثیر با مکمل‌یاری MMN بر زایمان‌های زودرس، SGA، یا LBW وجود دارد اما در مقایسه با دارونما، کاهشی را در آنمی مادر در سه ماهه سوم نشان داد (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.85). این کارآزمایی دیگر پیامدهای ما را اندازه‌گیری نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save