هنگامی که نشت کیسه آب بدون انقباضات رحمی پیش از هفته 37 بارداری وجود دارد کدام راهکار بهتر است: زایمان زودرس نوزاد یا انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان؟

موضوع چیست؟

هنگامی که نشت کیسه آب بدون انقباضات رحمی پیش از هفته 37 بارداری وجود دارد دو گزینه مدیریتی وجود دارد: زایمان زودرس نوزاد یا انتظار برای شروع طبیعی زایمان. خطرات و مزایای هر دو گزینه باید به طور دقیق ارزیابی شود.

چرا این موضوع مهم است؟

زایمان زودرس نوزاد می‌تواند شانس مشکلات همراه با نارس بودن را افزایش دهد، این مشکلات شامل مشکلات تنفسی و بستری طولانی‌مدت در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است. با این حال باقی ماندن نوزاد در رحم مادر نیز موجب بروز عفونت برای مادر و نوزاد می‌شود که نتیجه آن مشکلات جدی سلامت و حتی مرگ‌ومیر است. هدف این مرور پی بردن به این موضوع است که کدام راهکار بهترین گزینه است.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

ما 12 کارآزمایی را یافتیم که شامل 3617 زن با پارگی نارس پیش از زایمان کیسه آب بودند. زنان به طور تصادفی یا در گروه زایمان زودرس نوزاد یا در گروه مدیریت انتظاری (انتظار برای تولد) قرار گرفتند. زنان در هفته 25 تا 37 بارداری بودند. این مطالعات در 16 کشور بین سال‌های 1977 و 2013 انجام شده بود. به ‌طور کلی 12 مطالعه خطر سوگیری (bias) پائین یا نامشخص داشتند و درجه شواهد در آنها متوسط تا بالا بود.

بین دو گروه تفاوتی در نرخ عفونت نوزادی یا مرگ‌ومیر نوزادی پیش از زایمان نیافتیم. با این حال زایمان زودرس با افزایش خطر مرگ‌ومیر نوزادی پس از زایمان و افزایش مشکلات تنفسی و نیاز بیشتر نوزاد به کمک‌های تنفسی خارجی همراه بود. نوزادان زنانی که برای زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده بودند، با احتمال بیشتری تحت مراقبت‌های ویژه نوزادان قرار می‌گرفتند و زودتر از نوزادان زنانی که منتظر زایمان بودند، متولد می‌شدند. زایمان زودرس هم‌چنین نرخ زایمان سزارین، القای زایمان و خطر عفونت آستر رحم را افزایش ولی خطر عفونت را در غشاها کاهش داد. زنانی که به طور تصادفی در گروه مدیریت انتظاری قرار گرفته بودند مدت بستری طولانی‌تری داشتند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

در زنانی که پیش از هفته 37 بارداری نشت کیسه آب دارند، انتظار طبیعی برای زایمان گزینه بهتری از نظر پیامدهای سالم‌تر است، تا آنجایی که دلیل دیگری برای زایمان زودرس نوزاد وجود نداشته باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اضافه شدن پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (2927 زن) به این مرور به‌روز شده، هیچ تفاوت مهم بالینی در بروز سپسیس نوزادی میان زنانی که در گروه زایمان زودرس قرار داشتند و زنانی که در گروه مدیریت انتظاری بودند در PPROM پیش از 37 هفته سن بارداری نشان نداد. زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده با افزایش بروز RDS نوزادی، نیاز به ونتیلاسیون، مورتالیتی نوزادی، آندومتریت، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادی و احتمال زایمان سزارین همراه بود ولی بروز کوریوآمنیونیت در این گروه کاهش داشت. در زنان تصادفی‌سازی شده در گروه زایمان زودرس، افزایش خطر القای زایمان وجود داشت ولی طول مدت بستری در آنها پائین بود. احتمال تولد نوزادان در سن بارداری پائین‌تر در زنان تصادفی‌سازی شده در گروه زایمان زودرس بیشتر بود.

در زنان مبتلا به PPROM پیش از 37 هفته سن بارداری که هیچ کنترااندیکاسیونی (contraindications) از نظر ادامه زایمان ندارند، راهکار مدیریت انتظاری با پایش دقیق با پیامدهای بهتری برای مادر و نوزاد همراه است.

سمت‌وسوی پژوهش‌های آتی باید در این جهت باشد که تعیین کند کدام یک از زنان مبتلا به PPROM از مدیریت انتظاری مزیت نمی‌برند. این نکته می‌تواند از طریق تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه در تطابق با سن بارداری در هنگام ارائه، و استفاده از کورتیکواستروئید و کلونیزاسیون (colonisation) غیر-طبیعی میکروبیولوژیکال واژینال تعیین شود. هم‌چنین پژوهش‌ها باید پیامدهای تکامل سیستم عصبی طولانی‌مدت را در نوزادان ارزیابی کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مدیریت کنونی پارگی نارس کیسه آب پیش از زایمان (preterm prelabour rupture of the membranes; PPROM) یکی از این دو گزینه است: شروع و تسریع زایمان پس از PPROM یا رویکرد «انتظار و مشاهده» (wait and see) (مدیریت انتظاری). در حال حاضر مشخص نیست که کدام استراتژی برای مادران و نوزادان آنها سودمند‌تر است. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که در سال 2010 منتشر شده بود (Buchanan 2010).

اهداف: 

ارزیابی تاثیر زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده در برابر مدیریت انتظاری در زنان با پارگی نارس کیسه آب پیش از زایمان یعنی بین 24 تا 37 هفته سن بارداری از نظر بهزیستی (well being) مادر و نوزاد.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مربوط به گروه بارداری و زایمان در کاکرین (تا 30 سپتامبر 2016) و هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بود که در آنها زایمان زودرس برنامه‌ریزی شده با مدیریت انتظاری در زنان مبتلا به PPROM پیش از سن 37 هفته بارداری مقایسه شده بود. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را از این مرور خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود بررسی و هم‌چنین از نظر کیفیت روش‌شناسی ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. ما دقت داده‌ها را کنترل کردیم. ارزیابی شواهد را بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

ما 12 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم (3617 زن و 3628 نوزاد). از نظر پیامدهای اولیه هیچ تفاوت آشکاری میان زایمان زودرس و مدیریت انتظاری در این موارد وجود نداشت: سپسیس نوزادی (خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 1.30؛ 12 کارآزمایی، 3628 کودک، درجه شواهد متوسط) یا عفونت نوزادی ثابت شده با کشت خون مثبت (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.70 تا 2.21؛ هفت کارآزمایی، 2925 کودک). با این حال زایمان زودرس، بروز سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome; RDS) را بالا برد (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.53؛ 12 کارآزمایی، 3622 کودک، درجه شواهد بالا). هم‌چنین زایمان زودرس با افزایش نرخ زایمان سزارین همراه بود (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.44؛ 12 کارآزمایی، 3620 زن، درجه شواهد بالا)

ارزیابی پیامدهای ثانویه پری‌ناتال تفاوت‌های آشکاری را از نظر مورتالیتی کلی پری‌ناتال (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.89 تا 3.50؛ 11 کارآزمایی، 3319 کودک) یا مرگ‌ومیرهای داخل رحمی (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.57؛ 11 کارآزمایی، 3321 کودک) با زایمان زودرس در مقایسه با مدیریت انتظاری نشان نداد. با این حال زایمان زودرس با نرخ بالاتری از مرگ‌ومیر نوزادی (RR: 2.55؛ 95% CI؛ 1.17 تا 5.56؛ 11 کارآزمایی، 3316 کودک) و نیاز به ونتیلاسیون (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.58؛ هفت کارآزمایی، 2895 کودک) همراه بود. نوزادان زنانی که به صورت تصادفی در گروه زایمان زودرس قرار داشتند، نسبت به نوزادانی که در گروه مدیریت انتظاری قرار گرفته بودند در سن بارداری پائین‌تری متولد شدند (تفاوت میانگین (MD): 0.48- هفته؛ 95% CI؛ 0.57- تا 0.39-؛ هشت کارآزمایی، 3139 کودک). احتمال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان در نوزادانی که به طور تصادفی‌سازی شده در گروه زایمان زودرس قرار گرفته بودند، بیشتر بود (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.24؛ چهار کارآزمایی، 2691 کودک، درجه شواهد متوسط).

در ارزیابی پیامدهای ثانویه مادر مشخص شد که زایمان زودرس با کاهش نرخ کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis)؛ (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.95؛ هشت کارآزمایی، 1358 زن، درجه شواهد متوسط) و افزایش آندومتریت (endometritis)؛ (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.59؛ هفت کارآزمایی، 2980 زن) همراه است. همانطور که انتظار می‌رفت به دلیل وجود مداخله، زنانی که به طور تصادفی در گروه زایمان زودرس قرار گرفته بودند شانس بالاتری از القای زایمان (induction of labor) داشتند (RR: 2.18؛ 95% CI؛ 2.01 تا 2.36؛ چهار کارآزمایی، 2691 زن). در زنانی که به طور تصادفی در گروه زایمان زودرس قرار گرفته بودند مدت زمان بستری در بیمارستان پائین‌تر بود (MD: -1.75 روز؛ 95% CI؛ 2.45- تا 1.05-؛ شش کارآزمایی، 2848 زن، درجه شواهد متوسط).

تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه، بهبود پیامدهای مادری و نوزادی را در مدیریت انتظاری در زنان با سن بارداری بیش از 34 هفته خصوصا در مورد عفونت مادری و RDS نشان داد. استفاده از آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک در کاهش عفونت مادری در زنان تصادفی‌سازی شده در گروه مدیریت انتظاری موثر بود.

به طور کلی ارزیابی ما از این 12 کارآزمایی از نظر خطر سوگیری (bias)، نامشخص یا پائین بود. برخی مطالعات فاقد یک توصیف کافی از روش مطالعه بودند و در نتیجه خطر سوگیری نامشخص بود. در پنج مطالعه یک و/یا دو حوزه وجود داشت که خطر سوگیری در آنها بالا بود. رویکرد GRADE نشان داد که کیفیت شواهد در تمام پیامدهای بحرانی (critical) متوسط تا بالا بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری