استفاده از لیزر ترابکولوپلاستی در درمان گلوکوم زاویه باز

پیام‌های کلیدی

• ممکن است لیزر ترابکولوپلاستی در کاهش سرعت پیشرفت گلوکوم زاویه باز (نرخ کاهش میدان دید یعنی از دست دادن لبه‌های دید) بهتر از داروهای موضعی (قطره‌های چشمی) عمل کند و می‌تواند در کنترل فشار چشم با هزینه ، مشابه با قطره‌های چشمی مدرن، باشد. این روش با تاثیرات ناخواسته جدی، به ویژه برای انواع جدیدتر ترابکولوپلاستی، مانند لیزر ترابکولوپلاستی انتخابی، همراه نیست.

• به نظر می‌رسد لیزر ترابکولوپلاستی نسبت به ترابکولکتومی (جراحی برای گلوکوم) کمتر موثر است.

گلوکوم زاویه باز چیست؟

گلوکوم یک بیماری چشمی است که در آن عصبی که از چشم به مغز متصل است (عصب اپتیک)، آسیب می‌بیند. به‌طور معمول، این عارضه زمانی رخ می‌دهد که فشار درون چشم (فشار داخل چشمی) بسیار بالا است، احتمالا به این دلیل که کانال‌های درناژ چشم مسدود شده‌اند.

گلوکوم زاویه باز چگونه درمان می‌شود؟

هدف از درمان گلوکوم، کاهش فشار درون چشم برای حفاظت عصب چشم از آسیب‌دیدگی بیشتر است. کاهش فشار چشم با قطره‌‌های چشمی، درمان با لیزر، یا جراحی انجام می‌شود. لیزر ترابکولوپلاستی شامل باز کردن کانال‌های درناژ مسدود شده در چشم است.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

هدف این مرور کاکرین آن است که دریابد لیزر ترابکولوپلاستی تا چه حد به عنوان درمانی برای گلوکوم زاویه باز خوب عمل می‌کند.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

این مرور، درمان لیزری (لیزر ترابکولوپلاستی) را با داروی موضعی (قطره‌های چشمی) و جراحی (ترابکولکتومی) مقایسه کرد. پژوهشگران کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ این سوال گردآوری و آنالیز کردند.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پژوهشگران کاکرین 40 مطالعه مرتبط را شناسایی کردند. این مطالعات عمدتا از اروپا و ایالات متحده آمریکا بودند.

نتایج به شرح زیر بودند:

• مطالعات مختلف هنگام مقایسه لیزر ترابکولوپلاستی با قطره‌های چشمی، تاثیرات متفاوتی را بر فشار چشم نشان دادند. احتمالا مطالعات قدیمی‌تر مزیت لیزر ترابکولوپلاستی را نشان می‌دهند و این ممکن است به این دلیل باشد که قطره‌های چشمی در این مطالعات قدیمی‌تر به خوبی قطره‌های چشمی مدرن کار نمی‌کنند (شواهد با قطعیت پائین). سه مطالعه مزیت ترابکولوپلاستی را نسبت به قطره‌های چشمی برای جلوگیری از پیشرفت میدان دید در 24 ماه (آرگون) و 48 ماه (انتخابی) نشان دادند (شواهد با قطعیت متوسط، که به دلیل خطر سوگیری کاهش یافت).

• تاثیرات مضر در گروه لیزر ترابکولوپلاستی شایع‌تر بوده و شامل موارد بیشتری بود که در آنها عنبیه به لبه مکانیسم درناژ داخل چشم چسبیده بود (سینشیای قدامی محیطی (peripheral anterior synaechiae)) اما این عارضه فقط با انواع قدیمی‌تر لیزر ترابکولوپلاستی (آرگون) مشاهده شد (شواهد با قطعیت پائین).

• افرادی که لیزر ترابکولوپلاستی دریافت می‌کنند در مقایسه با افرادی که تحت جراحی (ترابکولکتومی) قرار گرفتند، بیشتر احتمال داشت دچار فشار بالای داخل چشم شوند (شواهد با قطعیت پائین).

جراحی (ترابکولکتومی) ممکن است خطر آب مروارید را در مقایسه با لیزر افزایش دهد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

• تعدادی از مطالعات انواع مختلف لیزر را مقایسه کردند (آرگون، انتخابی، دیود، اگزایمر (excimer)، اسکن الگویی، titanium-sapphire، و میکروپالس)، اما نتایج آنها قطعی نبودند.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

بعضی از مطالعات کورسازی نشده و به اندازه کافی بزرگ نبودند که پاسخ قابل اعتمادی به این سوال بدهند. در طول زمان تغییراتی در هر دو روش لیزر و قطره‌های چشمی ایجاد شده، به این معنی که برای برخی از پیامدها، تاثیرات متفاوتی در مطالعات مختلف وجود داشت.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا 28 اکتبر 2021 منتشر شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

لیزر ترابکولوپلاستی ممکن است در کاهش سرعت پیشرفت گلوکوم زاویه باز (نرخ کاهش میدان دید) بهتر از داروهای موضعی عمل کند و می‌تواند در کنترل فشار چشم با هزینه کمتر، مشابه با قطره‌های چشمی مدرن، باشد. این روش با تاثیرات ناخواسته جدی، به ویژه برای انواع جدیدتر ترابکولوپلاستی، مانند ترابکولوپلاستی انتخابی با لیزر، همراه نیست.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

گلوکوم زاویه باز (open-angle glaucoma; OAG) یکی از علل مهم نابینایی در سراسر جهان به شمار می‌رود. لیزر ترابکولوپلاستی (trabeculoplasty)، یک روش درمانی است که هنوز جایگاه مشخصی را در توالی درمان به دست نیاورده است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات لیزر ترابکولوپلاستی در درمان OAG و هیپرتانسیون چشمی (ocular hypertension; OHT) در مقایسه با دارو-درمانی، جراحی گلوکوم یا عدم-مداخله. هم‌چنین می‌خواهیم اثربخشی فناوری‌های مختلف لیزر ترابکولوپلاستی را در درمان OAG و OHT مقایسه کنیم.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی در کاکرین) (2021، شماره 10)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ ISRCTN registry؛ LILACS؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 28 اکتبر 2021 بود. هم‌چنین با پژوهشگران این حوزه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که لیزر ترابکولوپلاستی را با عدم-مداخله، با درمان دارویی یا با جراحی در افراد مبتلا به OAG یا OHT مقایسه کردند. هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را گنجانده‌ایم که به مقایسه انواع مختلف فناوری‌های لیزر ترابکولوپلاستی پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای زیر را در 24 ماه در نظر گرفتیم: شکست در کنترل فشار داخل چشم (control intraocular pressure; IOP)، شکست در تثبیت پیشرفت میدان دید، شکست در تثبیت پیشرفت نوروپاتی اپتیک، عوارض جانبی، کیفیت زندگی، و هزینه‌ها. «قطعیت» شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) درجه‌بندی کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 40 مطالعه (5613 چشم و 4028 نفر) را در این مرور وارد کردیم. بیشتر مطالعات در اروپا و ایالات متحده آمریکا انجام شدند. اکثر مطالعات در معرض خطر سوگیری (bias) عملکرد و/یا تشخیص قرار داشتند چرا که کورسازی نشده بودند. هیچ‌ یک از مطالعات در همه دامنه‌ها، در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قضاوت نشدند. مطالعه‌ای را نیافتیم که لیزر ترابکولوپلاستی تنها را در برابر عدم-مداخله مقایسه کرده باشد.

لیزر ترابکولوپلاستی در برابر دارو-درمانی

چهارده مطالعه لیزر ترابکولوپلاستی را با دارو در افراد مبتلا به OAG اولیه (7 مطالعه) یا OAG اولیه یا ثانویه (7 مطالعه) مقایسه کردند؛ پنج مورد از 14 مطالعه نیز شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به OHT بودند. شش مطالعه از لیزر ترابکولوپلاستی آرگون و هشت مطالعه از لیزر ترابکولوپلاستی انتخابی استفاده کردند. تنوع بالینی و روش‌شناسی (methodology) قابل‌توجهی در این مطالعات وجود داشت که منجر به ناهمگونی آماری در نتایج برای پیامد اولیه «شکست در کنترل IOP» در 24 ماه شد. خطرات نسبی (RRs) از 0.43 به نفع لیزر ترابکولوپلاستی تا 1.87 به نفع دارو متغیر بود (5 مطالعه، I2 = 89%). مطالعات لیزر آرگون در مقایسه با دارو در مقایسه با مطالعات لیزر انتخابی (تست اثر متقابل (interaction) P = 0.0001) احتمال بیشتری داشت که تاثیر مفیدی را نشان دهند، اما مطالعات لیزر آرگون قدیمی‌تر بودند و گروه مقایسه‌کننده دارو در آن مطالعات ممکن است موثرتر بوده نباشد. این یافته را دارای شواهدی با قطعیت پائین در نظر گرفتیم زیرا کارآزمایی‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) قرار داشتند (کورسازی نشده بودند) و ناهمگونی غیر-قابل توضیحی وجود داشت. شواهدی از دو مطالعه (624 چشم) وجود داشت مبنی بر اینکه درمان با لیزر آرگون با شکست کمتری در تثبیت پیشرفت میدان دید در مقایسه با دارو-درمانی (7% در برابر 11%؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.16) در 24 ماه همراه بود، و یک مطالعه اخیر بزرگ در مورد لیزر انتخابی نیز کاهش خطر شکست را در 48 ماه گزارش کرد (17% در برابر 26%)؛ RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.81؛ 1178 چشم). این پیامد را دارای شواهدی با قطعیت متوسط در نظر گرفتیم، که به دلیل وجود خطر سوگیری سطح آن کاهش یافت. فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد پیشرفت نوروپاتی اپتیک به دست آمد. عوارض جانبی در گروه لیزر ترابکولوپلاستی از جمله سینشیای قدامی محیطی (peripheral anterior synechiae; PAS) مرتبط با لیزر آرگون شایع‌تر بود (32% در برابر 26%؛ RR: 11.74؛ 95% CI؛ 5.94 تا 23.22؛ 624 چشم؛ 2 RCT؛ شواهد با قطعیت پائین)، 5% از شرکت‌کنندگانی که در سه مطالعه در گروه لیزر انتخابی تحت درمان با لیزر قرار گرفتند، دچار جهش‌های زودهنگام IOP بودند (شواهد با قطعیت متوسط). یک مطالعه انجام شده در بریتانیا شواهدی را با قطعیت متوسط ارائه داد که نشان می‌دهد لیزر ترابکولوپلاستی هزینه-اثربخش‌تر است.

لیزر ترابکولوپلاستی در برابر ترابکولکتومی

سه مطالعه لیزر ترابکولوپلاستی را با ترابکولکتومی مقایسه کردند. هر سه مطالعه شرکت‌کنندگان مبتلا به OAG (اولیه یا ثانویه) را وارد کرده و از لیزر آرگون استفاده کردند. افرادی که لیزر ترابکولوپلاستی دریافت کردند در مقایسه با افرادی که ترابکولکتومی دریافت کردند، ممکن است در 24 ماه در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به IOP کنترل‌نشده قرار داشته باشند (16% در برابر 8%؛ RR: 2.12؛ 95% CI؛ 1.44 تا 3.11؛ 901 چشم؛ 2 RCT). به دلیل خطر سوگیری (کارآزمایی‌ها کورسازی نشده بودند) شواهد را با قطعیت پائین در نظر گرفتیم و بین دو کارآزمایی ناهمگونی وجود داشت (I2 = 68%). وجود شواهد محدود در مورد پیشرفت میدان دید حاکی از خطر بالای شکست با لیزر ترابکولوپلاستی بود. هیچ اطلاعاتی در مورد پیشرفت نوروپاتی اپتیک، کیفیت زندگی یا هزینه‌ها وجود نداشت. تشکیل PAS و جهش‌های IOP گزارش نشدند اما در یک مطالعه ترابکولکتومی با افزایش خطر بروز آب مروارید همراه بود (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 1.46 تا 2.16) (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری