سوال مطالعه مروری
برای درمان آب مروارید، جراحی همراه با مراقبت یک‌روزه به اندازه جراحی همراه با مراقبت و بستری شدن چندروزه موثر، ایمن و عملی هست؟
پیشینه
عدسی‌های چشم ممکن است با افزایش سن کدر شوند (این عارضه آب مروارید نامیده می‌شود) که این عارضه به تاری دید یا از دست دادن کل بینایی منجر می‌شود. آب مروارید را می‌توان با جراحی درمان کرد، این امر با خرد کردن عدسی‌ها و از بین بردن تکه‌های آن با سوزن (فرآیندی به نام فاکو‌امولسیفیکاسیون (phacoemulsification)) و سپس قرار دادن عدسی‌های مصنوعی برای بازگرداندن بینایی صورت می‌گیرد. این روش جراحی به سرعت انجام شده و همراه شدن آن با کوتاه بودن دوره ریکاوری، تحقق جراحی همراه با مراقبت یک‌روزه را میسر ساخته است. ما می‌خواستیم بدانیم که جراحی در بخش مراقبت یک‌روزه به منظور جایگزین کردن عدسی و بازیابی بینایی بهتر به اندازه اقامت یک‌شبه پس از جراحی، موثر و بی‌خطر است یا خیر. افزون بر این، علاقه‌مند بودیم که عوارض جانبی، خطرات و عوارض ناشی از این دو روش مختلف را بدانیم. بهبود کیفیت زندگی و تفاوت در هزینه‌های انجام گرفته را نیز لحاظ کرده بودیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور که شامل دو کارآزمایی (تا آگوست 2015) بود، در اسپانیا و ایالات متحده آمریکا و با حضور 1284 فرد مبتلا به آب مروارید صورت گرفته است. در مجموع، 68 فرد تحت جراحی همراه با مراقبت یک‌روزه درمان شدند، در حالی که 598 نفر یک شب را در بیمارستان سپری کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان حدود 70 سال و تعداد زنان، اندکی بیش از مردان بود. از این مطالعات هیچ شرکت دارویی حمایت مالی نکرد.
نتایج کلیدی
این دو مطالعه در این مرور نشان دادند که دست‌کم در کشورهای توسعه یافته، شواهدی مبنی بر این امر وجود دارد که جراحی همراه با مراقبت یک‌روزه برای این نوع عمل آب مروارید اکسترکشن نه تنها ارزان‌تر است، بلکه درست به اندازه بستری شدن و اقامت یک‌شبه برای عمل آب مروارید اکسترکشن، موثر است. اگرچه شواهد مربوط به عوارض پس از جراحی مانند تورم قرنیه، نشت از زخم و افزایش موقت فشار درون چشم قطعیت نداشتند، به نظر می‌رسید که در حدت بینایی و بهبود کیفیت زندگی تفاوت اندکی پدید آمده باشد.
کیفیت شواهد
یکی از این دو مطالعه از وجود محدودیت‌هایی در طراحی مطالعه و شیوه اجرای آن حکایت داشت که احتمالا دلیل آن، قدیمی بودن مطالعه و ضعف در شیوه گزارش بوده است. این مطالعه داده‌های کمتری را برای مرور در اختیار قرار داده بود. افراد حاضر در این مطالعات، نماینده گروه مورد علاقه ما بودند.
این مرور دربرگیرنده شواهدی است دال بر اینکه جراحی آب مروارید همراه با مراقبت یک‌روزه در مقایسه با جراحی آب مروارید همراه با بستری شدن چندروزه موجب صرفه‌جویی در هزینه می‌شود. با اینکه تاثیرات بر حدت بینایی و کیفیت زندگی یکسان بود، شواهد با توجه به عوارض پس از جراحی قطعیت نداشتند، زیرا تخمین اثرگذاری غیر-دقیق بودند. با توجه به مقبولیت گسترده جراحی آب مروارید تحت مراقبت یک‌روزه، پژوهش‌های آینده در خصوص روش‌های بالینی جراحی آب مروارید باید بر شواهدی استوار باشند که از بانک‌های اطلاعاتی بالینی (پایگاه‌های ثبت) با کیفیت بالا به دست آمده است، این شواهد باید بتوانند متخصصان بالینی و برنامه‌ریزان مراقبت سلامت را به پذیرش اندیکاسیون‌های بالینی و اجتماعی مراقبت‌های چندروزه و در نتیجه استفاده بهتر از منابع مجاب کنند.
آب مروارید ناشی از سن، علت بیش از 40% از موارد نابینایی در جهان است، بیشتر افرادی که به این علت دچار نابینایی می‌شوند، در کشورهای کم‌درآمد زندگی می‌کنند. با توجه به افزایش تعداد افراد مبتلا به آب مروارید، مرور شواهد موجود درباره اثربخشی جراحی آب مروارید همراه با مراقبت یک روزه مهم است.
ارائه شواهد معتبر و قابل اعتماد در خصوص بی‌خطری، امکان‌سنجی، اثربخشی و صرفه اقتصادی آب مروارید اکسترکشن با مراقبت یک‌روزه، از طریق مقایسه پیامدهای بالینی، هزینه-اثربخشی، رضایت بیمار یا ترکیبی از اینها طی عمل آب مروارید در حالت مراقبت یک‌روزه در برابر حالت بستری شدن چند روزه بیمار.
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (که شامل پايگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Group trials register) است) (شماره 7، 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (از ژانویه 1946 تا آگوست 2015)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا آگوست 2015)؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (از ژانویه 1982 تا آگوست 2015)؛ ISRCTN registry (در www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (در www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی انجام شده برای یافتن کارآزمایی‌ها قائل نشدیم. آخرین بار در تاریخ 17 آگوست 2015 در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مراقبت روزانه و جراحی بستری را برای آب مروارید مرتبط با سن مقایسه می‌کردند. پیامد اولیه، دستیابی به حدت بینایی رضایت‌بخش در شش هفته پس از جراحی بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان این مطالعه تماس گرفتیم. از این کارآزمایی‌ها اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را گردآوری کردیم.
دو کارآزمایی را وارد کردیم. یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا در سال 1981 انجام گرفته بود (250 نفر به طور تصادفی انتخاب شده و تا پایان کارآزمایی حاضر بودند) و یک مطالعه در اسپانیا در سال 2001 صورت گرفته بود (1034 نفر به طور تصادفی انتخاب شده و 935 نفر از آنان کارآزمایی را به اتمام رسانده بودند). در هر دو کارآزمایی از روش‌های اکسترکشن خارج کپسولی استفاده شده بود که این روش‌ها در حال حاضر در کشورهای پُردرآمدتر چندان شایع نیستند. بیشتر داده‌ها در این مرور از کارآزمایی بزرگ‌تر به دست آمده بود که آن را دارای خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی کرده بودیم.
میانگین تغییر در حدت بینایی (در خطوط اسنلن (Snellen lines)) مربوط به چشم عمل شده چهار ماه پس از جراحی در افرادی که تحت جراحی همراه با مراقبت یک‌روزه قرار گرفته بودند (میانگین 4.1 خط، انحراف معیار (standard deviation; SD): 2.3؛ 464 شرکت‌کننده) در مقایسه با افرادی که تحت درمان همراه با مراقبت و بستری شدن چندروزه قرار داشتند (میانگین 4.1 خط، SD: 2.2؛ 471 شرکت‌کننده؛ مقدار 0.74 = P) یکسان بود. در این دو مطالعه هیچ داده‌ای در خصوص عوارض حین جراحی وجود نداشت.
در روز اول پس از جراحی و در چهار ماه پس از جراحی، نشت از زخم، فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) و ادم قرنیه گزارش شده بود. در روز اول پس از جراحی خطر افزایش IOP در گروه تحت مراقبت یک‌روزه وجود داشت (خطر نسبی (RR): 3.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.21 تا 9.16؛ 935 شرکت‌کننده)، اما این امر در چهار ماه پس از جراحی صدق نمی‌کرد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.55؛ 935 شرکت‌کننده). این یافته‌ها برای سایر پیامدها با CIهای گسترده، قطعیت نداشتند. دو مورد اندوفتالمیت (endophthalmitis) در چهار ماه در گروه تحت مراقبت‌های یک‌روزه رخ داد، هیچ موردی در گروه بستری شده چندروزه مشاهده نشد. از مطالعه کوچک‌تر چنین برمی‌آید که هیچ گونه عفونت یا hyphaemas شدیدی بروز نکرده است.
در زیر-مجموعه‌ای از شرکت‌کنندگان که کیفیت زندگی آنان (بر اساس پرسشنامه VF14) ارزیابی شده بود، تغییر مشاهده شده در کیفیت زندگی پیش از جراحی و چهار ماه پس از آن، به یک میزان بود (میانگین تغییر در امتیاز VF14: گروه تحت مراقبت یک‌روزه: 25.2؛ SD: 21.2؛ 150 شرکت‌کننده؛ گروه بستری شده چندروزه: 23.5؛ SD: 25.7؛ 155 شرکت‌کننده؛ مقدار P = 0.30) ارزیابی ذهنی از رضایت بیمار در مطالعه کوچک‌تر نشان داد که شرکت‌کنندگان ترجیح می‌دهند روند بهبودی خود را در خانه دنبال کنند، آنان در محیط آشنای خود راحت‌تر و از حمایت خانواده در خانه برخوردارند. برای گروهی که نیاز به بستری شدن داشتند، به میزان 20% بر هزینه آنان افزوده شده بود و این هزینه برای اقامت شبانه بیشتر هم شده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.