نقش مورفین خوراکی در مدیریت درد ناشی از سرطان

پیشینه

مورفین که به صورت خوراکی مصرف شود، تسکین خوبی را برای درد در اکثر افراد مبتلا به دردهای متوسط یا شدید ناشی از سرطان ایجاد خواهد کرد.

یک نفر از هر دو یا سه فرد مبتلا به سرطان از دردی رنج می‌برد که شدت آن متوسط یا شدید است. شدت این درد با پیشرفت سرطان، بدتر می‌شود. از دهه 1950 از مورفین خوراکی برای کنترل درد سرطان استفاده می‌شده است. سازمان جهانی بهداشت در سال 1986، تجویز محلول خوراکی مورفین را هر چهار ساعت پیشنهاد کرد. در حال حاضر، قالب‌های مختلفی از مورفین وجود دارد که مورفین را طی دوره‌های مختلف زمانی آزاد می‌کند. مورفین سریع‌الرهش (immediate release)، به سرعت جذب می‌شود، و معمولا هر چهار ساعت یک بار مصرف می‌شود. قرص‌هایی با میزان رهش اصلاح شده نیز در دسترس هستند که مورفین را آهسته‌تر آزاد می‌کنند، بنابراین می‌توانند دو بار در روز یا حتی یک بار در روز مصرف شوند.

ویژگی‌های مطالعه

در این مرور به‌روز شده، تصمیم گرفتیم تا برآوردی از میزان عملکرد مورفین به دست آوریم، اینکه چند نفر دچار عوارض جانبی شدند، و شدت این عوارض جانبی چقدر بود - برای مثال، آیا شدت عوارض به اندازه‌ای بود که شرکت‌کنندگان مصرف مورفین خوراکی را کنار بگذارند یا خیر.

ما 62 مطالعه را با 4241 شرکت‌کننده پیدا کردیم. مطالعات اغلب حجم نمونه کوچکی داشتند، ترکیبات بسیار مختلفی را مقایسه کرده، و از طراحی‌های مطالعاتی مختلفی استفاده کردند. این امر باعث شد درک این موضوع که یک قرص یا محصول مورفین خوراکی بهتر از نوع دیگر آن باشد، دشوار شود. به نظر نمی‌رسید که تفاوت زیادی بین آن‌ها وجود داشته باشد.

یافته‌های کلیدی

از هر 10 شرکت‌کننده، بیش از 9 نفر که قبل از مصرف مورفین، با درد متوسط یا شدید دست‌وپنجه نرم می‌کردند، با مصرف مورفین، دچار درد بدتر از درد خفیف نشدند. از هر 10 شرکت‌کننده، بیش از 6 نفر از درمان با مورفین بسیار رضایت داشتند، یا نتایج درمان را خیلی خوب یا عالی در نظر گرفتند. از هر 20 شرکت‌کننده، فقط 1 نفر مصرف مورفین را به دلیل عوارض جانبی متوقف کرد. مورفین عوارض ناخواسته‌ای نیز دارد، که عمدتا عبارتند از یبوست، حالت تهوع و استفراغ.

کیفیت شواهد

این نتایج در یک سطح، نتایج خوبی هستند. در سطح دیگر، کیفیت مطالعات به‌طور کلی پائین است و امید داریم تا همگونی بیشتری را در طراحی مطالعه، و به ویژه در گزارش‌دهی مطالعه، که باید شامل پیامد کاهش درد تا سطوح قابل تحمل باشد - درد بدتر از درد خفیف نباشد - ایجاد کنیم، به‌طوری که افراد مبتلا به سرطان از هیچ دردی رنج نبرند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتیجه‌گیری‌ها در این به‌روزرسانی تغییری نکردند. اثربخشی مورفین خوراکی در حال آزمایش است، اما با وجود اهمیت این دارو، منابع علمی کارآزمایی تصادفی‌سازی شده در مورد مورفین کم و محدود هستند. تعداد شرکت‌کنندگان در اکثر کارآزمایی‌ها کمتر از 100 نفر بوده و داده‌های مناسبی را برای انجام متاآنالیز فراهم نکردند. فقط تعداد بسیار کمی از مطالعات، در مورد این موضوع گزارش دادند که چه تعداد از بیماران به تسکین خوبی در میزان درد دست یافتند، اما در مطالعاتی هم که گزارش شد، بیش از 90% از بیماران در یک دوره زمانی کوتاه و معقول، دچار درد بدتر از درد خفیف نشدند. این مرور، طیف گسترده‌ای را از دوز مورفین نشان می‌دهد که در مطالعات استفاده شدند، و اینکه درصد کمی از شرکت‌کنندگان قادر به تحمل مورفین خوراکی نیستند. هم‌چنین، این مرور نشان می‌دهد که طراحی‌های مطالعات بسیار متغیر بوده، و ناهمگونی در طراحی‌های متقاطع وجود داشت. طراحی کارآزمایی غالبا مبتنی بر تیتراسیون مورفین یا بازوی مقایسه کننده برای به دست آوردن اثر ضد-دردی کافی، سپس جابه‌جا کردن شرکت‏‌کنندگان در مطالعات متقاطع بودند. مشخص نبود که این کارآزمایی‌ها برای تشخیص هرگونه تفاوت بالینی بین فرمولاسیون‌ها یا داروهای بازوی مقایسه کننده، توان کافی داشتند یا خیر. مطالعات جدیدی که در به‌روزرسانی قبلی به این مرور اضافه شدند، این نظریه را تقویت کردند که می‌توان از مورفین با آزادسازی اصلاح شده برای تیتراسیون تاثیر آنالژزیک استفاده کرد. شواهد کیفی وجود دارد که نشان می‌دهند مورفین خوراکی به اندازه دیگر اوپیوئیدهای موجود موثر است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این سومین نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که اولین بار در شماره 4، سال 2003 کتابخانه کاکرین منتشر و برای نخستین‌بار در سال 2007 به‌روز شد. سالیان سال است که از مورفین (morphine) برای تسکین درد استفاده می‌شود. مورفین خوراکی به صورت فرم سریع‌الرهش (immediate release) یا با رهش تعدیل شده (modified release)، ضد-درد انتخابی برای دردهای متوسط یا شدید ناشی از سرطان است.

اهداف: 

تعیین اثربخشی مورفین خوراکی در تسکین درد ناشی از سرطان، و ارزیابی بروز و شدت حوادث جانبی.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9؛ 2015)؛ MEDLINE (1966 تا اکتبر 2015)؛ و EMBASE (1974 تا اکتبر 2015). هم‌چنین ClinicalTrials.gov (1 اکتبر 2015) را نیز جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده‌ای که از دارونما (placebo) یا مقایسه کننده‌های فعال استفاده کرده، و در مورد تاثیر ضد-دردی مورفین خوراکی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به درد سرطان به ارائه گزارش پرداخته باشند. کارآزمایی‌هایی را که کمتر از 10 شرکت‌کننده داشتند، خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

یک نویسنده مرور، داده‌هایی را که توسط نویسنده دیگر مرور بررسی شد، استخراج کرد. داده‌های قابل مقایسه کافی برای انجام متاآنالیز به منظور به دست آوردن یا ایجاد تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) برای اثر ضد-دردی وجود نداشت. ‌ما داده‌های موجود را در مورد تعداد یا نسبت شرکت‌کنندگانی که «عدم ابتلا به درد بدتر از درد خفیف» یا موفقیت درمانی داشتند (بسیار رضایت‌بخش، یا بسیار خوب یا عالی در مقیاس‌های برداشت کلی بیمار (patient global impression scales))، استخراج کردیم.

نتایج اصلی: 

در این به‌روزرسانی، هفت مطالعه جدید را شناسایی کردیم. شش مطالعه را خارج کردیم، و یک مطالعه نیز در حال انجام است که وارد این به‌روزرسانی نشدند. این مرور در مجموع شامل 62 مطالعه وارد شده، با 4241 شرکت‌کننده است. سی‌وشش مطالعه دارای طراحی متقاطع بودند که مدت زمان انجام آن‌ها از یک تا 15 روز متغیر بود، با بیش‌ترین تعداد (11) برای هفت روز در هر بازوی کارآزمایی. در کل، به دلیل ارائه گزارش ضعیف از روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده در سطح بالا قضاوت کردیم. پیامدهای اولیه برای این مرور، درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده و تسکین درد بودند.

پانزده مطالعه، ترکیبات خوراکی مورفین با رهش اصلاح شده (morphine modified release; Mm/r) را با مورفین سریع‌الرهش (morphine immediate release; MIR) مقایسه کردند. چهارده مطالعه Mm/r را در قدرت‌های مختلف مقایسه کردند؛ شش مورد شامل ترکیباتی با رهش اصلاح شده 24-ساعته بودند. پانزده مطالعه Mm/r را با اوپیوئیدهای دیگر مقایسه کردند. شش مطالعه به مقایسه MIR با اوپیوئیدهای دیگر پرداختند. دو مطالعه Mm/r خوراکی را با Mm/r رکتال مقایسه کردند. سه مطالعه، MIR را با MIR در روش‌های مختلف تجویز مقایسه کردند. دو مطالعه Mm/r را با Mm/r در زمان‌های مختلف و دو مطالعه MIR را با MIR در زمان‌های مختلف مقایسه کردند. یک مطالعه پیدا شد که هر یک از موارد زیر را مقایسه کرد: قرص Mm/r با سوسپانسیون Mm/r؛ Mm/r با غیر-اوپیوئیدها؛ MIR با غیر-اوییوئیدها؛ و مورفین خوراکی با مورفین اپی‌دورال.

در به‌روزرسانی قبلی، استاندارد «عدم وجود درد شدیدتر از درد خفیف»، معادل نمره 30/100 میلی‌متر یا کمتر در یک مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) برای شدت درد، یا معادل با مقیاس‌های دیگر درد، در نظر گرفته شد. هجده مطالعه، به‌طور متوسط به این سطح از تسکین درد رسیدند، و هیچ مطالعه‌ای گزارش نکرد که سطوح خوبی از تسکین درد حاصل نشده است. در مواردی که نتایج برای شرکت‌کنندگان در 17 مطالعه به‌طور جداگانه گزارش شد، 96% از شرکت‌کنندگان (362/377) به «عدم وجود درد شدیدتر از درد خفیف» دست یافتند، و یک پیامد معادل با موفقیت درمانی در 63% (400/638) از شرکت‌کنندگان مشاهده شد.

مورفین یک آنالژزیک موثر برای درد سرطان است. میزان تسکین درد بین Mm/r و MIR هیچ تفاوتی نداشت. ترکیبات مورفین با رهش اصلاح شده، برای دوزبندی 12 یا 24 ساعت، بسته به فرمولاسیون آن‌ها، موثر بودند. دوزهای روزانه در مطالعات بین 25 میلی‌گرم تا 2000 میلی‌گرم با میانگینی میان 100 و 250 میلی‌گرم متغیر بودند. تیتراسیون دوز، هم با ترکیبات سریع‌الرهش و هم ترکیبات با رهش اصلاح‌شده، صورت گرفت. تعدادی معدودی از شرکت‌کنندگان به میزان کافی تسکین درد با مورفین دست نیافتند. حوادث جانبی شایع و قابل پیش‌بینی بودند، و تقریبا 6% از شرکت‌کنندگان به دلیل حوادث جانبی غیر-قابل تحمل، درمان را با مورفین متوقف کردند.

سطح کیفیت شواهد به‌طور کلی پائین بود. مطالعات، قدیمی و اغلب حجم نمونه کوچکی داشته و بیشتر برای اهداف رجیستری انجام شده بودند، بنابراین فقط به این دلیل طراحی شدند که تعادل بین فرمولاسیون‌های مختلف را نشان دهند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری