سوال مطالعه مروری: در این مرور کاکرین، نتایج جراحی پس از میومکتومی (myomectomy) را با جراحی باز در برابر میومکتومی با لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی (hysteroscopy) مقایسه کردیم.
پیشینه: فیبروئیدها تومورهای خوش‌خیم شایعی هستند که در رحم ایجاد می‌شوند. آنها گاهی باعث بروز مشکلاتی مانند خونریزی غیرطبیعی واژینال، درد و مشکل در دفع ادرار و حرکات روده می‌شوند. فیبروئیدها را می‌توان با کمک جراحی به نام میومکتومی از رحم خارج کرد، این روش به‌طور مرسوم از طریق ایجاد برش در شکم (لاپاروتومی (laparotomy)) انجام می‌شود. در این پروسیجر فیبروئید برداشته شده و رحم حفظ می‌شود. میومکتومی را می‌توان با استفاده از جراحی سوراخ کلید (لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی) نیز انجام داد. لاپاروسکوپیک میومکتومی از طریق ایجاد برش‌های کوچک در شکم (سه یا چهار برش، به طول حدود 1 سانتی‌متر) و به دنبال آن برداشتن فیبروئید با استفاده از سیستم لنز میله‌ای تلسکوپی (telescopic rod lens) و ابزارهای بلند لاپاروسکوپی انجام می‌شود. پس از آن فیبروئیدها با پروسیجری به نام مورسلاسیون (morcellation) خارج می‌شوند، در این روش فیبروئیدها به قطعات کوچک‌تر بریده می‌شوند. هیستروسکوپی برای فیبروئیدهایی که عمدتا داخل حفره رحم قرار دارند، مفید است و نیازی به برش شکم نیست.
ویژگی‌های مطالعه: تعداد نه مطالعه شامل 808 زن پیش از یائسگی مبتلا به فیبروئیدهای رحمی، روش‌های مختلف میومکتومی را مقایسه کردند. این مطالعات در ایتالیا (هفت مطالعه)، اتریش و چین انجام شدند. شواهد تا جولای 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی: میومکتومی با کمک لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز یک پروسیجر کمتر دردناک است. درد پس از جراحی در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) اندازه‌گیری شد که در آن صفر به معنای «اصلا دردی وجود ندارد» و 10 نشان‌دهنده «بدترین دردی که قابل تصور است» بود. نتایج نشان می‌دهند میان زنانی که تحت لاپاروسکوپیک میومکتومی قرار می‌گیرند، میانگین نمره درد در شش ساعت (تفاوت میانگین (MD): 2.40-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.88- تا 1.92-) و در 48 ساعت (MD: -1.90؛ 95% CI؛ 2.80- تا 1.00-) در مقیاس صفر تا 10 امتیازی VAS احتمالا از حدود سه امتیاز پائین‌تر تا یک امتیاز پائین‌تر متغیر است. نتایج آنالیزها در مورد نمره درد در 24 ساعت نامطمئن بود (MD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.70- تا 0.12). خطر بروز تب پس از جراحی در زنانی که تحت لاپاروسکوپیک میومکتومی قرار گرفتند، تا 50% کاهش یافت (OR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.77). کاهش سطح هموگلوبین (که نشان‌دهنده کاهش هدررفت خون است) قابل مقایسه نیست زیرا نتایج آنالیزها به دلیل تفاوت در نتایج، حتی با تکنیک‌های جراحی مشابه، قطعی نبودند. خطر آسیب به روده‌ها و دیگر اندام‌ها در این متاآنالیز مشخص نشد. هیچ شواهدی دال بر افزایش خطر عود فیبروئیدها پس از جراحی لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی باز یافت نشد (OR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.99).
کیفیت شواهد: سطح کیفیت این شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. برخی از پیامدها شامل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان، اطلاعات ضعیف در مورد کورسازی (blinding) در مطالعات واردشده و فواصل اطمینان بسیار گسترده بودند.
لاپاروسکوپیک میومکتومی پروسیجری است که در مقایسه با تمام انواع میومکتومی باز با درد ذهنی کمتر پس از جراحی، تب کمتر پس از جراحی و بستری کوتاه‌تر در بیمارستان همراه است. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در خطر عود میان لاپاروسکوپیک میومکتومی و میومکتومی باز وجود ندارد. انجام مطالعات بیشتر برای ارزیابی نرخ پارگی رحم، وقوع ترومبوآمبولی، نیاز به تکرار میومکتومی و هیسترکتومی در مراحل بعدی مورد نیاز است.
فیبروئیدها (fibroid) تومورهای خوش‌خیم شایعی هستند که در رحم ایجاد می‌شوند. میومکتومی (myomectomy)، درمان جراحی انتخابی برای زنان مبتلا به فیبروئیدهای علامت‌دار است که ترجیح می‌دهند یا تمایل به حفظ رحم خود دارند. میومکتومی را می‌توان با لاپاروتومی متداول، مینی-لاپاروتومی یا با تکنیک‌های با حداقل دسترسی مانند هیستروسکوپی (hysteroscopy) و لاپاروسکوپی (laparoscopy) انجام داد.
تعیین مزایا و آسیب‌های لاپاروسکوپیک میومکتومی یا هیستروسکوپی در مقایسه با میومکتومی باز.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (از آغاز تا جولای 2014)، پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری (MDSG) (از آغاز تا جولای 2014)؛ MEDLINE(R) (از آغاز تا جولای 2014)؛ EMBASE (از آغاز تا جولای 2014)؛ PsycINFO (از آغاز تا جولای 2014) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از آغاز تا جولای 2014) را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط جست‌وجو کردیم. از طرفی پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها و فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مقالات مروری مرتبط و منتخب را جست‌وجو کردیم. هیچ‌گونه محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله در این جست‌وجوها اعمال نکردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده منتشرشده و منتشرنشده‌ای در متاآنالیز گنجانده شدند که میومکتومی را از طریق لاپاروتومی، مینی-لاپاروتومی یا مینی-لاپاروتومی با کمک لاپاروسکوپی در برابر لاپاروسکوپی یا هیستروسکوپی در زنان یائسه مبتلا به فیبروئیدهای رحمی که در معاینات بالینی و سونوگرافی تشخیص داده شدند، مقایسه کردند.
انتخاب مطالعه را انجام داده و داده‌ها را در دو نسخه استخراج کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از درد پس از جراحی که در شش مطالعه گزارش شد، و عوارض جانبی داخل بیمارستانی که در هشت مطالعه گزارش شد. پیامدهای ثانویه نیز شامل طول مدت بستری در بیمارستان، که در چهار مطالعه گزارش شد، طول مدت جراحی، که در هشت مطالعه گزارش شد، و عود فیبروئیدها که در سه مطالعه گزارش شد. هر یک از پیامدهای ثانویه دیگر - بهبود نشانه‌های قاعدگی، تغییر در کیفیت زندگی، تکرار میومکتومی و هیسترکتومی (hysterectomy) در تاریخ‌های بعدی - در یک مطالعه واحد گزارش شدند. نسبت شانس (ORs)، تفاوت‌های میانگین (MDs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه شده و داده‌ها نیز با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) ترکیب شدند. کیفیت شواهد با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
تعداد 23 کارآزمایی بالقوه مرتبط را پیدا کردیم که نه مورد از آنها برای گنجاندن در این مرور واجد شرایط بودند. نه کارآزمایی موجود در متاآنالیز در مجموع شامل 808 زن بودند. خطر سوگیری (bias) کلی مطالعات واردشده در سطح پائین بود، زیرا اکثر مطالعات روش‌های خود را به درستی گزارش کردند.
درد پس از جراحی: درد پس از جراحی در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) اندازه‌گیری شد که در آن صفر به معنای «اصلا دردی وجود ندارد» و 10 نشان‌دهنده «بدترین دردی که قابل تصور است» بود. درد پس از جراحی به‌طور قابل توجهی کمتر بود، این کاهش درد بر اساس نمره درد ذهنی ارزیابی‌شده در مدت شش ساعت (MD: -2.40؛ 95% CI؛ 2.88- تا 1.92-، یک مطالعه، 148 زن، شواهد با کیفیت متوسط) و 48 ساعت پس از جراحی (MD: -1.90؛ 95% CI؛ 2.80- تا 1.00-، دو مطالعه، 80 زن، I² = 0%، شواهد با کیفیت متوسط) در گروه لاپاروسکوپیک میومکتومی در مقایسه با گروه میومکتومی باز تعیین شد. این بدان معناست که بین زنانی که تحت لاپاروسکوپیک میومکتومی قرار می‌گیرند، میانگین نمره درد در شش ساعت و 48 ساعت احتمالا از حدود سه امتیاز کمتر تا یک امتیاز کمتر در مقیاس صفر تا 10 امتیازی VAS متغیر است. تفاوت قابل توجهی در نمره درد پس از جراحی میان دو گروه لاپاروسکوپیک میومکتومی و باز در 24 ساعت مشاهده نشد (MD: -0.29؛ 95% CI؛ 0.7- تا 0.12، چهار مطالعه، 232 زن، I² = 43%، شواهد با کیفیت متوسط). کیفیت کلی این یافته‌ها متوسط است؛ بنابراین انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر اعتماد ما نسبت به تخمین ارائه شده از این تاثیر خواهد داشت و ممکن است تخمین‌ها را تغییر دهد.
عوارض جانبی داخل بیمارستانی: هنگام مقایسه میومکتومی باز با لاپاروسکوپیک میومکتومی، هیچ شواهدی حاکی از تفاوت در بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق عمل (OR: 3.04؛ 95% CI؛ 0.12 تا 75.86، دو مطالعه، 188 زن، I² = 0%، شواهد با کیفیت پائین) و تغییر جراحی از لاپاروسکوپی به لاپاروتومی (laparoconversion) (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.83، هشت مطالعه، 756 زن؛ I² = 53%، شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده نشد. فقط یک مطالعه شامل 148 زن، آسیب به اندام‌های لگنی را گزارش کرد (هیچ رویدادی در مطالعات دیگر شرح داده نشد)، و تفاوت قابل توجهی میان لاپاروسکوپیک میومکتومی و میومکتومی مینی-لاپاروتومی با کمک لاپاروسکوپی مشاهده نشد (OR: 3.04؛ 95% CI؛ 0.12 تا 75.86). خطر بروز تب پس از جراحی در گروه لاپاروسکوپیک میومکتومی در مقایسه با گروه‌هایی که با انواع میومکتومی باز درمان شدند، به میزان قابل توجهی کمتر بود (OR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.77؛ I² = 0%، شش مطالعه، 635 زن). این نشان می‌دهد بین زنانی که تحت لاپاروسکوپیک میومکتومی قرار می‌گیرند، خطر بروز تب پس از جراحی 50% کمتر از زنانی است که با جراحی باز درمان می‌شوند. هیچ مطالعه‌ای هیسترکتومی فوری، پارگی رحم، ترومبوآمبولی یا مورتالیتی را گزارش نکرد. شش مطالعه شامل 549 زن، کاهش سطح هموگلوبین را گزارش کردند، اما این مطالعات به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) شدید (I² = 97%) تجمیع نشدند و بنابراین در آنالیز گنجانده نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.