سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات سم بوتولینوم نوع A؛ (botulinum toxin type A; BtA) را در مقایسه با سم بوتولینوم نوع B؛ (botulinum toxin type B; BtB) در افراد مبتلا به وضعیت غیر-عادی و غیر-ارادی سر یا دیستونی گردن مرور کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین است و اثربخشی (کاهش شدت بیماری، ناتوانی و درد) و بی‌خطری تجویز BtA را در برابر BtB در دیستونی گردنی بررسی کردیم.
پیشینه
دیستونی گردن (cervical dystonia)، که تورتیکولی اسپاسمودیک (spasmodic torticollis) نیز نامیده می‌شود، اختلالی است که باعث ایجاد حالت ناخوشایند، غیر-قابل کنترل، غالبا دردناک، و غیر-طبیعی سر می‌شود. این وضعیت نسبتا غیر-شایع است (ابتلای 57 تا 280 نفر به ازای هر یک میلیون فرد) و می‌تواند بسیار ناتوان‌کننده باشد و کیفیت زندگی فرد را به‌طور منفی تحت تاثیر قرار دهد. در اکثر موارد علت بیماری ناشناخته است و هیچ درمان قطعی برای آن وجود ندارد. از آنجا که دیستونی گردن به‌طور معمول یک اختلال طولانی-مدت است، نیاز به درمان طولانی-مدت نیز دارد.
سم بوتولینوم (Bt) یک سم شیمیایی طبیعی و قوی است که می‌تواند موجب فلج شدید (ناتوانی در حرکت بخشی از بدن که به آنجا سم تزریق می‌شود) در حیوانات و انسان شود. هم‌چنین می‌تواند برای درمان بسیاری از بیماری‌ها، مخصوصا، افرادی که دارای انقباضات غیر-ارادی عضلات، مانند دیستونی گردن هستند، مورد استفاده قرار بگیرد. Bt داخل عضلاتی تزریق می‌شود که بیشترین نشانه‌های بیماری را ایجاد کرده‌اند. انواع مختلفی از Bt وجود دارد، که البته همه آنها برای درمان بیماری‌ها در دسترس قرار ندارند. BtA معمولا خط اول درمان برای دیستونی گردن است، اما سم بوتولینوم نوع B؛ (BtB) نیز یک گزینه جایگزین است. قدرت نسبی هر فرمولاسیون Bt متغیر بوده و هزینه آن برای 200 واحد از GBP 198 تا GBP 308 تغییر می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
در اکتبر 2016 جست‌وجوی دقیقی را در تمام منابع علمی پزشکی انجام داده و سه مطالعه را یافتیم که در آنها یک جلسه درمانی تکی از BtA با BtB مقایسه شد. این مطالعات شامل 270 شرکت‌کننده بودند، که به‌طور میانگین اختلال بیماری متوسطی داشتند. شرکت‌کنندگان برای یک دوره کوتاه - بین 16 و 20 هفته پس از درمان - در مطالعات باقی ماندند. میانگین سنی افراد در مطالعات 53.3 سال بوده، و به‌طور میانگین 6.6 تا 7.9 سال پیش از حضور در کارآزمایی‌ها، دیستونی گردنی داشتند. اکثر افراد، 63.3%، حاضر در مطالعات زن بودند. هزینه انجام هر سه مطالعه توسط شرکت‌های دارویی تامین شدند که ممکن است به نتایج احتمالی مطالعات علاقه‌مند بوده باشند.
نتایج کلیدی
نتایج، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان BtA و BtB در معیارهای اصلی بهبودی و بی‌خطری کلی مداخله، شامل تعداد کلی حوادث جانبی (ناخواسته یا زیان‌آور) نشان دادند. هم‌چنین تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان BtA و BtB در خود-ارزیابی گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان مطالعه وجود داشت. بر اساس نتایج انتظار داشتیم، از هر 1000 فرد مبتلا به دیستونی گردنی و درمان‌‌شده با BtB، در مقایسه با 1000 فرد درمان شده با BtA، تعداد 362 فرد بیشتر دچار گلودرد/دهان خشک شوند. مطالعاتی که به دنبال مدت زمان تاثیر سم بودند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان BtA و BtB نشان دادند. هیچ یک از مطالعات تاثیر Bt را بر کیفیت زندگی بررسی نکردند.
کیفیت شواهد
همه مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی بودند که با افراد معمولی که از دیستونی گردن رنج می‌بردند، تفاوت داشتند. افراد انتخاب‌شده باید سابقه درمان موفق را با Bt ذکر می‌کردند. افراد مبتلا به انواع خاصی از دیستونی گردن، به‌ویژه اشکالی که باعث چرخش سر به عقب یا جلو می‌شود، اجازه شرکت را در مطالعات نداشتند.
شرکت‌کنندگان وارد شده در مطالعات آنقدر کافی نبودند تا کاملا به نتایج مربوط به کل تعداد حوادث جانبی، خود-ارزیابی‌های گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان یا بررسی درد مطمئن شویم.
سطح کیفیت شواهد برای بهبودی کلی و کل تعداد حوادث جانبی پائین بود. سطح کیفیت شواهد برای بیشتر موارد گلودرد/دهان خشک در افراد دریافت کننده BtB متوسط است. سطح کیفیت شواهد برای خود-ارزیابی شرکت‌کنندگان پائین است.
نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری مشخصی را درباره بی‌خطری کلی و استفاده طولانی-مدت از BtA در مقایسه با BtB در دیستونی گردن انجام داد.
نسخه قبلی این مرور شامل هیچ کارآزمایی‌ای نبود، چون این کارآزمایی‌ها در آن زمان هنوز در حال انجام بودند. بنابراین، با به‌روز کردن آن قادر خواهیم بود نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهیم. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد یک جلسه درمانی واحد با BtA (خصوصا onabotulinumtoxinA) و یک جلسه درمانی واحد با BtB؛ (rimabotulinumtoxinB) به یک اندازه در درمان بزرگسالان مبتلا به انواع خاصی از دیستونی گردنی موثر هستند. به نظر می‌رسد درمان با BtB با افزایش خطر بروز گلودرد/دهان خشک در مقایسه با BtA همراه است. به‌طور کلی، شواهد بالینی از این کارآزمایی‌های تک-جلسه‌ای درمان برای حمایت یا مخالفت با ترجیح استفاده از یکی از اشکال سم بوتولینوم بر دیگری وجود ندارد.
این یک نسخه به‌روز از یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2003 منتشر شد. دیستونی گردنی (cervical dystonia) شایع‌ترین شکل دیستونی موضعی (فوکال) و یک اختلال ناتوان‌کننده است که با وضعیت غیر-ارادی و دردناک سر تشخیص داده می‌شود. دو نوع فرمولاسیون برای سم بوتولینوم وجود دارد، سم بوتولینوم نوع A؛ (botulinum toxin type; BtA) معمولا خط اول درمان برای این وضعیت است. سم بوتولینوم نوع B؛ (botulinum toxin type B; BtB) یک گزینه جایگزین است، هیچ دلیل نظری قانع‌کننده‌ای وجود ندارد که نشان دهد نوع BtB ممکن است به اندازه BtA یا موثرتر از آن نباشد.
مقایسه اثربخشی، بی‌خطری (safety) و تحمل‌پذیری سم بوتولینوم نوع A؛ (BtA) در برابر نوع B؛ (BtB) در افراد مبتلا به دیستونی گردنی.
برای شناسایی مطالعات مربوط به این مرور، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اختلالات حرکتی در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، فهرست منابع مقالات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم. همه عناصر جست‌وجو، بدون هیچ محدودیت زبانی، در اکتبر 2016 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) با دارونما (placebo)، با طراحی موازی و دوسو-کور که در آنها BtA در برابر BtB در بزرگسالان مبتلا به دیستونی گردنی مقایسه شدند.
دو نویسنده مستقل مرور رکوردها را بررسی، و مطالعات وارد شده را انتخاب کردند، داده‌ها را با استفاده از paper pro forma استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلافات را با اجماع‌نظر یا با مشورت با نویسنده سوم حل‌وفصل کردیم. متاآنالیز را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی، برای مقایسه BtA در برابر BtB با تخمین تاثیرات تجمعی و 95% فاصله اطمینان (95% CI) متناظر با آن انجام دادیم. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه از پیش تعیین شده انجام نشد. پیامد اولیه اثربخشی، بهبودی بر اساس هر مقیاس رتبه‌بندی معتبر بر اساس نشانه‌های بیمار، و پیامد اولیه ایمنی بی‌خطری نسبتی از شرکت‌کنندگان بود که دچار عوارض جانبی شدند.
سه RCT را وارد کردیم، که هر سه برای این نسخه به‌روز شده جدید بودند، از کیفیت روش‌شناسی پائین تا بسیار پائین برخوردار بودند، و در مجموع 270 شرکت‌کننده در آنها حضور داشتند.
دو مطالعه فقط شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که پاسخ مثبت شناخته شده به درمان با BtA داشتند. این امر نگرانی‌ها را در مورد غنی‌سازی جمعیت، با احتمال بیشتر منفعت از درمان BtA، افزایش می‌دهد. هیچ کدام از کارآزمایی‌ها عاری از سوگیری for-profit نبودند، هم‌چنین هیچ یک اطلاعاتی را درباره پروتکل‌های ثبت شده مطالعه ارائه ندادند. همه کارآزمایی‌ها تاثیر یک جلسه درمان واحد را با Bt ارزیابی کرده، و جلسات درمانی تکرار نشدند، دوزهای استفاده شده از 100 واحد (U) تا 250 واحد برای BtA (همه فرمولاسیون‌های onabotulinumtoxinA، یا Botox) و 5000 واحد تا 10,000 واحد از BtB (rimabotulinumtoxinB، یا Myobloc/Neurobloc) متغیر بودند.
تفاوتی را بین دو نوع سم بوتولینوم از نظر اثربخشی کلی نیافتیم، برای شرکت‌کنندگان درمان شده با BtB بر اساس مقیاس رتبه‌بندی تورتیکولی اسپاسمودیک غرب تورنتو (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale; TWSTRS)، تفاوت میانگین (MD) معادل 1.44- (95% CI؛ 3.58- تا 0.70) امتیاز کمتر بود، که دو تا چهار هفته پس از تزریق اندازه‌گیری شدند. هم‌چنین تفاوتی میان BtA و BtB در نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عوارض جانبی شدند، وجود نداشت (خطر نسبی (RR) برای BtB در برابر BtA برابر با 1.40؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.96). با این حال، در مقایسه با BtA، درمان با BtB با افزایش خطر بروز یک عارضه جانبی، یعنی گلودرد/دهان خشک مرتبط با درمان همراه بود (RR برای BtB در برابر BtA؛ 4.39؛ 95% CI؛ 2.43 تا 7.91). تفاوتی میان BtA و BtB در عارضه دیسفاژی (بلعیدن مشکل) مرتبط با درمان وجود نداشت (RR: 2.89؛ 95% CI؛ 0.80 تا 10.41). دو نوع سم بوتولینوم در دیگر پیامدهای باقی‌مانده، به لحاظ بالینی غیر-قابل تشخیص بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.