تحریک عصب ساکرال در درمان بی‌اختیاری مدفوع و یبوست در بزرگسالان

اهمیت مرور/پیشینه: بی‌اختیاری مدفوع زمانی رخ می‌دهد که فرد بدون کنترل معمول، اجابت مزاج داشته باشد. تعریف یبوست سخت‌تر است، اما به‌طور کلی وضعیتی است که در آن فرد احساس می‌کند باز شدن روده او رضایت‌بخش نیست (معمولا ترکیبی از دفع مدفوع دشوار یا دفع اندک). هر دوی این شرایط می‌توانند به شدت بر کیفیت زندگی افراد تاثیر بگذارند. درمان‌های غیر-جراحی زیادی برای هر دو وضعیت وجود دارد، اما گاهی اوقات زمانی که گزینه‌های دیگر با شکست مواجه می‌شوند، انجام جراحی لازم است. تحریک عصب ساکرال (sacral nerve stimulation; SNS) یک درمان نسبتا جدید برای این شرایط است. این درمان شامل ایمپلنت یک واحد محرک با باتری در باسن است. این واحد به الکترودهایی متصل است که روی اعصاب پائین ستون فقرات قرار دارند. سپس محرک به‌طور مداوم تکانه‌هایی را به اعصاب و ماهیچه‌هایی که روده و مقعد را کنترل می‌کنند، ارسال می‌کند. در ابتدا، یک کابل الکترود موقت به یک واحد باتری قابل حمل در خارج از بدن متصل می‌شود. اگر نشانه‌ها به اندازه کافی بهبود یابند، باتری کاشته‌شده جایگزین می‌شود.

یافته‌های اصلی: این مرور شواهد منتشر شده را برای استفاده از SNS در بیماران مبتلا به بی‌اختیاری مدفوع یا یبوست از شش کارآزمایی انجام‌شده با SNS برای بی‌اختیاری مدفوع (219 شرکت‌کننده) و دو کارآزمایی انجام‌شده با SNS برای یبوست (61 شرکت‌کننده) ارزیابی کرد. دو مورد از کارآزمایی‌های بی‌اختیاری مدفوع دارای «طراحی گروه موازی» بودند، به این معنی که یک گروه از شرکت‌کنندگان SNS را دریافت کرده و گروه کنترل دیگر SNS را در طول کارآزمایی دریافت نکردند. شش کارآزمایی باقی‌مانده یک «طراحی متقاطع» داشتند، که در آن شرکت‌کنندگان دوره‌های مساوی را با تحریک «خاموش» سپس «روشن»، یا برعکس، تجربه کردند. سطح تحریک به گونه‌ای بود که شرکت‌کنندگان نمی‌توانستند تشخیص دهند سیستم «روشن» بود یا «خاموش».

SNS برای بی‌اختیاری مدفوع: در دو کارآزمایی «گروه موازی»، 53 و 15 شرکت‌کننده مبتلا به بی‌اختیاری مدفوع که در گروه SNS بودند، در مقایسه با گروه کنترل، دچار اپیزودهای کمتری از بی‌اختیاری مدفوع در 3 و 12 ماه شدند. در اولین کارآزمایی متقاطع، 24 شرکت‌کننده که کارآزمایی را تکمیل کردند، دوره تحریکی را که ترجیح می‌دادند انتخاب کردند، در حالی که هنوز نمی‌دانستند «روشن» بود یا «خاموش». نوزده شرکت‌کننده‌ای که دوره «روشن» را ترجیح می‌دادند، 59% اپیزودهای کمتری از FI را در هفته در طول دوره «روشن» تجربه کردند، و 5 شرکت‌کننده که دوره «خاموش» را ترجیح دادند، 118% اپیزودهای بیشتری از FI را در هفته تجربه کردند. در دومین کارآزمایی متقاطع، شرکت‌کنندگان دچار اپیزودهای FI در دوره‌های «روشن» یا «خاموش» نشدند. در کارآزمایی سوم، شرکت‌کنندگان دچار 83% اپیزودهای کمتری از بی‌اختیاری مدفوع در طول دوره «روشن» در مقایسه با دوره «خاموش» شدند. در چهارمین کارآزمایی متقاطع، شرکت‌کنندگان با 88% اپیزودهای کمتری از بی‌اختیاری مدفوع در طول دوره «روشن» در مقایسه با دوره «خاموش» روبه‌رو شدند.

SNS برای بی‌اختیاری مدفوع - عوارض جانبی: هیچ یک از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی پس از SNS را گزارش نکردند. دو کارآزمایی «گروه موازی» فقط عوارض خفیف را در 10% از شرکت‌کنندگان SNS در مطالعه اول، و در 3 شرکت‌کننده در مطالعه دوم گزارش کردند. در اولین مطالعه متقاطع، 7 نفر از 34 شرکت‌کننده عمدتا به دلیل عوارض حذف شدند. چهار نفر از 27 شرکت‌کننده با سیستم کاشته‌شده در این مطالعه با مشکلی مواجه شدند که منجر به برداشتن دستگاه شد. شرکت‌کنندگان در چهارمین کارآزمایی متقاطع، دچار عوارض ناشی از الکترود کاشته‌شده SNS مانند درد (یک نفر)، قرارگیری نادرست کابل رنگی (یک نفر) و هماتوم (تورم حاوی خون) (سه نفر) شدند.

SNS برای یبوست: در یک کارآزمایی که تاثیر SNS را برای درمان یبوست ارزیابی کرد، دو شرکت‌کننده افزایش 150% را در دفعات دفع مدفوع در هفته گزارش کردند و طول دوره درد و تورم شکم از 79% در طول دوره «خاموش» تا 33% در طول دوره «روشن» کاهش یافت. با این حال، در دومین کارآزمایی بسیار بزرگ‌تر که تاثیر SNS را برای درمان یبوست ارزیابی کرد، SNS در 59 شرکت‌کننده فراوانی حرکات روده را بهبود نبخشید.

محدودیت‌های این مرور: شواهد محدود نشان می‌دهد که SNS می‌تواند کنترل دفع را برخی از افراد مبتلا به بی‌اختیاری مدفوع بهبود بخشد. SNS نشانه‌ها را در بیماران مبتلا به یبوست بهبود نبخشید. انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر و با کیفیت خوب برای ارائه شواهد قابل اعتمادتر در مورد اثربخشی SNS برای این دو وضعیت مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی محدود از کارآزمایی‌های وارد شده نشان می‌دهد که SNS می‌تواند کنترل را در نسبتی از بیماران مبتلا به بی‌اختیاری مدفوع بهبود بخشد. با این حال، SNS نشانه‌ها را در بیماران مبتلا به یبوست بهبود نبخشید. علاوه بر این، عوارض جانبی در برخی از بیمارانی که این موارد را گزارش کردند، رخ داد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده دقیق و با کیفیت بالا مورد نیاز است تا تاثیرات SNS برای این شرایط با اطمینان بیشتری ارزیابی شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بی‌اختیاری مدفوع (faecal incontinence; FI) و یبوست هر دو شرایط شرم‌آور اجتماعی و نیز ناتوان‌کننده جسمانی هستند که کیفیت زندگی را مختل می‌کنند. برای هر دو وضعیت، زمانی که اقدامات محافظه‌کارانه‌تر با شکست مواجه می‌شوند، تعداد کمی از افراد ممکن است به جراحی نیاز داشته باشند. با این حال، ماهیت تهاجمی و غیر-قابل برگشت جراحی مستقیم روی عضلات روده و اسفنکتر، پیامدهای ضعیف طولانی-مدت و عوارض ثابت‌شده، استفاده از چنین پروسیجرهایی را برای این شرایط خوش‌خیم غیر-ممکن می‌سازد. یک گزینه جراحی کم-تهاجمی برای درمان بی‌اختیاری مدفوع و یبوست، تحریک مستقیم و کم-ولتاژ ریشه‌های عصب ساکرال است که تحریک عصب ساکرال (sacral nerve stimulation; SNS) نامیده می‌شود. SNS اولین خط درمان جراحی برای FI در افرادی است که درمان‌های محافظه‌کارانه در آنها موثر نبوده است. ارزش آن در درمان یبوست کمتر مشخص است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات تحریک عصب ساکرال با استفاده از الکترودهای کاشته‌شده برای درمان بی‌اختیاری مدفوع و یبوست در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین (Cochrane Incontinence Group Specialised Register) را که شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE in process؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP سازمان جهانی بهداشت (WHO) بود، جست‌وجو کرده، مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (در 5 فوریه 2015 جست‌وجو شد)، EMBASE (1 ژانویه 1947 تا هفته 5 سال 2015 جست‌وجو شد) و فهرست منابع مقالات مرتبط بازیابی شده را نیز به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده که تاثیرات SNS را برای بی‌اختیاری مدفوع یا یبوست در بزرگسالان ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، کیفیت روش‌شناسی را در کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.

نتایج اصلی: 

شش کارآزمایی متقاطع و دو کارآزمایی گروه موازی وارد شدند.

شش کارآزمایی تاثیرات SNS را برای FI ارزیابی کردند. در کارآزمایی گروه موازی که توسط Tjandra انجام شد، 53 شرکت‌کننده مبتلا به FI شدید در گروه SNS در مقایسه با گروه کنترل که درمان دارویی بهینه را دریافت کردند، با اپیزودهای کمتری از بی‌اختیاری مدفوع روبه‌رو شدند (تفاوت میانگین (MD): 5.20-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 9.15- تا 1.25- در 3 ماه؛ MD: -6.30؛ 95% CI؛ 10.34- تا 2.26- در 12 ماه). عوارض جانبی در نسبتی از شرکت‌کنندگان گزارش شد: درد در محل کاشت (6%)، سروما (2%) و سوزن سوزن شدن بیش از حد در ناحیه واژینال (9%).

در کارآزمایی گروه موازی که توسط Thin انجام شد، 15 شرکت‌کننده مبتلا به FI در گروه SNS در مقایسه با گروه تحریک عصب تیبیال از راه پوست (percutaneous tibial nerve stimulation; PTNS) اپیزودهای کمتری را از FI پشت سر گذاشتند (MD: -3.00؛ 95% CI؛ 6.61- تا 0.61 در 3 ماه، MD: -3.20؛ 95% CI؛ 7.14- تا 0.74 در 12 ماه). بروز عوارض جانبی در سه شرکت‌کننده گزارش شد: درد خفیف پا در همان‌ طرف در طول تست موقت (1 = n)؛ و درد در محل محرک پس از جاگذاری محرک عصبی (n = 2).

در کارآزمایی متقاطع که توسط Leroi انجام شد، 7 نفر از 34 شرکت‌کننده ثبت‌نام شده عمدتا به دلیل عوارض یا خرابی فوری دستگاه، از کارآزمایی متقاطع حذف شدند. بیست‌-چهار نفر از 27 شرکت‌کننده باقی‌مانده در حالی که هم‌چنان نسبت به مداخله کورسازی شده بودند، دوره تحریکی را که ترجیح می‌دادند انتخاب کردند. پیامدها به‌طور جداگانه برای 19 شرکت‌کننده که دوره «روشن» و پنج نفر که دوره «خاموش» را ترجیح دادند، گزارش شد. برای گروه 19 نفری، میانه (median) (محدوده) اپیزودهای بی‌اختیاری مدفوع در هفته از 1.7 (0 تا 9) در طول دوره «خاموش» تا 0.7 (0 تا 5) در طول دوره «روشن» کاهش یافت؛ با این حال، برای گروه پنج نفری، میانه (محدوده) از 1.7 (0 تا 11) در طول دوره «خاموش» در مقایسه با 3.7 (0 تا 11) در طول دوره «روشن» افزایش یافت. چهار نفر از 27 شرکت‌کننده دچار یک عارضه جانبی شدند که منجر به حذف محرک شد.

در کارآزمایی متقاطع انجام شده توسط Sørensen و همکاران، شرکت‌کنندگان دچار هیچ اپیزودی از FI در دوره‌های یک هفته‌ای «روشن» یا «خاموش» نشدند.

در کارآزمایی متقاطع توسط Vaizey، شرکت‌کنندگان به‌طور میانگین وقوع شش و یک اپیزود را از بی‌اختیاری مدفوع در هفته به ترتیب در دوره‌های «خاموش» و «روشن» در دو شرکت‌کننده مبتلا به FI گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی را گزارش نکرد.

در کارآزمایی متقاطع که توسط Kahlke انجام شد، 14 شرکت‌کننده مبتلا به FI در طول دوره با محرک «روشن» (1 (SD: 1.7)) در مقایسه با دوره «خاموش» (8.4 (SD: 8.7) به‌طور قابل‌توجهی دچار اپیزودهای کمتری از FI در هفته شدند. عوارض جانبی گزارش شده عبارتند از: تشکیل هماتوم (n = 3)؛ قرارگیری نادرست کابل رنگی (1)؛ و درد در محل قرارگیری محرک (n = 1).

دو کارآزمایی تاثیر SNS را در درمان یبوست ارزیابی کردند. در کارآزمایی Kenefick، دو شرکت‌کننده به‌طور میانگین دو بار در هفته در طول دوره متقاطع «خاموش»، در مقایسه با پنج بار در دوره «روشن»، اجابت مزاج داشتند. درد شکم و نفخ در 79% از مواقع در طول دوره «خاموش» در مقایسه با 33% در دوره «روشن» رخ داد. هیچ موردی از عارضه جانبی رخ نداد. در مقابل، در کارآزمایی Dinning با 59 شرکت‌کننده، SNS فراوانی اجابت مزاج را بهبود نبخشید و 73 مورد عارضه جانبی گزارش شد، که شامل درد در محل مولد کاشته شده پالس (32)، عفونت زخم (12)، و رویدادهای اورولوژیکی (17) بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری