توانبخشی برای بزرگسالان در سن کار که دچار آسیب مغزی هستند

پیشینه: مطالعات نشان می‌دهند که توانبخشی چند-رشته‌ای (multi-disciplinary; MD) برای بیماران مبتلا به آسیب مغزی ناشی از سکته مغزی مفید است. برخی از برنامه‌های MD برای بزرگسالان در سن کار که مبتلا به آسیب مغزی ناشی از تروما یا علل دیگر هستند، طراحی شده‌اند. این بیماران از بسیاری از بیماران مبتلا به سکته مغزی جوان‌تر هستند و ممکن است اهداف درمانی متفاوتی مانند بازگشت به کار یا سرپرستی خانواده داشته باشند. افراد مبتلا به آسیب مغزی می‌توانند انواع متفاوتی از مشکلات را، از جمله مشکلات عملکرد جسمی، ارتباطات، فرآیندهای فکری، رفتاری یا احساسی داشته باشند. جدیت مشکلات می‌تواند از خفیف تا شدید متغیر باشد. توانبخشی MD به جای تمرکز بر یک جنبه از مشکل مثلا عملکرد فیزیکی (حرکتی) یک یا چند جنبه از موضوع را مورد توجه قرار می‌دهد.

سوال مطالعه مروری: نویسندگان این مرور کاکرین به دنبال مطالعات توانبخشی MD در بزرگسالان 16 تا 65 ساله، مبتلا به آسیب مغزی اکتسابی (acquired brain injury; ABI) به هر علتی بودند.

ویژگی‌های مطالعه: مطالعات واجد شرایط برای گنجاندن در این مرور، کارآزمایی‌های کنترل شده‌ای بودند که در آنها یک گروه از افراد که درمان دریافت کرده بودند (مانند توانبخشی MD)، با گروهی مشابه که درمان متفاوتی دریافت کرده بودند مقایسه می‌شدند. ما 19 مطالعه مرتبط یافتیم که در مجموع شامل 3480 نفر بودند.

تاریخ جست‌وجو: ما منابع علمی پزشکی سراسر جهان را تا 14 سپتامبر 2015 جست‌وجو کردیم.

روش‌های انجام مرور: از سیستم Van Tulder برای درجه‌بندی قدرت شواهد استفاده کردیم، چون نسبت به سیستم استاندارد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در معیارهایی که در زمینه توانبخشی مهم هستند، بین کارآزمایی‌های با کیفیت متفاوت، بهتر تمایز ایجاد می‌کند.

نتایج کلیدی: برای آسیب مغزی خفیف، اطلاع‌رسانی و مشاوره معمولا مناسب‌تر از توانبخشی فشرده بود. به طور کلی، مطالعات نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به آسیب مغزی متوسط تا شدید که توانبخشی فشرده‌تر دریافت می‌کنند زودتر علائم بهبودی را نشان می‌دهند، و دریافت سریع‌تر خدمات توانبخشی بهتر از درمان تاخیری آن است. شواهد محکم از ارائه توانبخشی شناختی در یک محیط درمانی حمایت می‌کنند، این محیط درمانی، محیطی است که در آن بیماران عمدتا در کنار گروهی از همسالان که با چالش‌های مشابهی روبه‌رو هستند، تحت توانبخشی گروهی قرار می‌گیرند. منابع علمی مبتنی بر کارآزمایی، شواهد کمی درباره جنبه‌های دیگر توانبخشی MD فراهم کرده است، بنابراین نویسندگان این مرور توصیه می‌کنند که پژوهش بیشتری باید انجام شود. توانبخشی در آسیب مغزی فرایندی منحصربه‌فرد و طولانی-مدت است که مطالعات پژوهشی، لزوما نتیجه‌گیری‌های کلی را در آن تسهیل نمی‌کنند.

کیفیت شواهد: به طور کلی کیفیت مطالعات وارد شده در این مرور خوب بود؛ 12 مورد از 19 مطالعه بر اساس سیستم درجه‌بندی van Tulder با کیفیت بالا ارزیابی شدند. مطالعات دیگر به علت اصول طراحی‌شان در معرض خطر سوگیری بودند، برای مثال، در یک مطالعه، درمان بستگی به وجود یک تخت در واحد توانبخشی داشت. در دسترس بودن تخت یک روش تصادفی برای اختصاص درمان به بیماران است و این باعث می شود نتایج مطالعه مستعد سوگیری باشد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مشکلات پس از ABI متفاوت هستند. در نتیجه، مداخلات مختلف و ترکیبی از مداخلات برای برآورده کردن نیازهای بیماران با مشکلات مختلف مورد نیاز است. پیگیری، اطلاعات مناسب و مشاوره برای بیماران با آسیب خفیف که به سرعت در بیمارستان حاضر می‌شوند، مزیت در پی دارد. پیگیری روتین برای افراد با آسیب مغزی متوسط تا شدید مزیتی به همراه دارد تا نیازهای آنها برای توانبخشی ارزیابی شود. به نظر می‌رسد مداخله فشرده منجر به دستاوردهای سریع‌تر می‌شوند ولی مداخلات سریع، در حالی که فرد هنوز در اورژانس و تحت مراقبت شدید است، با شواهد محدودی حمایت شده است. تعادل بین شدت و هزینه-اثربخشی مداخلات هنوز مشخص نشده است. بیماران مرخص شده از توانبخشی در بیمارستان، نیاز به توانبخشی خارج از بیمارستان یا خدمات گروهی بر اساس نیازشان دارند. توانبخشی گروهی در یک محیط درمانی (که در آن بیماران در یک محیط درمانی با گروهی از افراد مشابه و با چالش‌های مشابه تحت توانبخشی عصبی‌روانی قرار می‌گیرد) یک رویکرد موثر برای بیماران نیازمند به توانبخشی عصبی‌روانی پس از آسیب مغزی شدید است. تمامی سوالات مرتبط با توانبخشی توسط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا دیگر روش‌های تجربی قابل بررسی نیستند. به عنوان مثال، منابع علمی مبتنی بر کارآزمایی به ما نمی‌گویند که کدام درمان برای کدام بیمار در طولانی-مدت بهتر کار می‌کند و کدام شکل از خدمات در مراقبت‌های مربوط طول مدت عمر، برای پول بیشتر ارزش قائل می‌شود. لازم است که در آینده، این قبیل سوالات در کنار شواهد مبتنی بر عمل به دست آمده از مطالعات بزرگ طولی کوهورت (همگروهی) که در شرایط بالینی روتین انجام شده، در نظر گرفته شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شواهد به دست آمده از مرورهای سیستماتیک نشان می‌دهد که توانبخشی چند-رشته‌ای(multi-disciplinary) در جمعیت دچار سکته مغزی، که در آن افراد مسن اکثریت را تشکیل می‌دهند، موثر است. با این حال، شواهدی در دست نیست که اثربخشی توانبخشی را پس از آسیب مغزی اکتسابی (acquired brain injury; ABI) در افراد نشان دهد، شاید به این دلیل که این موضوع چالش‌های روش‌شناسی متفاوتی را در پژوهش ارائه می‌کند.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات توانبخشی چند-رشته‌ای پس از ABI در بزرگسالان 16 تا 65 ساله.

روش‌های جست‌وجو: 

آخرین جست‌وجو را در 14 سپتامبر 2015 انجام دادیم. پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین (Cochrane Injuries Group Specialised Register)؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) ؛ (Ovid MEDLINE(R؛ Ovid MEDLINE(R) در استنادات نمایه نشده در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده؛ Ovid MEDLINE(R) Daily و (Ovid OLDMEDLINE(R؛ Embase Classic+Embase (OvidSP)، بانک‌های اطلاعاتی Web of Science (ISI WOS) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع آنها را بررسی کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) انتخاب شدند که توانبخشی‌های چند-رشته‌ای را در برابر خدمات محلی در دسترس که به طور روتین ارائه می‌شوند یا مداخلات با سطوح پائین‌تر، یا کارآزمایی‌هایی که اثرات یک مداخله را در شرایط مختلف، شدت‌های مختلف یا زمان‌های مختلف شروع بیماری مقایسه کرده بودند. کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای که وارد مرور شدند، معیارهای روش‌شناسی از پیش تعریف شده را داشتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و کیفیت روش‌شناسی آنها را ارزیابی کردند. در صورتی که دیگر نویسندگان دچار اختلاف‌نظر شده و نمی‌توانستند با بحث کردن به توافق برسند، نویسنده چهارم مرور بین آنها داوری می‌کرد اما، در حقیقت این اتفاق نیفتاد. همانند نسخه قبلی این مرور، از روش ارائه شده توسط Van Tulder 1997 برای درجه‌بندی کیفیت کارآزمایی‌ها و انجام سنتز «بهترین شواهد» (best evidence synthesis) به کمک سطوح متناسبی از شواهد مبتنی بر کیفیت روش‌شناسی، استفاده کردیم. همزمان ارزیابی خطر سوگیری (bias) با استفاده از متدولوژی استاندارد کاکرین انجام گرفت. با این حال، سیستم Van Tulder ارزیابی متمایز کننده‌تری از کارآزمایی‌های توانبخشی ارائه کرد، بنابراین ما هم‌چنان به استفاده از آن برای سنتز اولیه شواهد ادامه دادیم. کارآزمایی‌ها را بر اساس شدت آسیب مغزی، شرایط و نوع و زمان توانبخشی ارائه شده به گروه‌های کوچک‌تری تقسیم کردیم.

نتایج اصلی: 

در مجموع 19 مطالعه شامل 3480 نفر را شناسایی کردیم. بر اساس سیستم درجه‌بندی van Tulder ، دوازده مطالعه کیفیت روش‌شناسی خوب، و هفت مطالعه کیفیت پائینی داشتند. درون زیر-گروه دارای آسیب عمدتا خفیف مغز، شواهد قوی پیشنهاد کردند که: بسیاری از افراد، زمانی که اطلاعات مناسبی به آنها ارائه شد، بدون نیاز به مداخلات خاص اضافی بازتوانی خوبی نشان دادند. برای آسیب متوسط تا شدید، «شواهد قوی» حاکی از مزیت مداخله رسمی بود و شواهد محدود نشان دادند که شروع توانبخشی بلافاصله پس از آسیب پیامدهای بهتری دارد. برای شرکت‌کنندگان مبتلا به ABI متوسط تا شدید که از قبل تحت توانبخشی قرار گرفته بودند، «شواهد قوی» نشان داد که برنامه‌های فشرده‌تر با دستاوردهای عملکردی سریع‌تری همراه است، و «شواهد متوسط» پیشنهاد کردند که درمان سرپایی مداوم می‌تواند به حفظ دستاوردهای زودهنگام بعد از توانبخشی شدید کمک کند. به نظر می‌رسد شرایط توانبخشی چند-رشته‌ای بر پیامدهای آن موثر است. «شواهد قوی» از استفاده از یک مدل محیط‌گرا برای بیماران مبتلا به آسیب مغزی شدید، که در آن توانبخشی شناختی جامع در یک محیط درمانی اتفاق می‌افتد و شامل گروه‌های همتا از بیماران است، حمایت می‌کند. «شواهد محدود» نشان می‌دهد که توانبخشی تخصصی در بیماران بستری و توانبخشی چند-رشته‌ای تخصصی گروهی ممکن است دستاوردهای عملکردی اضافی به همراه داشته باشد، اما مطالعات بر محدودیت‌های خاص عملی و اخلاقی تحمیل شده بر تصادفی‌سازی افراد به شدت آسیب‌دیده که هیچ جایگزین واقعی برای مداخله تخصصی در آنها در دسترس نیست، تاکید می‌کنند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری