آئورت شکمی یک رگ خونی اصلی در بدن است که خون را از قلب به اندام‌های اصلی در قفسه سینه و شکم می‌رساند. آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) یک برآمدگی بالون‌مانند (دیلاتاسیون) در آئورت است که قطر آن بیشتر از 3 سانتی‌متر می‌شود. اگر AAA پاره شود (bursts)، اغلب کشنده است. از این رو، AAAهایی که بزرگتر از 5.5 سانتی‌متر هستند معمولا به منظور پیشگیری از پارگی، با جراحی درمان می‌شوند. به‌طور مرسوم، AAAها با استفاده از تکنیک ترمیم جراحی باز (open surgical repair; OSR) درمان می‌شوند، در این روش شکم باز شده (که به آن جراحی باز گفته می‌شود) و آئورت دیلاته‌شده با استفاده از مواد پیوند فابریک ترمیم می‌شود. با این حال، در طول 20 سال گذشته، تکنیک جدیدتر «سوراخ کلید» استفاده شده که در آن AAA بدون نیاز به جراحی باز ترمیم می‌شود - یک لوله نازک از طریق رگ‌های خونی ناحیه کشاله ران به محل AAA فرستاده می‌شود. هنگامی که لوله در موقعیت صحیح قرار گرفت، یک غلاف وارد می‌شود که آئورت دیلاته‌شده را باز کرده و مانند یک رگ خونی مصنوعی عمل می‌کند تا خون بتواند از طریق آن به جریان خود ادامه دهد و آنوریسم را دور بزند. از این رو، خطر گسترش یا پارگی بیشتر AAA کاهش می‌یابد، این روش ترمیم اندوواسکولار آنوریسم (endovascular aneurysm repair; EVAR) نامیده می‌شود. از آنجایی که EVAR یک روش کمتر تهاجمی نسبت به OSR است (چون نیازی به جراحی باز ندارد)، ممکن است نسبت به OSR مزایایی داشته باشد. علاوه بر این، برخی از افراد مبتلا به دیگر بیماری‌های طبی، که جراحی باز ممکن است برای آنها یک پروسیجر پرخطر در نظر گرفته شود و برای OSR مناسب نیستند، می‌توانند به جای آن از EVAR استفاده کنند.
نویسندگان مرور، چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را با کیفیت خوب شناسایی کردند که OSR را با EVAR مقایسه کرده و در مجموع شامل 2790 شرکت‌کننده بودند که برای جراحی مناسب در نظر گرفته شدند، و یک RCT با کیفیت خوب که EVAR را با عدم مداخله مقایسه کرد و در مجموع شامل 404 شرکت‌کننده بود که برای OSR نامناسب در نظر گرفته شدند.
آنالیز تجمعی چهار کارآزمایی که OSR را با EVAR مقایسه کردند، نشان داد که نرخ مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی یا در طول بستری برای جراحی در افراد تحت EVAR به‌طور قابل توجهی کمتر از افراد تحت OSR بود (1.4% در برابر 4.2%). با این حال، تفاوتی در نرخ مرگ‌ومیر میان گروه‌ها تا چهار سال پس از جراحی (پیگیری میان‌مدت) یا بیش از چهار سال (پیگیری طولانی‌مدت) وجود نداشت. احتمال بروز نیاز به مداخله بیشتر برای مقابله با هر گونه عوارض ناشی از پروسیجر در شرکت‌کنندگانی که تحت EVAR قرار می‌گرفتند، به‌طور قابل توجهی بالاتر از افراد دریافت‌کننده OSR بود. عوارض جراحی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و اختلال عملکرد جنسی عموما میان هر دو پروسیجر قابل مقایسه بودند. با این حال، بروز عوارض ریوی در گروه OSR نسبت به گروه EVAR کمی بیشتر بود. نتایج یک RCT که EVAR را با عدم مداخله در افرادی که برای OSR مناسب نبودند، مقایسه کرد، هیچ تفاوتی را در نرخ کلی مرگ‌ومیر و نرخ عوارض میان گروه‌ها نشان نداد.
در افرادی که برای جراحی متداول مناسب بودند، EVAR با مورتالیتی کوتاهمدت کمتری نسبت به OSR همراه بود. با این حال، این مزیت EVAR در پیگیری‌های میان‌مدت و طولانی‌مدت ادامه پیدا نکرد. افرادی که تحت EVAR قرار می‌گیرند، نسبت به افرادی که تحت OSR بودند، نرخ مداخله مجدد بالاتری داشتند. با این حال، بیشتر مداخلات مجدد انجام‌شده پس از EVAR، مداخلات مبتنی بر کاتتر بود که با مورتالیتی کمی همراه بود. عوارض جراحی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و اختلال عملکرد جنسی به‌طور کلی میان گروه‌های EVAR و OSR قابل مقایسه بود. با این حال، بروز عوارض ریوی در گروه OSR نسبت به گروه EVAR کمی بیشتر دیده شد.
در افرادی که برای جراحی باز نامناسب تلقی شدند، نتایج یک کارآزمایی واحد هیچ مزیت کلی کوتاهمدت یا طولانی‌مدتی را از EVAR نسبت به عدم مداخله با توجه به مورتالیتی به هر علتی پیدا نکرد، اما ممکن است افراد متفاوت بوده و ترجیحات فردی همیشه باید در نظر گرفته شوند.
دیلاتاسیون یا گشاد شدن غیرطبیعی آئورت شکمی تحت عنوان آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) نامیده می‌شود. با توجه به خطر پارگی آن، ترمیم جراحی به صورت انتخابی و برای افرادی که آنوریسم‌های بزرگتر از 5.5 سانتی‌متر دارند، پیشنهاد می‌شود. به‌طور مرسوم، ترمیم جراحی باز (open surgical repair; OSR) به روش متداول، رویکرد انتخابی اول در نظر گرفته شد. با این حال، طی دو دهه گذشته، ترمیم اندوواسکولار آنوریسم (endovascular aneurysm repair; EVAR) به عنوان یک گزینه درمانی محبوبیت پیدا کرده است. این مقاله قصد دارد نقش EVAR را در مدیریت AAA الکتیو مرور کند.
ارزیابی اثربخشی EVAR در برابر OSR متداول در افراد مبتلا به AAA که برای جراحی مناسب هستند، و EVAR در برابر بهترین مراقبت‌های طبی در افرادی که برای جراحی مناسب نیستند. این امر با بررسی تاثیر مداخله بر مورتالیتی کوتاهمدت، میان‌مدت و طولانی‌مدت، عوارض مرتبط با اندوگرافت (endograft)، نرخ نیاز به مداخله مجدد و عوارض شدید تعیین شد.
هماهنگ‌کننده جست‌وجو در کارآزمایی‌های (Trials Search Co-ordinator; TSC) گروه بیماری‌های عروق محیطی در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (ژانویه 2013) و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 12؛ سال 2012) پرداخت. TSC همچنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی را برای یافتن جزئیات بیشتر از مطالعات در حال انجام یا منتشرنشده جست‌وجو کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) آینده‌نگر که به مقایسه EVAR با OSR در افراد مبتلا به AAA مناسب برای جراحی پرداختند، و EVAR را با بهترین مراقبت‌های طبی در افرادی که برای جراحی مناسب نبودند، مقایسه کردند. مطالعاتی را با داده‌های ناکافی یا مواردی را که از تکنیک تصادفی‌سازی نامناسب استفاده کردند، از این مرور حذف کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر مناسب بودن برای گنجاندن ارزیابی کرده و داده‌ها را با استفاده از فرم‌های طراحی‌شده توسط گروه PVD در کاکرین استخراج کردند. کیفیت کارآزمایی‌ها را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» مرکز همکاری‌های کاکرین (Cochrane Collaboration) ارزیابی کردیم. داده‌های جمع‌آوری شده را برای انجام آنالیز وارد نرم‌افزار Review Manager (نسخه 5.2.3) کردیم. در جایی که مقایسه مستقیم قابل انجام بود، نسبت‌های شانس (OR) را تعیین کردیم. مطالعات را برای ناهمگونی (heterogeneity) تست کرده و در صورت وجود، از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) استفاده کردیم؛ و در غیر این صورت از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) استفاده شد. داده‌هایی را جدول‌بندی کردیم که قابل جمع‌آوری نبودند.
چهار کارآزمایی با کیفیت بالا که EVAR را با OSR مقایسه کردند (n = 2790) و یک کارآزمایی با کیفیت بالا که EVAR را با عدم مداخله مقایسه کرد (n = 404)، معیارهای ورود را داشتند. یک آنالیز تجمعی، در افرادی که برای جراحی مناسب در نظر گرفته شدند، شامل 1362 فرد تصادفی‌سازی شده برای EVAR و 1361 فرد تصادفی‌سازی شده برای OSR، نشان داد که مورتالیتی در کوتاهمدت (شامل مورتالیتی 30 روزه یا مورتالیتی در بیمارستان، به استثنای مرگ‌ومیرهای قبل از مداخله) با EVAR به‌طور قابل توجهی کمتر از OSR بود (1.4% در برابر 4.2%؛ OR: 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.55؛ P < 0.0001). با استفاده از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat; ITT) تفاوت قابل توجهی در مورتالیتی در دوره پیگیری میان‌مدت (تا چهار سال پس از تصادفی‌سازی) وجود نداشت، به ترتیب 221 مورد (15.8%) و 237 مورد (17%) مرگ‌ومیر در گروه EVAR (با n = 1393) و گروه OSR (با n = 1390) (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.12؛ P = 0.40). همچنین تفاوت قابل توجهی در مورتالیتی طولانی‌مدت (بیش از چهار سال) وجود نداشت، 464 مورد (37.3%) مرگ‌ومیر در گروه EVAR و 470 مورد (37.8%) مرگ‌ومیر در گروه OSR (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.15؛ P = 0.78). به‌طور مشابه، تفاوت قابل توجهی از نظر مورتالیتی مرتبط با آنوریسم میان گروه‌ها، در پیگیری میان‌مدت یا طولانی‌مدت دیده نشد.
مطالعات نشان دادند که نرخ بروز مرگ‌ومیرهای قلبی (OR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.52؛ P = 0.36) و سکته مغزی کشنده (OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.55؛ P = 0.52) با EVAR و OSR مشابه بود. نرخ نیاز به مداخله مجدد در طولانی‌مدت در گروه EVAR به‌طور قابل توجهی بالاتر از گروه OSR بود (OR: 1.98؛ 95% CI؛ 1.12 تا 3.51؛ P = 0.02؛ I 2 = 85%). نتایج آنالیز مداخله مجدد به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجه باید با احتیاط تفسیر شود. عوارض جراحی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و اختلال عملکرد جنسی به‌طور کلی میان گروه‌های EVAR و OSR قابل مقایسه بودند. با این حال، بروز عوارض ریوی در گروه OSR در مقایسه با گروه EVAR کمی بیشتر بود (OR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.75؛ P = 0.006).
در افرادی که برای OSR متداول نامناسب تلقی شدند، کارآزمایی موجود هیچ تفاوتی را میان گروه‌های EVAR و عدم مداخله از نظر مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در پیگیری نهایی نشان نداد، 21.0 مورد مرگ‌ومیر در هر 100 نفر در سال در گروه EVAR و 22.1 مورد مرگ‌ومیر در هر 100 نفر در سال در گروه عدم مداخله (نسبت خطر (HR) تعدیل‌شده با EVAR؛ 0.99؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.27؛ P = 0.97). با این حال، مرگ‌ومیرهای مرتبط با آنوریسم در گروه عدم مداخله به‌طور قابل توجهی بیشتر از گروه EVAR بود (HR تعدیل‌شده: 0.53؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.89؛ P = 0.02). هیچ تفاوتی در حوادث میوکارد (HR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.91) میان گروه‌های این مطالعه وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.