شاخص دوطیفی (bispectral index; BIS) برای بهبود هوشیاری حین جراحی و بهبودی اولیه پس از جراحی در بزرگسالان

پیشینه

طی عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی، متخصص بیهوشی مقدار داروهای بیهوشی را تنظیم می‌کند تا از بیهوشی بیمار اطمینان حاصل کند. این تنظیم با توجه به علائم بالینی، از قبیل ضربان قلب یا فشار خون بیمار، یا گاز بیهوشی انتهای بازدمی (ETAG) برای بیهوشی انجام می‌گیرد، که به‌صورت یک گاز ارائه می‌شود که اندازه‌گیری مقدار گاز باقی‌مانده پس از تنفس بازدمی بیمار است. با این ‌حال، استفاده از این روش به تنهایی ممکن است شانس اینکه به بیمار بیش از حد کم یا بیش از حد زیاد بیهوشی داده شود، را افزایش دهد. هوشیاری حین عمل، یک واقعه زجرآور که در آن ممکن است بیمار طی عمل جراحی آنقدر هوشیار شود که بتواند رویدادهای حین جراحی را به یاد آورد، امری بسیار نادر است و ممکن است در اثر بیهوشی بیش از حد کم بوجود آید. بیهوشی بیش از حد زیاد هم ممکن است به زمان طولانی‌تری که برای رسیدن به بهبودی کامل مورد نیاز است، منجر شود. شاخص دوطیفی (BIS) یک مقیاس اندازه‌گیری براساس فعالیت الکتریکی در مغز و با استفاده از مانیتور فعالیت مغزی طی بیهوشی است، و متخصص بیهوشی ممکن است از این مقیاس برای اطلاع از مقدار بیهوشی که به بیمار داده شده، استفاده کند.

این یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری است که قبلا در سال 2014 منتشر شده است.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا 26 مارچ 2019 موجود است. ما 52 مطالعه را با 41,331 شرکت‎‌کننده پیدا کردیم. شش مطالعه در انتظار طبقه‌بندی (زیرا ما اطلاعات کافی برای ارزیابی آنها نداشتیم)، و دو مطالعه در حال انجام هستند. همه مطالعات افرادی را وارد کردند که عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی داشتند. سه مطالعه فقط افرادی را که در معرض خطر بالای هوشیاری حین جراحی بودند وارد کرده و دو مطالعه فقط افرادی را که با توجه به خطر بالای هوشیاری حین عمل انتخاب نشده بودند، وارد کردند. چهل‌و‌هشت مطالعه، بیهوشی هدایت‌شده با BIS را با بیهوشی هدایت‌شده توسط علائم بالینی مقایسه کردند، و شش مطالعه، بیهوشی هدایت‌شده با BIS را با بیهوشی هدایت‌شده با ETAG مقایسه کردند.

نتایج کلیدی

ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که بیهوشی هدایت‌شده با BIS ممکن است خطر هوشیاری حین جراحی را کاهش دهد. با این ‌حال، رویدادها نادر بودند و فقط پنج مورد از 27 مطالعه بروز آن‌ها را گزارش دادند. هنگامی‌که از بیهوشی هدایت‌شده با BIS استفاده شد، ما در هر 1000 مورد هوشیاری، شاهد سه مورد کمتر بروز هوشیاری حین جراحی بودیم، در مقایسه با 9 مورد در هر 1000 مورد بروز هوشیاری زمانی‌که بیهوشی توسط علائم بالینی هدایت شد. علاوه‌ بر این، ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که BIS ممکن است منجر به بهبودی‌ شود - زمان سپری شده برای افراد تا باز کردن چشم‌هایشان کم بود، هم‌چنان‌که زمان سپری شده تا بازیابی تشخیص موقعیت، و زمان سپری شده تا ترخیص از واحد مراقبت‌های ویژه پس از بیهوشی کم بود.

ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در بروز هوشیاری حین جراحی با توجه به اینکه بیهوشی توسط BIS هدایت شد یا توسط ETAG پیدا نکردیم، اگرچه، دوباره، موارد بسیار کمی از بروز هوشیاری وجود داشت (1 مورد در هر 1000 مورد در هر گروه). فقط یک مطالعه که BIS را با بیهوشی هدایت‌شده با ETAG مقایسه کرد، زمان‌های بهبودی را اندازه‌گیری کردند؛ این شواهد با قطعیت پایین نشان دادند که ترخیص از بخش مراقبت‌های پس از بیهوشی، در صورتی که بیهوشی با BIS هدایت‌ شده باشد، زودتر اتفاق می‌افتد. هیچ یک از مطالعاتی که BIS را با بیهوشی هدایت‌شده با ETAG مقایسه کردند، زمان سپری شده تا باز کردن چشم یا زمان سپری شده تا بازیابی تشخیص موقعیت را اندازه‌گیری نکردند.

قطعیت شواهد

ما از GRADE استفاده کردیم تا کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها به قطعیت پایین کاهش دهیم. بروز هوشیاری حین جراحی امری بسیار نادر است و، با وجود اینکه مطالعات بزرگی را پیدا کردیم، به این نتیجه رسیدیم که شواهد هنوز غیردقیق هستند. علاوه‌بر این، ما بسیاری از مطالعات را به دلیل خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا، دارای محدودیت در نظر گرفتیم. به‌طور مثال، همه متخصصین بیهوشی از استفاده از یک مانیتور BIS اضافی آگاه بودند و ما نتوانستیم مطمئن شویم که چگونه این امر روی عملکرد استاندارد متخصصین بیهوشی تاثیر گذاشته است.

علاوه‌بر این، ما متوجه شدیم که برخی از مطالعات تعریف روشنی از هوشیاری حین جراحی گزارش ندادند. نقاط زمانی اندازه‌گیری متفاوت بودند، و روش‌های مورد استفاده برای شناسایی هوشیاری حین عمل نیز متفاوت بود و ما متوجه شدیم که برخی از ابزارهای ارزیابی جامع‌تر از بقیه بودند.

نتیجه‌گیری

هوشیاری حین جراحی امری نادر است، و علیرغم وجود تعداد زیادی از مطالعات واجد شرایط، شواهد برای اثربخشی استفاده از BIS به منظور هدایت عمق بیهوشی غیردقیق است. ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که بیهوشی هدایت‌شده با BIS در مقایسه با بیهوشی هدایت‌شده توسط علائم بالینی ممکن است خطر هوشیاری حین جراحی را کاهش دهد و به زمان‌های بهبودی زودهنگام در افرادی که جراحی تحت بیهوشی عمومی داشتند، کمک کند. ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین بیهوشی هدایت‌شده با BIS و بیهوشی هدایت‌شده با ETAG پیدا نکردیم، و ما هم‌چنین این شواهد را با قطعیت پایین قضاوت کردیم.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

هوشیاری حین جراحی امری نادر است، و به‌رغم شناسایی تعداد زیادی از مطالعات واجد شرایط، شواهد برای اثربخشی استفاده از BIS به منظور هدایت عمق بیهوشی غیردقیق هستند. ما متوجه شدیم که بیهوشی هدایت‌شده با BIS در مقایسه با بیهوشی هدایت‌شده با علائم بالینی ممکن است خطر هوشیاری حین جراحی را کاهش دهد و به زمان‌های بهبودی زودهنگام در افرادی که تحت بیهوشی عمومی قرار گرفتند، کمک کند، اما ما شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت بین بیهوشی هدایت‌شده با BIS و بیهوشی‌ هدایت‌شده با ETAG پیدا نکردیم. ما شش مطالعه‌ در انتظار طبقه‌بندی و دو مطالعه در حال انجام را پیدا کردیم؛ ورود این مطالعات در به‌روزرسانی‌های بعدی ممکن است قطعیت شواهد را افزایش دهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

استفاده از علائم بالینی، یا گاز بیهوشی انتهای بازدمی (ETAG)، ممکن است در اندازه‌گیری جزء خواب‌آور بیهوشی قابل اطمینان نباشد و ممکن است منجر به دریافت دوز بیش‌ از حد یا کمتر از حد مناسب داروهای بیهوشی شود و در نتیجه به دلیل القای بیهوشی خیلی عمیق یا خیلی سبک منجر به عوارض جانبی شود. هوشیاری حین جراحی، ضمن اینکه امری غیرشایع است، ممکن است منجر به اختلال روان‌شناختی جدی شود، و روش‌های جایگزین برای نظارت بر عمق بیهوشی ممکن است بروز عوارض جدی را کاهش دهند. شاخص دوطیفی (bispectral index; BIS) یک مقیاس عددی مبتنی بر فعالیت الکتریکی در مغز است. استفاده از یک مانیتور BIS برای هدایت دوز بیهوشی ممکن است مزایایی نسبت به علائم بالینی یا ETAG داشته باشد. این یک به‌روز‌رسانی از یک مطالعه مروری است که آخرین بار در سال 2014 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی BIS برای کاهش خطر هوشیاری حین جراحی و زمان‌‌های بهبودی زودهنگام از بیهوشی عمومی در بزرگسالانی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند.

راهبرد جست‌وجو: 

ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و Web of Science را در 26 مارچ 2019 جست‌وجو کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌‌های بالینی و منابع خاکستری را جست‌وجو کردیم، و فهرست منابع مطالعات واردشده و مطالعات مروری مرتبط را به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomized controlled trials؛ RCTs) و شبه RCTهایی را وارد کردیم که در آنها برای هدایت بیهوشی، از BIS در مقایسه با عملکرد استاندارد (علائم بالینی یا گاز بیهوشی انتهای بازدمی (ETAG) برای هدایت دوز بیهوشی) استفاده شده بود. ما شرکت‌کنندگان بزرگسال را که تحت هر نوع عمل جراحی با بیهوشی عمومی قرار گرفتند، صرف‌نظر از اینکه شرکت‌کنندگان وارد شده در معرض خطر بالای هوشیاری حین جراحی بودند یا خیر، وارد کردیم. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که در آن محققان قصد داشتند اثربخشی BIS را برای تعیین نقش آن در مانیتورینگ عمق بیهوشی حین جراحی یا بهبودی‌های بالقوه در زمان‌های زودهنگام بهبودی از بیهوشی ارزیابی کنند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند، داده‌‌ها را استخراج و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 52 مطالعه را با 41,331 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ دو مطالعه شبه‌تصادفی‌سازی شده بودند و مطالعات باقی‌مانده RCT بودند. همه مطالعات شرکت‌کنندگانی را که تحت عمل جراحی با بیهوشی عمومی قرار داشتند، وارد کردند. سه مطالعه فقط شرکت‌کنندگانی را بکار گرفتند که در معرض خطر بالای هوشیاری حین جراحی بودند، درحالی که دو مطالعه به‌طور خاص یک گروه شرکت‌کننده انتخاب‌نشده را بکار گرفتند. ما داده‌ها را طبق دو گروه مقایسه تجزیه‌وتحلیل کردیم: BIS در برابر علائم بالینی؛ و BIS در برابر ETAG. چهل‌وهشت مطالعه از علائم بالینی به‌عنوان یک روش مقایسه‌ای استفاده کردند که شامل تیتراسیون بیهوشی با توجه به معیارهایی مانند فشار خون یا ضربان قلب بود و، شش مطالعه از ETAG برای هدایت بیهوشی استفاده کردند. درحالی‌که مقادیر موردنظر BIS بین مطالعات متفاوت بود، همه در محدوده‌ای از مقادیر بین 40 تا 60 قرار داشتند.

BIS در برابر علائم بالینی

ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که بیهوشی هدایت‌شده با BIS ممکن است خطر هوشیاری حین جراحی را در یک جمعیت تحت جراحی که انتخاب نشده بودند یا در معرض خطر بالای هوشیاری قرار داشتند، کاهش دهد (نسبت‌های شانس Peto (OR)؛ 0.36؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.60؛ I2 = 61%؛ 27 مطالعه؛ 9765 شرکت‌کننده). با این ‌حال، رخدادها با فقط پنج مورد از 27 مطالعه که بروز را گزارش کردند، امری نادر بودند؛ ما متوجه شدیم که بروز هوشیاری حین جراحی زمانی که BIS مورد استفاده قرار گرفت، سه در 1000 (95% CI؛ 2 تا 6 در 1000) و زمانی‌ که بیهوشی با علائم بالینی هدایت شد، 9 در 1000 بود. از پنج مطالعه با داده‌های مربوط به رخداد، یک مطالعه، شرکت‌کنندگانی را که در معرض خطر بالای هوشیاری بودند و یک مطالعه شرکت‌کنندگان انتخاب‌نشده را وارد کردند، چهار مطالعه از یک پرسش‌نامه ساختارمند برای ارزیابی استفاده کردند، و دو مطالعه از یک فرآیند تصمیم‌گیری برای شناسایی هوشیاری تایید شده یا قطعی بهره بردند.

با استفاده از BIS زمان‌های بهبودی زودهنگام نیز بهبود یافت. ما شواهدی را با قطعیت پایین پیدا کردیم که BIS ممکن است زمان سپری شده تا باز کردن چشم را با میانگین تفاوت (MD) معادل 1.78 دقیقه (95% CI؛ 2.53- تا 1.03- دقیقه؛ 22 مطالعه؛ 1494 شرکت‌کننده)، زمان سپری شده تا بازیابی تشخیص موقعیت را با MD معادل 3.18 دقیقه (95% CI؛ 4.03- تا 2.33- دقیقه؛ 6 مطالعه؛ 273 شرکت‌کننده)، و زمان سپری شده تا ترخیص از بخش مراقبت‌های پس از بیهوشی (PACU) را با MD معادل 6.86 دقیقه ( 95% CI؛ 11.72- تا 2- دقیقه؛ 13 مطالعه؛ 930 شرکت‌کننده) کاهش دهد.

BIS در برابر ETAG

باز هم، رخدادهای هوشیاری پس از جراحی بسیار نادر بودند، و ما هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در بروز هوشیاری حین جراحی، با توجه به اینکه بیهوشی توسط BIS هدایت شده بود یا توسط ETAG، در یک جمعیت تحت جراحی‌ به‌صورت غیرانتخابی یا در معرض خطر بالای هوشیاری، پیدا نکردیم (Peto OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.56 تا 2.26؛ I2 = 37%؛ 5 مطالعه؛ 26,572 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). بروز هوشیاری حين جراحی یک مورد در هر 1000 مورد در هر دو گروه بود. از پنج مطالعه، فقط سه مطالعه‌ رخدادها را گزارش دادند، دو مطالعه شرکت‌کنندگانی را که در معرض خطر بالای هوشیاری بودند، وارد کردند و یک مطالعه شرکت‌کنندگان انتخاب‌نشده را وارد کرد، همه مطالعات از یک پرسش‌نامه ساختارمند برای ارزیابی و یک فرآیند تصمیم‌گیری برای شناسایی هوشیاری تایید شده یا قطعی استفاده کردند.

یک مطالعه بزرگ (9376 شرکت‎‌کننده) کاهش زمان سپری شده تا ترخیص از PACU را با میانه زمانی سه دقیقه کمتر نشان داد، و ما قطعیت این شواهد را پایین قضاوت کردیم. هیچ مطالعه‌ای زمان سپری شده تا باز کردن چشم و زمان سپری شده تا بازیابی تشخیص موقعیت را اندازه‌گیری یا گزارش نکرد.

قطعیت شواهد

ما از GRADE استفاده کردیم تا کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها به قطعیت پایین کاهش دهیم. بروز هوشیاری حین جراحی آنقدر نادر است که، به‌رغم ورود برخی از مطالعات چندمرکزی بزرگ در تجزیه‌وتحلیل‌ها، ما معتقد بودیم که برآوردهای اثر غیردقیق بودند. علاوه‌براین، تجزیه‌وتحلیل‌ها مطالعاتی را وارد کردند که ما به‌دلیل برخی ارزیابی‌ها از سوگیری بالا یا نامشخص در تمامی مطالعات، آنها را دارای محدودیت در نظر گرفتیم، کورسازی متخصصین بیهوشی نسبت به روش‌های مختلف مانیتورینگ عمق بیهوشی امکان‌پذیر نبود.

مطالعات اغلب تعریف روشنی از هوشیاری حین جراحی گزارش ندادند. نقاط زمانی اندازه‌گیری متفاوت بودند، و روش‌های مورد استفاده برای شناسایی هوشیاری حین جراحی نیز متفاوت بود و ما متوجه شدیم که برخی از ابزارهای ارزیابی جامع‌تر از بقیه بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save