سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین به ارزیابی ایمنی و اثربخشی فلاشینگ فولیکول‌ها (flushing follicles) به عنوان بخشی از جمع‌آوری تخمک‌ها در زنان تحت مداخلات درمانی برای کمک به بارور شدن، با عنوان فناوری کمک-باروری (assisted reproductive technology; ART) پرداختند.
پیشینه
زوج‌هایی که برای باردار شدن به صورت طبیعی مشکل دارند، ممکن است استفاده از مداخلات را برای کمک به ایشان برای باردار شدن انتخاب نمایند. این مداخلات تحت عنوان ART شناخته می‌شوند. یکی از این مداخلات، لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) است، یا نوعی از IVF، تحت عنوان تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI). در طول IVF، تحریک کنترل شده تخمدان از هورمون‌هایی برای تحریک تخمک‌گذاری چندگانه در تخمدان‌ها استفاده می‌کند. پس از تحریک تخمدان، از یک سوزن هدایت شده با اولتراسوند برای جمع کردن این تخمک‌ها که داخل فولیکول‌ها هستند، استفاده می‌شود. به جای استفاده از فقط ساکشن (suction) برای دستیابی به محتوای فولیکول‌ها (aspiration)، پیشنهاد شده که فلاشینگ فولیکول‌ها (flushing the follicles) پس از آسپیراسیون ممکن است منجر به جمع شدن تخمک‌های بیش‌تر و شانس بالاتر برای بارداری و داشتن نوزاد شود. این تکنیک فلاشینگ فولیکولار نامیده می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور ده مطالعه پژوهشی را وارد کرد که 928 زن را به‌طور تصادفی بین گروه‌های آسپیراسیون فولیکولار به‌تنهایی یا فلاشینگ فولیکولار پس از آسپیراسیون تقسیم کردند. ما می‌خواستیم برای بررسی وجود تفاوت بین این دو تکنیک، نتایج اصلی مربوط به نرخ تولد زنده (تعداد نوزادان متولد شده به ازای هر 1000 زن) و نرخ سقط جنین (miscarriage) (تعداد موارد سقط جنین به ازای هر 1000 زن) را بررسی کنیم. برای شناسایی تمامی پژوهش‌های مرتبط در این حوزه که در جولای 2017 در دسترس بودند، نسبت به اجرای یک جست‌وجوی جامع اقدام کردیم.
نتایج اصلی
سه مطالعه نتیجه اصلی مربوط به نرخ تولد زنده را گزارش کرده و عنوان کردند که فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ تولد زنده دارد (شواهد با کیفیت متوسط). این یافته پیشنهاد می‌کند در صورتی که نرخ تولد زنده با آسپیراسیون به‌تنهایی تقریبا 41% باشد، نرخ تولد زنده معادل آن با فلاشینگ فولیکولار احتمالا بین 29% و 52% خواهد بود. هیچ‌یک از مطالعات وارد شده نرخ سقط جنین را گزارش نکردند.
این مطالعات هم‌چنین دریافتند که فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر تعداد تخمک‌های بازیابی شده، تعداد جنین‌ها (embryo)، یا نرخ بارداری بالینی ایجاد می‌کند. اگرچه کیفیت شواهد بسیار پائین بود، به نظر می‌رسد که انجام فلاشینگ فولیکولار زمان-برتر از آسپیراسیون به‌تنهایی است. شواهد برای اتخاذ هر گونه نتیجه‌گیری قطعی با توجه به رویدادهای جانبی یا ایمنی کافی نبودند.
برای درک اینکه هر نوعی از گروه‌های بیمار از مزیت فلاشینگ فولیکولار بهره می‌برند یا خیر، به انجام تحقیقات بیش‌تری نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامد اصلی نرخ تولد زنده در سطح متوسط بود. سطح کیفیت شواهد برای سایر پیامدها از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی مطالعات وارد شده عبارت بودند از عدم انجام کورسازی (فرآیندی که طی آن زنان شرکت‌کننده در کارآزمایی و نیز کارمندان پژوهش نسبت به مداخله مورد استفاده آگاه نیستند)، ناهمگونی (inconsistency) (تفاوت‌ها بین مطالعات مختلف)، و عدم دقت (imprecision) (داده‌های ناکافی).
این مطالعه مروری پیشنهاد می‌کند که فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی احتمالا دارای اثر کوچکی روی نرخ‌های تولد زنده بوده یا اصلا اثری ندارند. هیچ‌یک از کارآزمایی‌های وارد شده به مطالعه مروری اثرات آسپیراسیون و فلاشینگ فولیکولار را روی نرخ سقط جنین گزارش نکرده بودند. این داده‌ها پیشنهاد می‌کنند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین فلاشینگ فولیکولار و آسپیراسیون به‌تنهایی از نظر بازیابی اووسیت، تعداد کل جنین، یا تعداد جنین‌های منجمد شده وجود دارند. به علاوه، فلاشینگ فولیکولار احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر نرخ بارداری بالینی ایجاد می‌کند. شواهد کافی برای اتخاذ هر گونه نتیجه‌گیری قطعی با توجه به عوارض جانبی یا ایمنی وجود نداشت.
آسپیراسیون فولیکولار (follicular aspiration) تحت هدایت اولتراسوند ترانس-واژینال به‌طور متداول به عنوان بخشی از فناوری کمک-باروری (assisted reproductive technology; ART) برای به دست آوردن اووسیت‌ها (retrieve oocytes) در لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) به اجرا در می‌آید. با وجود این، مباحثه درباره اینکه فلاشینگ فولیکولار (follicular flushing) به دنبال آسپیراسیون منجر به بازیابی تعداد بیش‌تری از اووسیت‌ها شده و از این رو با احتمال بارداری بالقوه بیش‌تری نسبت به آسپیراسیون به‌تنهایی ارتباط دارد یا خیر، ادامه دارد.
ارزیابی ایمنی و سودمندی فلاشینگ فولیکولار در مقایسه با آسپیراسیون به‌تنهایی در زنان تحت درمان با ART.
تا 18 جولای 2017، در این بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری (CGF) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مطالعات آنلاین CENTRAL یا CRSO؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. هم‌چنین برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام و ثبت شده تا 4 جولای 2017، در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت به جست‌وجو پرداختیم. برای به دست آوردن مطالعات بیش‌تری که به‌طور بالقوه مرتبط بودند، فهرست منابع مطالعات مروری و مطالعات بازیابی شده را مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه آسپیراسیون و فلاشینگ فولیکولار با آسپیراسیون به‌تنهایی در زنان تحت درمان با ART با استفاده از گامت‌های خودشان پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ تولد زنده و نرخ سقط جنین به ازای هر زن تصادفی‌سازی شده.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را براساس معیارهای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت نیاز نویسنده سوم مورد مشورت قرار گرفت. اگر لازم بود، با نویسندگان مقالات تماس گرفتیم. پیامدهای دو-حالتی (dichotomous outcomes) را با استفاده از نسبت‌های شانس (ORs) منتل-هنزل (Mantel‐Haenszel)، 95% فواصل اطمینان (CIs) و مدل اثر-ثابت (fixed‐effect model)، و پیامدهای پیوسته (continuous outcomes) را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها با 95% فواصل اطمینان (CIs) تجزیهوتحلیل کردیم. ناهمگونی مطالعات را از طریق آماره I2 بررسی کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ده مطالعه، را با مجموعا 928 زن وارد کردیم. تمامی مطالعات وارد شده پیامدها را به ازای هر یک از زنان تصادفی‌سازی شده گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای در معرض خطر پائین سوگیری (bias) در همه حوزه‌ها نبود و دریافتیم که محدودیت اصلی عدم انجام کورسازی بود. سطح کیفیت شواهد با استفاده از سیستم GRADE، از متوسط تا بسیار پائین طبقه‌بندی شد، و مواردی را شناسایی کردیم که برخاسته از خطر سوگیری، عدم‌دقت (imprecision) و ناسازگاری (inconsistency) بودند.
مقایسه فلاشینگ فولیکولار با آسپیراسیون به‌تنهایی وجود احتمال تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر نرخ تولد زنده آشکار ساخت (OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.56؛ سه RCT؛ n =303؛ I2= 30%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این یافته پیشنهاد می‌کند که با آسپیراسیون به‌تنهایی نرخ تولد زنده تقریبا معادل 41% و نرخ تولد زنده با فلاشینگ فولیکولار احتمالا بین 29% و 52% خواهد بود. هیچ یک از مطالعات وارد شده پیامد اولیه مربوط به نرخ سقط جنین را گزارش نکردند.
داده‌ها احتمال وجود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر بازیابی اووسیت نشان می‌دهد (MD؛ 0.28- اووسیت؛ 95% CI؛ 0.64- تا 0.09؛ شش RCT؛ n = 708؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهدی با کیفیت بسیار پائین پیشنهاد می‌کند که طول دوره زمانی بازیابی اووسیت در گروه فلاشینگ فولیکولار نسبت به گروه آسپیراسیون به‌تنهایی طولانی‌تر بود (MD؛ 166.01 ثانیه؛ 95% CI؛ 141.96 تا 190.06؛ شش RCT؛ n = 714؛ I2 = 88%). ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در تعداد کل جنین‌ها به ازای هر یک از زنان تصادفی‌سازی شده (MD؛ 0.10- جنین؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.15؛ دو RCT؛ n = 160؛ I2 = 58%؛ شواهد با کیفیت پائین) و تعداد جنین‌های منجمد شده (بدون امکان اجرای متاآنالیز) نیافتیم. داده‌ها احتمال وجود تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از نظر نرخ بارداری بالینی نشان می‌دهد (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.46؛ پنج RCT؛ n =704؛ I2 = 49%؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط دو مطالعه پیامدهای جانبی را گزارش کردند: یک مطالعه هیچ تفاوتی را از نظر پیامدهای جانبی گزارش شده از سوی بیمار (افسردگی، اضطراب، و استرس)، و مطالعه دیگر هیچ اختلافی را به لحاظ انسداد سوزنی (needle blockage)، استفراغ، و افت فشار خون (hypotension) گزارش نکردند. هیچ مطالعه‌ای ایمنی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.