سوال مطالعه مروری
این یک مرور به‌روز شده از مرور کاکرین است. ما به ارزیابی این موضوع پرداختیم که سم بوتولینوم نوع A؛ (botulinum toxin type A; BtA) برای افراد مبتلا به دیستونی گردن (وضعیت قرار گیری غیر-ارادی سر)، موثرتر (کاهش شدت، ناتوانی، و درد) و بی‌خطر‌تر از داروهای آنتی‌کولینرژیک است یا خیر.
پیشینه
دیستونی گردن، که تورتیکولی اسپاسمودیک (spasmodic torticollis) نیز نامیده می‌شود، اختلالی است که باعث ایجاد حالت ناخوشایند، غیر-قابل کنترل، غالبا دردناک، و غیر-طبیعی قرارگیری سر می‌شود. این یک وضعیت نسبتا غیر-معمول است، که بین 57 تا 280 مورد در هر یک میلیون نفر به آن مبتلا می‌شوند. تورتیکولی گردن ممکن است بسیار ناتوان کننده باشد و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی فرد بگذارد. علت آن در بیشتر موارد ناشناخته است؛ هیچ درمان قطعی برای آن وجود ندارد. از آنجا که دیستونی گردن به‌طور معمول یک اختلال طولانی-مدت است، نیاز به درمان طولانی-مدت دارد.
سم بوتولینوم نوع A و داروهای آنتی‌کولینرژیک مواد شیمیایی قوی هستند که باعث ایجاد پاسخ‌های متنوعی در بدن انسان می‌شوند. BtA می‌تواند موجب فلجی لوکالیزه شدید (عدم توانایی حرکت در قسمتی از بدن که در آن تزریق شده است) شود. آنتی‌کولینرژیک‌ها، که معمولا به صورت خوراکی مصرف می‌شوند، نشانه‌های گسترده‌تری را ایجاد کرده و می‌توانند منجر به خشکی دهان، اختلالات بینایی، مشکلات روده و مثانه، افزایش ضربان قلب، آرام‌سازی (sedation)، و گیجی یا یا اختلال در جهت‌یابی (disorientation) شوند. هر دوی این درمان‌ها ممکن است برای درمان بسیاری از بیماری‌ها، مخصوصا، افرادی که دارای انقباضات غیر-ارادی عضلات، مانند دیستونی گردن هستند، مورد استفاده قرار گیرند.
ویژگی‌های مطالعه
منابع علمی پزشکی را تا جولای 2020 جست‌وجو کردیم. یک مطالعه را پیدا کردیم که درمان با BtA (نوع Dysport) را در برابر داروی آنتی‌کولینرژیک (تری‌هگزی‌فنیدیل) به مدت 12 هفته مقایسه کرد. این مطالعه شامل 66 شرکت‌کننده بود، که به‌طور میانگین به مدت 9.4 سال مبتلا به دیستونی گردن بودند، اما هرگز با BtA درمان نشدند. آنها دچار اختلال در سطح متوسط (به‌طور میانگین) بودند. میانگین سنی افراد حاضر در مطالعه 50.7 سال گزارش شد. کارآزمایی توسط تولید کننده داروی BtA تامین مالی شد.
نتایج کلیدی
نتایج نشان می‌دهد که Dysport، در مقایسه با تری‌هگزی‌فنیدیل، ممکن است نشانه‌های دیستونی گردن، درد، و کیفیت زندگی را بهبود ببخشد. خطر بروز یک رویداد ناخوشایند یا نامطلوب، به ویژه خشکی دهان و مشکلات مربوط به حافظه، در افراد دریافت کننده تری‌هگزی‌فنیدیل افزایش یافت.
ما هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیرات دوزهای مختلف BtA، فرمول‌های مختلف BtA یا انواع آنتی‌کولینرژیک‌ها، مفید بودن هدایت تزریق‌ها توسط الکترومیوگرافی (electromyography)، یا مدت زمان پایداری تاثیرات پیدا نکردیم.
قطعیت شواهد
به دلیل محدودیت در روش‌های مطالعه و حجم نمونه مطالعه، اطمینان بسیار پائینی نسبت به این نتایج داریم.
بنابراین، نتیجه‌گیری‌های این مرور ممکن است برای همه افراد مبتلا به دیستونی گردن کاربرد نداشته باشد. این نتیجه‌گیری‌ها در مورد استفاده طولانی-مدت از هر دو درمان نیز اعمال نمی‌شوند.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که BtA نسبت به تری‌هگزی‌فنیدیل موثرتر است، بهتر تحمل شده، و بی‌خطر‌تر است.
ما هیچ اطلاعاتی را در مورد رابطه دوز-پاسخ (dose-response) با BtA، تفاوت بین فرمولاسیون‌های BtA یا آنتی‌کولینرژیک‌های مختلف، کاربرد تزریق‌های هدایت شده توسط الکترومیوگرافی (electromyography-guided injections)، یا مدت زمان تاثیر درمان پیدا نکردیم.
این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2005 منتشر شد. دیستونی گردن (cervical dystonia) شایع‌ترین فرم دیستونی کانونی (focal)، و یک اختلال حرکتی بسیار ناتوان کننده است، که با وضعیت قرار گیری غیر-ارادی، و اغلب دردناک سر مشخص می‌شود. در حال حاضر، سم بوتولینوم نوع A؛ (botulinum toxin type A; BtA) به عنوان درمان خط اول برای این وضعیت در نظر گرفته می‌شود. متداول‌ترین درمان پیش از معرفی BtA، آنتی‌کولینرژیک‌ها (anticholinergics) بودند.
مقایسه اثربخشی، بی‌خطری، و تحمل‌پذیری BtA در برابر داروهای آنتی‌کولینرژیک در افراد مبتلا به دیستونی گردن.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اختلالات حرکتی در کاکرین را تا جون 2003 جست‌وجو کردیم، فهرست منابع مقالات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را تا سپتامبر 2018 غربال کردیم، و تا جولای 2020، بدون اعمال محدودیت در زبان مقاله، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE و Embase پرداختیم.
کارآزمایی‌های دوسو-کور، با طراحی موازی، تصادفی‌سازی شده (RCTs) از BtA در برابر داروهای آنتی‌کولینرژیک در بزرگسالان مبتلا به دیستونی گردن.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم رکوردها را ارزیابی کرده، مطالعات وارد شده را انتخاب کرده، داده‌ها را با استفاده از یک پیش-فرم کاغذی استخراج کرده، و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و کیفیت شواهد پرداختند. اختلاف‌نظرها را از طریق اجماع و گفت‌وگو یا مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم. در صورتی که داده‌های کافی در دسترس می‌بودند، متاآنالیزها را با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی برای مقایسه BtA در برابر داروهای آنتی‌کولینرژیک، به منظور تخمین تاثیرات تجمعی و 95% فواصل اطمینان (95% CI) متناظر آنها، انجام می‌دادیم. پیامد اولیه اثربخشی، بهبودی در اختلال مختص دیستونی گردن بود. پیامد اولیه بی‌خطری، نسبتی از شرکت‌کنندگان مبتلا به هر نوعی از حادثه جانبی در نظر گرفته شد.
یک RCT را با خطر سوگیری در سطح متوسط وارد کردیم (در دامنه‌های متعددی در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشت)، که شامل 66 شرکت‌کننده مبتلا به دیستونی گردن با BtA ساده بود. دو دوز از BtA (Dysport؛ هفته 0 و 8؛ میانگین دوز 262 تا 292 واحد) با تری‌هگزی‌فنیدیل (trihexyphenidyl) روزانه (تا 24 میلی‌گرم در روز) مقایسه شد. این کارآزمایی با حمایت مالی تولید کننده BtA انجام شد.
BtA در مدت 12 هفته پس از تزریق، در مقایسه با تری‌هگزی‌فنیدیل، شدت دیستونی گردن را تا میانگین 2.5 امتیاز (95% CI؛ 0.68 تا 4.32) در خرده-مقیاس شدت مقیاس رتبه‌دهی تورتیکولی اسپاسم تورنتوی غربی (Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale; TWSTRS) کاهش داد. اغلب شرکت‌کنندگان بروز حوادث جانبی را در گروه درمان با تری‌هگزی‌فنیدیل (76 حادثه) در مقایسه با گروه BtA (31 حادثه) گزارش کردند؛ با این حال، تفاوت در تعداد خروج بیماران از درمان به دلیل حوادث جانبی بین گروه‌ها نامشخص بود. خطر خشکی دهان، و مشکلات حافظه با BtA کاهش یافت، اما این تفاوت‌ها بین گروه‌ها برای دیگر عوارض جانبی گزارش شده (تاری دید، سرگیجه، افسردگی، خستگی، درد در محل تزریق، دیسفاژی (dysphagia)، و ضعف گردن) نامشخص بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.