چرا این سوال مهم است؟
هنگامی که افراد دچار حمله شدید COPD می‌شوند، تنفس آنها بسیار دشوار می‌شود. این مسئله می‌تواند تبدیل به نارسایی تنفسی (نارسایی تنفسی هیپرکپنیک حاد (acute hypercapnic respiratory failure; AHRF)) شود که اغلب به مراقبت فوری پزشکی در بیمارستان نیاز دارد. یکی از درمان‌هایی که ممکن است برای فرد ارائه شود حمایت تنفسی (لوله‌گذاری و ونتیلاسیون مکانیکی) است. این روش، شامل تحویل هوا و/یا اکسیژن از طریق یک ونتیلاتور متصل به یک لوله است که داخل گلو و ریه‌ها قرار داده می‌شود. این روش، بدون شوک یک پروسیجر نجات برای بیمارانی است که دچار حملات شدید تهدید کننده حیات COPD شده‌اند؛ اما با چندین عوارض جانبی ناخواسته همراه است.
ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV) از طریق یک ونتیلاتور متصل به یک ماسک بینی یا ماسک صورت، حمایت تنفسی ایجاد می‌کند. امروزه برای کمک به این بیماران در بسیاری از بیمارستان‌ها از NIV بیشتر استفاده می‌شود. این مرور با هدف تعیین اثربخشی افزودن NIV به مراقبت معمول در این بیماران انجام شده است.
ما چگونه به این سوال پاسخ دادیم؟
همه شواهد موجود را در مورد تاثیرات NIV همراه با مراقبت معمول در مقایسه با مراقبت معمول (بدون ونتیلاسیون) تا ژانویه 2017 مرور کردیم. از آن‌جایی که تا 20% از افرادی که مبتلا به COPD هستند و نارسایی تنفسی دارند، ممکن است در اثر این بیماری بمیرند، ما تعداد مرگومیر را به عنوان پیامد اولیه در نظر گرفتیم. هم‌چنین نیاز به لوله‌گذاری و زمان صرف شده را در بیمارستان مورد بررسی قرار دادیم.
چه چیزی را پیدا کردیم؟
ما اطلاعات حاصل از 17 کارآزمایی بالینی را با مجموع 1264 بیمار وارد کردیم. در مقایسه با مراقبت معمول در این گروه بیماران، ما دریافتیم که NIV برای کاهش موارد مرگومیر و تعداد بیمارانی که نیاز به لوله‌گذاری دارند، مفیدتر است. به‌طور میانگین، خطر مرگ به میزان 46% و خطر نیاز به لوله‌گذاری به میزان 65% کاهش یافت. داوران (با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) کیفیت شواهد هر دوی این یافته‌ها را «متوسط» ارزیابی کردند. افرادی که NIV داشتند به‌طور میانگین سه روز و نیم کم‌تر از بیمارانی که NIV نداشتند، در بیمارستان بستری بودند.
نتیجه‌گیری
این مرور شواهد قانع کننده‌ای را برای حمایت از استفاده از NIV به عنوان یک استراتژی درمانی موثر برای بیمارانی فراهم می‌کند که به علت حملات حاد COPD و نارسایی تنفسی در بیمارستان بستری می‌شوند.
داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت خوب نشان می‌دهد که NIV به عنوان مداخله اول در همراهی با مراقبت معمول برای کاهش احتمال مرگومیر و لوله‌گذاری تراشه در بیماران بستری شده با نارسایی تنفسی هیپرکپنیک حاد ثانویه به حمله حاد بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD) مفید است. به نظر می‌رسد مزیت این پیامدها برای بیماران مبتلا به اسیدوز خفیف (pH؛ 7.30 تا 7.35) در برابر اسیدوز شدید (pH < 7.30) و زمانی که NIV در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) یا در بخش عمومی تنظیم می‌شود، مشابه است.
ونتیلاسیون غیر-تهاجمی (non-invasive ventilation; NIV) با فشار مثبت دومرحله‌ای راه هوایی (bi-level positive airway pressure; BiPAP) معمولا برای درمان بیمارانی استفاده می‌شود که با نارسایی تنفسی هیپرکپنیک حاد (acute hypercapnic respiratory failure; AHRF) ثانویه به حمله حاد بیماری مزمن انسدادی ریه (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; AECOPD) در بیمارستان بستری می‌شوند.
مقایسه اثربخشی NIV همراه با مراقبت معمول در مقایسه با مراقبت معمول شامل عدم استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی به‌تنهایی در بزرگسالان مبتلا به AHRF ناشی از AECOPD. هدف این مرور، به‌روز کردن پایگاه شواهد به منظور حمایت از عملکرد بالینی و ارائه توصیه‌هایی برای ارزیابی و تحقیق در آینده است.
کارآزمایی‌ها را از طریق جست‌وجوی دستی در مجلات تنفسی و خلاصه نشست‌ها و جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR) شناسایی کردیم، که از جست‌وجوهای سیستماتیک در بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی زیر مشتق شده است: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)، پایگاه اطلاعات طب مکمل و وابسته (AMED)، و PsycINFO. این نسخه به‌روز از مرور اصیل شامل نتایج جست‌وجوی بانک اطلاعاتی تا ژانویه 2017 است.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده واجد شرایط برای ورود بودند که به مقایسه مراقبت معمول همراه با NIV؛ (BiPAP) با مراقبت معمول به‌تنهایی در شرایط حاد بیمارستانی برای بیماران مبتلا به AECOPD ناشی از AHRF پرداخته بودند. AHRF با میانگین pH < 7.35 در هنگام بستری و میانگین فشار نسبی دی‌اکسید کربن (PaCO2) > 45 میلی‌متر جیوه (6 kPa) تعریف شد. پیامدهای اولیه این مرور میزان مرگومیر حین بستری در بیمارستان و نیاز به لوله‌گذاری (انتوباسیون) تراشه بودند. پیامدهای ثانویه شامل طول مدت بستری در بیمارستان، عدم تحمل درمان، عوارض، تغییرات نشانه‌ها و تغییرات در گازهای خون شریانی بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، با به‌کارگیری معیارهای انتخاب برای تعیین واجد شرایط بودن مطالعات، استخراج داده‌ها و تعیین خطر سوگیری (bias) مطابق دستورالعمل‌های کاکرین پرداختند. نویسندگان مرور برای داده‌هایی که به هر دو صورت بالینی و آماری هموژن بودند؛ متاآنالیز انجام دادند، و داده‌ها را به صورت یک نمونه کلی تجمعی و با توجه به دو زیر-گروه از پیش تعریف شده مربوط به شدت حمله (pH هنگام بستری بین 7.35 و 7.30 در مقایسه با پائین‌تر از 7.30) و تنظیمات درمانی NIV (واحد مراقبت‌های ویژه در مقایسه با بخش) مورد تجزیهوتحلیل قرار دادند. نتایج مربوط به مرگومیر، نیاز به لوله‌گذاری تراشه و طول مدت بستری در بیمارستان را در یک جدول «خلاصه یافته‌ها» گزارش کرده و کیفیت آنها را بر اساس معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
در این مرور 17 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 1264 شرکت‌کننده وارد شده است. داده‌های موجود نشان می‌دهد که میانگین سنی در هنگام ورود به مطالعه 66.8 سال (محدوده 57.7 تا 70.5 سال) بوده و اکثر شرکت‌کنندگان (65%) مرد بودند. بیشتر مطالعات (12/17) در معرض خطر سوگیری (bias) عملکرد قرار داشتند و در اکثر آنها (14/17) خطر سوگیری تشخیص نامطمئن بود. این خطرات ممکن است به ترتیب تحت تاثیر پیامدهای غیر-عینی اندازه‌گیری شده توسط خود بیمار (مانند تنگی نفس) و پیامدهای ثانویه مرور قرار گیرند.
استفاده از NIV خطر مرگومیر را 46% کاهش داد (خطر نسبی (RR): 0.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 0.76؛ 12 مطالعه؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 12؛ 95% CI؛ 9 تا 23) و خطر نیاز به لوله‌گذاری تراشه را 65% کاهش داد (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.46؛ 17 مطالعه؛ NNTB: 5؛ 95% CI؛ 5 تا 6). ما کیفیت هر دو پیامد را به دلیل عدم قطعیت در مورد خطر سوگیری برای چندین مطالعه «متوسط» برآورد کردیم. نمودار قیفی (funnel plot) مربوط به نیاز به لوله‌گذاری داخل تراشه، احتمال برخی از سوگیری‌های انتشار مربوط به این پیامد را افزایش داد. استفاده از NIV هم‌چنین با کاهش طول مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): 3.39- روز؛ 95% CI؛ 5.93- تا 0.85-؛ 10 مطالعه)، کاهش بروز عوارض (غیر-مرتبط با NIV) (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.53؛ 2 مطالعه) و بهبود pH؛ (MD: 0.05؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.07؛ 8 مطالعه) و بهبود فشار نسبی اکسیژن (PaO2)؛ (MD: 7.47 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 0.78 تا 14.16 میلی‌متر جیوه؛ 8 مطالعه) در یک ساعت همراه بود. روند بهبودی در PaCO2 مشاهده شد، اما این یافته دارای اهمیت آماری نبود (MD: -4.62 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 11.05- میلی‌متر جیوه تا 1.80 میلی‌متر جیوه؛ N = 8 مطالعه). تجزیهوتحلیل post-hoc نشان داد که بخشی از این عدم فایده ناشی از این واقعیت است که داده‌های مربوط به دو مطالعه که در معرض خطر بالایی از سوگیری قرار داشتند، عدم تعادل پایه را برای این پیامد نشان دادند (در گروه NIV بدتر از گروه مراقبت معمول بود). تجزیهوتحلیل مربوط به حساسیت حاکی از آن بود که حذف این دو مطالعه منجر به تاثیرات مثبت NIV با اهمیت آماری روی PaCO2 می‌شود. عدم تحمل درمان به‌طور قابل ملاحظه‌ای در گروه NIV بیشتر از گروه مراقبت معمول بود (تفاوت خطر (RD): 11.0؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.17؛ 6 مطالعه). تجزیهوتحلیل نتایج نشان دهنده روند غیر-قابل توجهی در کاهش تنگی نفس با NIV در مقایسه با مراقبت معمول بود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.16-؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.02؛ 4 مطالعه). تجزیهوتحلیل زیر-گروه تفاوت معنی‌داری را میان گروه‌ها نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.