سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم که اعمال مداخلات مراقبت سلامت دهان (oral healthcare; OHC) منجر به بهبود سلامت دهان در افراد مبتلا به سکته مغزی می‌شوند یا خیر، و اینکه هر یک از مداخلات OHC مزیت بیشتری نسبت به روش دیگر دارد یا خیر.
پیشینه
سه-چهارم افراد مبتلا به سکته مغزی، دچار مشکلات جسمانی، و ضعف، عدم-هماهنگی و مشکلات شناختی (توجه، حافظه، تکلم و جهت‌گیری) می‌شوند که ممکن است همراه با سکته مغزی، حفظ سلامت و تمیز بودن دهان، زبان و دندان‌ها را برایشان دشوار کند. دهان تمیز احساس خوبی ایجاد می‌کند و انجام OHC (از بین بردن پلاک‌های دندانی (لایه نرم و چسبنده‌ای که روی دندان‌ها جمع می‌شود و بقایای غذا) یک عامل حیاتی در حفظ سلامت دهان، دندان و لثه‌ها است. دهان تمیز و سالم همچنین از بروز درد و ناراحتی جلوگیری کرده و به افراد اجازه می‌دهد تا طیف وسیعی را از غذاهای مقوی بخورند. اعمال مراقبت مناسب از دهان پس از سکته مغزی ممکن است مشکل بوده و کارکنان مراقبت‌های سلامت مجبور باشند در ارائه چنین مراقبت‌هایی کمک کنند.
ما می‌خواستیم ببینیم که مداخلات OHC می‌توانند با کاهش پلاک دندانی یا پلاک دندان مصنوعی (پیامدهای اولیه ما) باعث بهبود تمیزی دندان‌ها در بازماندگان سکته مغزی شوند یا خیر. همچنین علاقه‌مند بودیم که بدانیم مداخلات OHC منجر به بهبود سایر پیامدها (ثانویه)، از جمله رضایت و کیفیت زندگی بیمار، وجود بیماری دهانی، وجود عفونت مرتبط، و دانش و نگرش نسبت به OHC، میان بازماندگان سکته مغزی و ارائه‌دهندگان خدمات می‌شوند یا خیر.
تاریخ جستوجو
شواهد تا فوریه 2019 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور به‌روز شده، 15 مطالعه (22 مقایسه) را شامل 1546 فرد مبتلا به سکته مغزی، 1028 کارمند و 94 مراقب وارد کردیم. هفت کارآزمایی OHC را با مراقبت معمول؛ سه کارآزمایی OHC را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی یا مراقبت معمول)، و 12 کارآزمایی دو نوع مختلف OHC را با هم مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
شواهد کمی را برای آگاهی از بهترین روش ارائه OHC یافتیم. شواهدی با کیفیت پائین از کارآزمایی‌هایی به دست آمد که OHC را با مراقبت استاندارد مقایسه کرده و نشان دادند OHC پلاک دندان مصنوعی را کاهش می‌دهد. در مطالعاتی که به اندازه‌گیری پلاک دندانی پرداختند، تفاوتی دیده نشد. شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم که آموزش کارکنان پرستار و مراقبان خانواده، دانش و نگرش آن‌ها را نسبت به OHC بهبود بخشید. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که تاثیر مفید ژل ضد-عفونی کننده (برای کاهش تعداد باکتری‌ها در دهان) را در مقایسه با ژل دارونما بر بروز پنومونی میان بیماران بستری در بخش سکته مغزی نشان داد. با این حال، اطلاعات دیگری در مورد بهترین روش ارائه OHC وجود نداشت و انجام فوری مطالعات در این زمینه مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
با وجود گنجاندن چندین کارآزمایی جدید از OHC برای افراد پس از سکته مغزی از زمان آخرین به‌روزرسانی، هنوز کمبود شواهدی با کیفیت بالا برای آگاهی از OHC در مراکز مراقبت از سکته مغزی وجود دارد.
نتیجه‌گیری
کیفیت شواهد موجود را در این مرور در سطح پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم. فقدان شواهدی با کیفیت بالا در مورد رویکرد بهینه جهت ارائه OHC به افراد پس از سکته مغزی ملموس است. انجام کارآزمایی‌های بالینی بیشتری با روش اجرای خوب مورد نیاز است.
شواهدی را با کیفیت پائین تا بسیار پائین پیدا کردیم که مداخلات OHC می‌توانند باعث بهبود تمیزی دندان مصنوعی بیمار و بهبود دانش و نگرش فرد بازمانده از سکته مغزی و ارائه‌دهندگان خدمات شوند. شواهد محدودی با کیفیت پائین وجود دارد که ژل ضد-عفونی کننده انتخابی در کاهش بروز پنومونی مفیدتر از دارونما است. بهبودی در تمیزی دندان‌های خود بیمار محدود بود. سطح کیفیت شواهد وارد شده را در متاآنالیزها پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم، و این امر اطمینان ما را به نتایج محدود می‌کند. هنوز فاقد شواهدی با کیفیت بالا در مورد اتخاذ رویکرد بهینه جهت ارائه OHC به افراد پس از سکته مغزی هستیم.
انجام اقدامات معمول مراقبت سلامت دهان (oral health care; OHC) برای بیماران مبتلا به محدودیت‌های جسمانی، حسی و شناختی ناشی از سکته مغزی، ممکن است به یک چالش تبدیل شود. اعمال مداخلات مراقبت از دهان که مبتنی بر شواهد باشند، برای این گروه از بیماران ضروری است.
مقایسه اثربخشی مداخلات OHC با مراقبت معمول یا دیگر گزینه‌های درمانی برای اطمینان یافتن از سلامت دهان در بیماران پس از سکته مغزی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین و گروه سلامت دهان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و شش بانک اطلاعاتی دیگر را در فوریه 2019 جستوجو کردیم. فهرست منابع مقالات مربوطه را بررسی کرده و با نویسندگان و محققان این حوزه تماس گرفتیم. فهرست منابع مقالات مرتبط را به صورت دستی جستوجو کرده و با محققانی که در این زمینه کار می‌کنند، تماس گرفتیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی یک یا چند مداخله طراحی شده برای بهبود تمیزی و سلامت دهان، زبان و دندان‌ها در افراد مبتلا به سکته مغزی پرداختند که OHC کمکی را تحت هدایت کارکنان مراقبت سلامت دریافت کردند. اگر کارآزمایی‌هایی با جمعیت مختلط توانستند داده‌های اختصاصی سکته مغزی را فراهم کنند، وارد مرور شدند. پیامد اولیه، تشکیل پلاک دندانی یا پلاک دندان مصنوعی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از وجود بیماری دهانی، وجود عفونت مرتبط و پاتوژن‌های فرصت‌طلب دهانی مرتبط با OHC و پنومونی، دانش و نگرش بازماندگان سکته مغزی و ارائه‌دهندگان خدمات نسبت به OHC، و رضایت و کیفیت زندگی بیمار.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم چکیده مقالات و متن کامل مقالات را با توجه به معیارهای انتخاب از پیش تعیین شده غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج و کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین ارزیابی کردند. در صورت لزوم، توضیحاتی را از محققان در جهت شفاف‌سازی درخواست کردیم. در صورت موجود بودن داده‌های آماری مناسب، داده‌های پیامدهای انتخاب شده را در متاآنالیزهای تجمعی ترکیب کردیم. جهت ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد، از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
پانزده RCT (22 مقایسه تصادفی‌سازی شده) شامل 3631 شرکت‌کننده با داده‌هایی برای 1546 فرد مبتلا به سکته مغزی، معیارهای ورود را داشتند.
مداخلات OHC در مقایسه با مراقبت‌های معمول
هفت کارآزمایی (2865 شرکت‌کننده، با داده‌های مربوط به 903 شرکت‌کننده مبتلا به سکته مغزی، 1028 ارائه دهنده مراقبت سلامت، 94 مراقب غیر-رسمی) مداخلات OHC را در مقایسه با مراقبت‌های معمول بررسی کردند.
مداخلات چند-مولفه‌ای OHC هیچ شواهدی را از وجود تفاوت در میانگین نمره (difference in the mean score; DMS) پلاک دندانی یک ماه پس از ارائه مداخله نشان ندادند (0.66- :DMS؛ 95% CI؛ 1.40- تا 0.09؛ 2 کارآزمایی، 83 شرکت‌کننده؛ I2 = 83%؛ P = 0.08؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هنگامی که کارکنان به مداخله چند-مولفه‌ای OHC دسترسی داشتند، بازماندگان سکته مغزی پلاک کمتری را روی پروتزهای دندانی خود نشان دادند (ِDMS: -1.31؛ 95% CI؛ 1.96- تا 0.66-؛ 1 کارآزمایی، 38 شرکت‌کننده؛ P < 0.0001؛ شواهد با کیفیت پائین).
هیچ شواهدی از تفاوت در التهاب لثه (gingivitis) (DMS: -0.60؛ 95% CI؛ 1.66- تا 0.45؛ 2 کارآزمایی، 83 شرکت‌کننده؛ I2 = 93%؛ P = 0.26؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا استوماتیت ناشی از پروتز دندانی (DMS: -0.33؛ 95% CI؛ 0.92- تا 0.26؛ 1 کارآزمایی، 38 شرکت‌کننده؛ 0.69 = P؛ شواهد با کیفیت پائین) میان شرکت‌کنندگان دریافت کننده پروتکل چند-مولفه‌ای OHC در مقایسه با مراقبت‌های معمول یک ماه پس از مداخله، وجود نداشت. هیچ تفاوتی در بروز پنومونی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده مداخله چند-مولفه‌ای OHC (99 شرکت‌کننده، 5 مورد بروز پنومونی) در مقایسه با افرادی که تحت مراقبت معمول قرار گرفتند (105 شرکت‌کننده، 1 مورد بروز پنومونی) وجود نداشت (OR 4.17؛ 95% CI؛ 0.82 تا 21.11، 1 کارآزمایی، 204 شرکت‌کننده؛ 0.08 = P؛ شواهد با کیفیت پائین).
آموزش OHC برای بازماندگان سکته مغزی و ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت، دانش OHC را طی یک ماه پس از آموزش به‌طور قابل توجهی بهبود بخشید (SMD: 0.70؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.35؛ 3 کارآزمایی، 728 شرکت‌کننده؛ I2 = 94%؛ P = 0.03؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). داده‌های تجمعی یک ماه پس از آموزش نیز شواهدی را از تفاوت بین نگرش بازماندگان سکته مغزی و ارائه‌دهندگان خدمات نسبت به سلامت دهان نشان داد (SMD: 0.28؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.54؛ 3 کارآزمایی، 728 شرکت‌کننده؛ I2 = 65%؛ P = 0.06؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
مداخلات OHC در مقایسه با دارونما (placebo)
سه کارآزمایی (394 شرکت‌کننده، با داده‌های مربوط به 271 شرکت‌کننده مبتلا به سکته مغزی) یک مداخله OHC را با دارونما مقایسه کردند. هیچ داده‌ای در مورد پیامدهای اولیه وجود نداشت. هیچ شواهدی از تفاوت در بروز پنومونی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده مداخله OHC در مقایسه با دارونما وجود نداشت (OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.09؛ 2 کارآزمایی، 242 شرکت‌کننده؛ I2 = 42%؛ P = 0.07؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، ژل ضد-عفونی کننده در مقایسه با ژل دارونما، میزان بروز پنومونی را در گروه مداخله کاهش داد (OR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.84؛ 1 کارآزمایی، 203 شرکت‌کننده؛ 0.028 = P). هیچ تفاوتی در بروز پنومونی در شرکت‌کنندگان تحت درمان با پوویدون-آیوداین (povidone-iodine) در مقایسه با دارونما دیده نشد (OR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.18 تا 3.51؛ 1 کارآزمایی، 39 شرکت‌کننده؛ 0.77 = P).
یک مداخله OHC در مقایسه با دیگر مداخله OHC
دوازده کارآزمایی (372 شرکت‌کننده مبتلا به سکته مغزی) یک مداخله OHC را با یک مداخله OHC دیگر مقایسه کردند. هیچ تفاوتی در نمرات پلاک دندانی بین افرادی که مداخله چند-مولفه‌ای OHC توسعه یافته را در مقایسه با مداخلات مرسوم OHC طی سه ماه دریافت کردند، مشاهده نشد (MD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.25؛ 1 کارآزمایی، 61 شرکت‌کننده؛ P = 0.78؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ اطلاعاتی برای پلاک دندان مصنوعی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.