مورفین خوراکی در مدیریت درد سرطان

پیشینه

مورفین که به صورت خوراکی مصرف شود، تسکین خوبی را برای درد در اکثر افراد مبتلا به دردهای متوسط و شدید سرطانی ایجاد خواهد کرد.

یک نفر از هر دو یا سه فرد مبتلا به سرطان از دردی رنج می‌برد که شدت آن متوسط یا شدید است. هرچه که سرطان پیشرفت بیشتری می‌کند، این درد بیشتر می‌شود. از دهه 1950 از مورفین خوراکی برای کنترل درد سرطان استفاده می‌شده است. در سال 1986 سازمان جهانی بهداشت، تجویز هر 4 ساعت را از محلول خوراکی مورفین پیشنهاد کرد. در حال حاضر، قالب‌های مختلفی از مورفین وجود دارد که مورفین را طی دوره‌های مختلف زمانی آزاد می‌کند. مورفین سریع‌الرهش (immediate release)، به سرعت جذب می‌شود، و معمولا هر 4 ساعت یک بار مصرف می‌شود. قرص‌هایی با رهش اصلاح شده نیز وجود دارند که مورفین را آهسته‌تر آزاد می‌کنند، بنابراین می‌توانند دو بار در روز یا حتی یک بار در روز مصرف شوند.

ویژگی‌های مطالعه

در این مرور به‌روزرسانی شده، ما تصمیم گرفتیم تا تخمین بزنیم که مورفین چقدر خوب کار کرد، چند نفر دچار عوارض جانبی شدند و شدت این عوارض جانبی چقدر بود - برای مثال، آیا شدت عوارض به اندازه‌ای بود که شرکت‌کنندگان مصرف مورفین خوراکی را کنار بگذارند یا خیر.

ما 62 مطالعه را با 4241 شرکت‌کننده پیدا کردیم. مطالعات اغلب کوچک بودند، ترکیبات بسیار مختلفی را مقایسه کرده و از طراحی‌های مطالعاتی مختلفی استفاده کردند. این امر باعث شد درک این موضوع که یک قرص یا محصول مورفین خوراکی بهتر از نوع دیگر باشد، دشوار شود. به نظر نمی‌رسید که تفاوت زیادی بین آنها وجود داشته باشد.

یافته‌های کلیدی

از هر 10 شرکت‌کننده، بیش از 9 شرکت‌کننده که قبل از مصرف مورفین، درد متوسط یا شدید داشتند، با دریافت مورفین، دچار درد بدتر از درد خفیف نشدند. از هر 10 شرکت‌کننده، بیش از 6 شرکت‌کننده از درمان با مورفین رضایت داشتند، یا نتایج را خیلی خوب یا عالی در نظر گرفتند. از هر 20 شرکت‌کننده، فقط 1 شرکت‌کننده مصرف مورفین را به دلیل عوارض جانبی متوقف کرد. مورفین عوارض ناخواسته‌ای نیز دارد، که عمدتا یبوست، حالت تهوع و استفراغ است.

کیفیت شواهد

این نتایج در یک سطح، نتایج خوبی هستند. در سطح دیگر، کیفیت مطالعات به‌طور کلی پائین است و امید داریم که سازگاری بیشتری در طراحی مطالعه، و به ویژه در گزارش‌دهی مطالعه، که باید شامل پیامد کاهش درد تا سطوح قابل تحمل باشد - درد بدتر از درد خفیف نباشد - ایجاد کنیم، به طوری که افراد مبتلا به سرطان از هیچ دردی رنج نبرند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در این به‌روزرسانی نتیجه‌گیری‌ها تغییری نکردند. اثربخشی مورفین خوراکی آزمایش زمان را تحمل کرد، اما با وجود اهمیت این دارو، منابع علمی کارآزمایی تصادفی‌سازی شده در مورد مورفین کم و محدود هستند. شرکت‌کنندگان اکثر کارآزمایی‌ها کمتر از 100 نفر بود و داده‌های مناسبی را برای انجام متاآنالیز فراهم نکردند. فقط تعداد بسیار کمی از مطالعات، در مورد این موضوع گزارش دادند که چه تعداد از بیماران تسکین درد خوبی را داشتند، اما در صورت گزارش، بیش از 90% از بیماران در یک دوره زمانی کوتاه و معقول، دچار درد بدتر از درد خفیف نشدند. این مرور، طیف گسترده‌ای را از دوز مورفین نشان می‌دهد که در مطالعات استفاده شدند، و اینکه درصد کمی از شرکت‌کنندگان قادر به تحمل مورفین خوراکی نیستند. هم‌چنین، این مرور نشان می‌دهد که طراحی مطالعات بسیار متغیر بوده و در طراحی‌های متقاطع، ناسازگاری وجود داشت. طراحی کارآزمایی غالبا مبتنی بر تیتراسیون مورفین یا بازوی مقایسه کننده برای به دست آوردن اثر ضد-دردی کافی، سپس جابه‌جا کردن شرکت‏‌کنندگان در مطالعات متقاطع بودند. مشخص نبود که این کارآزمایی‌ها برای تشخیص هرگونه تفاوت بالینی بین فرمولاسیون‌ها یا داروهای بازوی مقایسه کننده، دارای توان کافی بودند یا خیر. مطالعات جدیدی که در به‌روزرسانی قبلی به این مرور اضافه شدند، این نظریه را تقویت کردند که می‌توان از مورفین با آزادسازی اصلاح شده برای تیتراسیون تاثیر آنالژزیک استفاده کرد. شواهد کیفی وجود دارد که نشان می‌دهند مورفین خوراکی به اندازه دیگر اوپیوئیدهای موجود موثر است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این سومین نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که اولین بار در شماره 4، سال 2003 کتابخانه کاکرین منتشر و برای اولین‌بار در سال 2007 به‌روزرسانی شد. سال‌های زیادی است که از مورفین (morphine) برای کاهش درد استفاده می‌شود. مورفین خوراکی به صورت فرم سریع‌الرهش (immediate release) یا با رهش تعدیل شده (modified release)، آنالژزیک انتخابی برای دردهای متوسط یا شدید ناشی از سرطان است.

اهداف: 

تعیین اثربخشی مورفین خوراکی در کاهش درد سرطان، و ارزیابی بروز و شدت حوادث جانبی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ Cochrane Central Register of Controlled Trials؛ شماره 9؛ 2015)؛ MEDLINE (1966 تا اکتبر 2015)؛ و EMBASE (1974 تا اکتبر 2015). ما هم‌چنین ClinicalTrials.gov (1 اکتبر 2015) را نیز جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشرشده‌ای که از دارونما (placebo) یا مقایسه کننده‌های فعال استفاده کرده باشند، در مورد تاثیر آنالژزیکی مورفین خوراکی در بزرگسالان و کودکان مبتلا به درد سرطان گزارش کرده بودند. ما کارآزمایی‌هایی را که کمتر از 10 شرکت‌کننده داشتند، خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

یک نویسنده مرور، داده‌هایی را که توسط نویسنده دیگر مرور بررسی شد، استخراج کرد. داده‌های قابل مقایسه کافی برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) یا برای به دست آوردن تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) وجود نداشت. ما داده‌های موجود را در مورد تعداد یا نسبت شرکت‌کنندگانی که «عدم ابتلا به درد بدتر از درد خفیف» یا موفقیت درمانی داشتند (بسیار رضایت‌بخش، یا بسیار خوب یا عالی در مقیاس‌های برداشت کلی بیمار (patient global impression scales))، استخراج کردیم.

نتایج اصلی: 

ما در این به‌روزرسانی، 7 مطالعه جدید را شناسایی کردیم. ما 6 مطالعه را خارج کردیم، و یک مطالعه نیز در حال انجام است که وارد این به‌روزرسانی نشدند. این مرور در مجموع شامل 62 مطالعه وارد شده، با 4241 شرکت‌کننده است. 36 مطالعه دارای طراحی متقاطع بودند که مدت زمان انجام آن‌ها از یک تا 15 روز متغیر بود، با بزرگ‌ترین تعداد (11) برای 7 روز در هر بازوی کارآزمایی. در کل، به دلیل ارائه گزارش ضعیف از روش‌های تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص، خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده در سطح بالا قضاوت کردیم. پیامدهای اولیه برای این مرور، درد گزارش شده توسط شرکت‌کننده و تسکین درد بودند.

15 مطالعه، ترکیبات مورفین خوراکی با رهش اصلاح شده (morphine modified release; Mm/r) را با مورفین سریع‌الرهش (morphine immediate release; MIR) مقایسه کردند. 14 مطالعه، Mm/r را در قدرت‌های مختلف مقایسه کردند؛ 6 مورد از این مطالعات، شامل ترکیباتی با رهش اصلاح شده 24 ساعته بودند. 15 مطالعه، Mm/r را با اوپیوئیدهای دیگر مقایسه کردند. 6 مطالعه، MIR را با اوپیوئیدهای دیگر مقایسه کردند. دو مطالعه، Mm/r خوراکی را با Mm/r رکتال مقایسه کردند. سه مطالعه، MIR را با MIR در روش‌های مختلف تجویز مقایسه کردند. دو مطالعه Mm/r را با Mm/r در زمان‌های مختلف و دو مطالعه MIR را با MIR در زمان‌های مختلف مقایسه کردند. یک مطالعه یافت شد که هر یک از موارد زیر را مقایسه کرد: قرص Mm/r با سوسپانسیون Mm/r؛ Mm/r با غیراوپیوئیدها؛ MIR با غیراویوئیدها؛ و مورفین خوراکی با مورفین اپی‌دورال.

در به‌روزرسانی قبلی، استاندارد «عدم ابتلا به درد بدتر از درد خفیف»، معادل نمره 30/100 میلی‌متر یا کمتر در یک مقیاس آنالوگ بصری (VAS) شدت درد، یا معادل با مقیاس‌های دیگر درد، در نظر گرفته شد. 18 مطالعه، به‌طور متوسط به این سطح از تسکین درد رسیدند، و هیچ مطالعه‌ای گزارش نکرد که سطوح خوبی از تسکین درد حاصل نشده است. در مواردی که نتایج برای شرکت‌کنندگان در 17 مطالعه به‌طور جداگانه گزارش شد، 96% از شرکت‌کنندگان (362/377) «درد بدتر از درد خفیف را تجربه نکردند»، و یک پیامد معادل با موفقیت درمانی در 63% از شرکت‌کنندگان (400/638) مشاهده شد.

مورفین یک آنالژزیک موثر برای درد سرطان است. تسکین درد بین Mm/r و MIR هیچ تفاوتی نداشت. ترکیبات مورفین با رهش اصلاح شده، برای دوزبندی 12 یا 24 ساعت بسته به فرمولاسیون آن‌ها موثر بودند. دوزهای روزانه در مطالعات بین 25 میلی‌گرم تا 2000 میلی‌گرم با میانگینی میان 100 و 250 میلی‌گرم بود. تیتراسیون دوز، هم با ترکیبات سریع‌الرهش و هم ترکیبات با رهش اصلاح‌شده صورت گرفت. تعدادی معدودی از شرکت‌کنندگان، به میزان کافی تسکین درد با مورفین دست نیافتند. حوادث جانبی، شایع و قابل پیش‌بینی بودند، و تقریبا 6% از شرکت‌کنندگان به دلیل حوادث جانبی غیرقابل تحمل، درمان را با مورفین متوقف کردند.

کیفیت شواهد به طور کلی پائین بود. مطالعات، قدیمی و اغلب کوچک بوده و بیشتر برای اهداف رجیستری انجام شده بودند و بنابراین فقط به این دلیل طراحی شدند که تعادل بین فرمولاسیون‌های مختلف را نشان دهند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save