پیشینه
ونتیلاتورها ماشین‌هایی هستند که برای بیماران (در واقع به جای بیمار) تنفس می‌کنند. لوله ونتیلاتور درون دهان و در نای گذاشته می‌شود. گاهی باکتری‌هایی روی لوله ونتیلاتور وجود دارند که باعث عفونت ریه بیماران شده، و به بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور می‌انجامند. پنومونی مرتبط با ونتیلاتور می‌تواند تاثیرات زیان‌آور مهمی را ایجاد کرده و گاهی موجب مرگ بیمار شود. برای درمان افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، پزشکان باید تصمیم بگیرند کدام درمان آنتی‌بیوتیکی را تجویز کنند، اغلب بدون آنکه بدانند کدام باکتری خاص موجب بروز عفونت شده است. این تصمیم بسیار مهم است چون درمان اولیه نامناسب ممکن است خطر تاثیرات زیان‌آور و طول مدت بستری را در بیمارستان افزایش دهد.
تاریخ جستوجو
مطالعات را تا دسامبر 2015 جستوجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که در بزرگسالان بالای 18 سال و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، به دلیل ابتلا به پنومونی ناشی از ونتیلاتور و نیاز به درمان آنتی‌بیوتیکی، انجام شدند. تعداد 12 مطالعه را با 3571 شرکت‌کننده تجزیه‌وتحلیل کردیم.
نتایج کلیدی
تمام مطالعات وارد شده کاربرد درمانی یک آنتی‌بیوتیک را با آنتی‌بیوتیک دیگر مقایسه کردند، اما این آنتی‌بیوتیک‌ها در مطالعات، مختلف بودند. سوگیری (bias) بالقوه وجود داشت چون برخی مطالعات، پیامدها را برای همه شرکت‌کنندگان گزارش نکردند، و سرمایه‌گذاری بسیاری از مطالعات توسط شرکت‌های داروسازی انجام شد و نویسندگان مطالعات، وابستگی (affiliation) به این شرکت‌ها داشتند.
از تکنیک‌های آماری برای ارزیابی نتایج استفاده کردیم. برای مقایسه میان یک آنتی‌بیوتیک و چند آنتی‌بیوتیک، هیچ تفاوتی را در نرخ مرگ‌ومیر یا بهبودی، یا عوارض جانبی پیدا نکردیم. برای مقایسه درمان‌های ترکیبی با مکمل‌های اختیاری، فقط توانستیم درمان بالینی را برای یکی از آنتی‌بیوتیک‌های تیگسیکلین و ایمی‌پنم-سیلاستاتین انجام دهیم که نشان داده شد ایمی‌پنم-سیلاستاتین درمان بالینی بالاتری را ایجاد می‌کند. هم‌چنین درمان با کارباپنم (آنتی‌بیوتیکی که برای عفونت‌های باکتریایی مقاوم به چند دارو استفاده می‌شود) را با درمان بدون کارباپنم بررسی کردیم؛ تفاوتی را در نرخ مرگ‌ومیر یا عوارض جانبی نیافتیم، اما کارباپنم با افزایش بهبودی بالینی همراه بود.
کیفیت شواهد ارزیابی ما از کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها در سطح متوسط، و برای بهبودی بالینی با یک آنتی‌بیوتیک در مقایسه با درمان چند آنتی‌بیوتیکی، بسیار پائین بود. هم‌چنین دریافتیم سطح کیفیت شواهد برای عوارض جانبی در مقایسه کارباپنم با درمان‌های غیر کارباپنم، پائین بود.
نتیجه‌گیری‌ها
تفاوتی را میان تک درمانی و درمان ترکیبی نیافتیم، به این معنا که استفاده از یک برنامه تک درمانی با آنتی‌بیوتیک برای افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور قابل توجیه است. این امر ممکن است برای همه بیماران قابل اجرا نباشد زیرا مطالعات، بیمارانی را شناسایی نکردند که در معرض انواع مضر باکتری قرار داشتند.
ما نتوانستیم بهترین گزینه تک درمانی آنتی‌بیوتیکی را برای درمان افراد مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور ارزیابی کنیم، زیرا مطالعات اندکی وجود داشتند، با این حال کارباپنم ممکن است نرخ بهبودی بهتری نسبت به دیگر آنتی‌بیوتیک‌های تست شده داشته باشد.
تفاوتی را میان تک درمانی و درمان ترکیبی برای درمان افراد مبتلا به VAP نیافتیم. از آن‌جا که مطالعات، بیماران در خطر بالای ابتلا به باکتری‌های مقاوم به چند دارو را شناسایی نکردند، این داده‌ها قابل تعمیم به همه گروه‌های بیماران نیست. با این‌حال، این بزرگ‌ترین متاآنالیزی است که تک درمانی را با درمان چند آنتی‌بیوتیکی (multiple antibiotic therapies) برای VAP مقایسه کرده، و شواهد زیادی را برای بی‌خطری (safety) تک درمانی موثر در درمان تجربی VAP فراهم آورده است.
به‌دلیل کمبود مطالعات، نتوانستیم بهترین گزینه آنتی‌بیوتیکی را برای VAP ارزیابی کنیم، اما کارباپنم‌ها ممکن است بهبودی بالینی بهتری نسبت به آنتی‌بیوتیک‌های تست شده دیگر داشته باشند.
پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) یک علت مهم موربیدیتی و مورتالیتی است، که عارضه سیر پزشکی تقریبا 10% از بیمارانی است که تحت ونتیلاتورهای مکانیکی قرار دارند، و مورتالیتی آن حدود 13% است. برای درمان تجربی VAP، انجمن قفسه سینه آمریکا (American Thoracic Society) در حال حاضر درمان آنتی‌بیوتیکی را بر اساس خطر کلونیزاسیون بیماران توسط ارگانیسمی با مقاومت چند دارویی توصیه می‌کند. انتخاب درمان اولیه آنتی‌بیوتیکی در VAP مهم است، زیرا درمان آنتی‌میکروبیال اولیه نامناسب با مورتالیتی بالاتر و طول مدت بستری طولانی‌تر در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) همراه است.
در حالی که دستورالعمل‌های بالینی برای درمان آنتی‌بیوتیکی پنومونی اکتسابی از بیمارستان (hospital-acquired pneumonia; HAP) از سوی انجمن توراسیک آمریکا و انجمن شیمی‌درمانی آنتی‌باکتریال بریتانیا (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) وجود دارند، محدودیت‌های زیادی در کیفیت شواهد موجود دیده می‌شوند. هدف این مطالعه مروری سیستماتیک، خلاصه کردن نتایج تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) است که در آنها رژیم‌های تجربی آنتی‌بیوتیکی برای درمان VAP مقایسه و بررسی شده‌اند.
هدف اولیه، ارزیابی تاثیر درمان‌های آنتی‌بیوتیکی مختلف بر بقا (survival) و درمان بالینی بیماران بزرگسال مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP) است. اهداف ثانویه شامل گزارش‌دهی از بروز عوارض جانبی، ابرعفونت‌های جدید (new superinfections)، طول دوره بستری در بیمارستان، و طول دوره بستری در واحدهای مراقبت‌های ویژه (ICU) با این درمان‌ها بودند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ CINAHL و Web of Science را تا دسامبر 2015، و ClinicalTrials.gov را تا سپتامبر 2016 جستوجو کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم RCTهایی را ارزیابی کردند که در آنها درمان‌های تجربی آنتی‌بیوتیکی برای VAP در بیماران بزرگسال مقایسه شدند. در این ارزیابی، VAP به صورت شروع جدید پنومونی که بیشتر از 48 ساعت پس از انتوباسیون اندوتراکئال ایجاد شد، تعریف شد. پزشکان و محققان نیازی نبود برای ورود به این مطالعه مروری کورسازی شده باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مطالعات را استخراج کردند. مطالعات را ادغام کرده و آنها را به دو روش تجزیه‌وتحلیل کردیم. تک درمانی (monotherapy)، یا یک داروی ضد میکروبی تجربی را، در مقابل درمان ترکیبی، یا چندین داروی ضد میکروبی تجربی، مقایسه کردیم. درمان با کارباپنم (carbapenem) را در مقابل درمان با غیر از کارباپنم نیز بررسی کردیم.
تعداد 12 مطالعه را با 3571 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات وارد شده کاربرد تجربی یک رژیم ضد میکروبی را در مقابل رژیم دیگری در درمان بزرگسالان مبتلا به VAP بررسی کردند، اما رژیم‌های دارویی خاصی که توسط مطالعات بررسی شدند، با یکدیگر متفاوت بودند. احتمال سوگیری (bias) وجود داشت زیرا برخی از مطالعات پیامدها را برای همه شرکت‌کنندگان گزارش نکردند. تمام مطالعات به جز یک مورد، منابع مالی یا وابستگی (affiliations) نویسنده را با شرکت‌های دارویی گزارش کردند.
هیچ تفاوت آماری را در مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) میان تک درمانی و درمان ترکیبی (N = 4؛ نسبت شانس (OR) برای تک درمانی (monotherapy) در مقابل درمان ترکیبی: 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.73 تا 1.30)، بهبودی بالینی (N = 2؛ OR برای تک درمانی (monotherapy) در مقابل درمان ترکیبی: 0.88؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.36)، طول دوره بستری در ICU (تفاوت میانگین (MD) 0.65؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.23)، یا عوارض جانبی (N = 2؛ OR برای تک درمانی (monotherapy) در مقابل درمان ترکیبی: 0.93؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.26) نیافتیم. کیفیت شواهد را برای مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی و طول دوره بستری در ICU در این مقایسه، در سطح متوسط در نظر گرفتیم. کیفیت شواهد را برای درمان بالینی در این مقایسه در سطح بسیار پائین تعیین کردیم.
برای مقایسه دوم، یعنی درمان ترکیبی با مکمل‌های اختیاری، فقط یک متاآنالیز قابل انجام بود، زیرا کارآزمایی‌هایی برای مقایسه رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی مشابه وجود نداشت. دو مطالعه تیگسیکلین (tigecycline) را در مقابل ایمی‌پنم-سیلاستاتین (imipenem-cilastatin) برای درمان بالینی در جمعیت قابل ارزیابی از نظر بالینی مقایسه کرده و از نظر آماری، افزایش معنی‌داری در درمان بالینی با ایمی‌پنم-سیلاستاتین مشاهده شد (N = 2؛ OR برای مقایسه تیگسیکلین در مقابل ایمی‌پنم-سیلاستاتین: 0.44؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.84). مهم این است که این تاثیر به دلیل یک مطالعه واحد بود.
هیچ تفاوت آماری را در مورتالیتی به هر علتی میان درمان با کارباپنم و غیر کارباپنم (N = 1؛ OR برای کارباپنم در مقابل غیر کارباپنم؛ 0.59؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.19)، یا عوارض جانبی (N = 3؛ OR برای کارباپنم در مقابل غیر کارباپنم؛ 0.78؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.09) به دست نیاوردیم، با این حال افزایش معناداری به لحاظ آماری در بهبودی بالینی در گروه کارباپنم دیده شد (N =3؛ OR برای کارباپنم در مقابل غیر کارباپنم؛ 1.53؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.12 برای تجزیه‌وتحلیل قصد درمان (intention-to-treat) و N = 2؛ OR برای کارباپنم در مقابل غیر کارباپنم؛ 2.29؛ 95% CI؛ 1.19 تا 4.43 برای بیمارانی که از نظر بالینی قابل آنالیز بودند). برای این مقایسه، کیفیت شواهد مورتالیتی، و درمان بالینی (ITT و جمعیت‌های قابل ارزیابی از نظر بالینی) را به سطح متوسط تنزل دادیم. سطح کیفیت شواهد برای عوارض جانبی، پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.