سوال مطالعه مروری
در این مطالعه مروری به مقایسه تاثیرات تکنیک‌های مبتنی بر یک-، دو- و چند- (سه- یا چهار-) بار تزریق به منظور ایجاد بی‌حسی منطقه‌ای در اطراف عصب‌های آگزیلاری، برای انجام جراحی دست، مچ یا ساعد در بزرگسالان پرداخته شد.
پیشینه
روش معمول بی‌حسی منطقه‌ای برای جراحی دست، مچ یا ساعد، تزریق بی‌حس‌کننده موضعی به بافت‌های اطراف اعصاب آگزیلاری است، زیرا در ناحیه زیر بغل (axilla) عصب‌های مهم مرتبط با بخش پائینی بازو به هم نزدیک هستند و یافتن موقعیت آن‌ها آسان‌تر است. این نوع بی‌حسی، بلوک شبکه عصبی آگزیلاری براکیال نامیده می‌شود. خود عصب‌ها با سوزن و با استفاده از روش‌های مختلف مانند تحریک عصب (که در آن یک جریان الکتریکی از طریق سوزن به منظور تحریک عصب و ایجاد حرکت ماهیچه عبور داده می‌شود)، روش کلیک فاسیا (fascial click (سوراخ غلاف اطراف عصب)، یا روش ترانس‌آرتریال (سوراخ شریان کنار عصب‌ها) موقعیت‌یابی می‌شوند. بلوک کردن موفقیت‌آمیز عصب‌ها موجب بی‌حسی بازو می‌شود که در نتیجه انجام جراحی بدون درد را ممکن می‌سازد. این عصب‌ها را می‌توان با استفاده از روش‌های مبتنی بر یک-، دو- یا چند- (سه- یا چهار-) تزریق به صورت بی‌حسی موضعی مسدود کرد، اما مشخص نیست که کدام روش ارجحیت دارد.
ویژگی‌های مطالعه
به جست‌وجوی منابع علمی تا اپریل 2016 پرداخته و 22 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را برای گنجاندن در این مطالعه مروری شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها جمعا شامل 2193 شرکت‌کننده بودند که تحت بی‌حسی منطقه‌ای برای جراحی دست، مچ، ساعد یا آرنج قرار گرفتند. کارآزمایی‌ها از روش‌هایی استفاده کردند که عموما کافی بودند و بر اعتبار یافته‌ها تاثیری نداشتند.
نتایج کلیدی
در نه کارآزمایی روش دو-بار تزریق با روش یک-بار تزریق مقایسه شد. نتایج به دست آمده نشان دادند که از احتمال نیاز شرکت‌کنندگان به بی‌حسی بیشتر در گروه دریافت‌کننده دو-تزریق، به میزان 45% کاسته شد. این تاثیر در چهار کارآزمایی که در آن عصب‌ها با استفاده از روش دقیق‌تر تحریک عصب مکان‌یابی شدند، قطعی‌تر بود. در نه کارآزمایی روش چند-تزریق با روش تک-تزریق، و در 12 کارآزمایی روش چند-تزریق با روش دو-تزریق مقایسه شد، بر اساس این مقایسه، احتمال نیاز به بی‌حسی بیشتر در گروه‌های دریافت‌کننده چند-تزریق به طرز چشمگیری کاهش یافت (به ترتیب، 75% و 73% کاهش هنگام مقایسه یک-بار تزریق با دو-بار تزریق). علاوه براین، احتمال اینکه شرکت‌کنندگان در گروه دریافت‌کننده چند-بار تزریق دچار درد ناشی از تورنیکت جراحی شوند، در مقایسه با گروه دریافت‌کننده دو-تزریق، به میزان 47% کمتر بود. تفاوت آماری معنادار دیگری در عوارض یا ناراحتی بیمار بین دو گروه برای هر یک از سه مقایسه وجود نداشت. مدت‌زمان انجام یک-بار تزریق و دو-بار تزریق در مقایسه با تزریق‌های متعدد کمتر بود، اما این امر موجب نشد تا زمان کل مورد نیاز برای بی‌حسی در جراحی به حد کفایت کاهش یابد و این دو روش جایگزین روش چند-بار تزریق شود.
به‌طور کلی، شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که نشان می‌دهد تزریق‌های متعدد داروهای بی‌حس‌کننده به نزدیک سه یا چهار عصب آگزیلاری، بی‌حسی کامل‌تری را برای جراحی دست و ساعد در مقایسه با یک- یا دو-تزریق ایجاد می‌کند. با این حال، شواهد کافی در دسترس نبود تا مشخص شود که تفاوت معناداری در پیامدهای دیگر، مانند بی‌خطری مداخله، وجود دارد یا خیر.
این مطالعه مروری شواهدی را نشان داد که روش چند-بار تزریق با استفاده از تحریک عصب برای بلوک شبکه عصبی آگزیلاری موجب بی‌حسی موثرتر در مقایسه با روش‌های دو- یا تک-تزریق می‌شود. با این حال، شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی پیرامون تفاوت در دیگر پیامدها، مانند بی‌خطری (safety)، مشاهده نشد.
بی‌حسی منطقه‌ای شامل بلوک آگزیلاری شبکه عصبی براکیال، روشی معمول بی‌حسی است که برای جراحی دیستال اندام فوقانی به‌کار می‌رود. این مطالعه، به‌روز شده مطالعه مروری است که برای اولین بار در سال 2006 منتشر شده و پیش از این در سال‌های 2011 و 2013 به‌روز شد.
مقایسه تاثیرات نسبی (فواید و مضرات) سه روش تزریقی (یک-، دو- و چند-تزریق) برای بلوک آگزیلاری مربوط به شبکه عصبی براکیال در جراحی دیستال اندام فوقانی. این تاثیرات را ابتدا از نظر اثربخشی داروهای بی‌حس‌کننده؛ نرخ عوارض (عصبی و عروقی)؛ و درد و ناراحتی ناشی از عملکرد بلوک مورد بررسی قرار دادیم.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 3)، MEDLINE (1946 تا هفته 1 اپریل 2016)، Embase (1947 تا 18 اپریل 2016) و فهرست منابع کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. تاریخ آخرین جست‌وجو به اپریل 2016 (به‌روز شده از مارچ 2013) برمی‌گردد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را در نظر گرفتیم که در آن‌ها تکنیک‌های تک-تزریق با دو-بار تزریق، روش چند-بار تزریق با روش تک-تزریق، یا روش چند-بار تزریق با روش دو-بار تزریق برای بلوک آگزیلاری در بزرگسالان تحت جراحی دیستال اندام فوقانی مقایسه شدند. کارآزمایی‌های انجام شده را با استفاده از تکنیک‌های هدایت‌شده با اولتراسوند حذف کردیم.
انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها توسط حداقل دو محقق به صورت مستقل از هم انجام شدند. متاآنالیز را انجام دادیم.
در این مرور به‌روز شده، یک کارآزمایی جدید، شامل 45 شرکت‌کننده، را وارد کردیم. در مجموع، 22 کارآزمایی را با حضور 2193 شرکت‌کننده وارد کردیم که تحت بی‌حسی منطقه‌ای برای جراحی دست، مچ، ساعد یا آرنج قرار گرفتند. ارزیابی «خطر سوگیری» نشان داد که طراحی کارآزمایی و اجرای آن به‌طور کلی مناسب و کافی بود؛ نقاط ضعف، بیشتر در کورسازی و پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) خودنمایی می‌کرد.
نه کارآزمایی که به مقایسه دو-بار تزریق در برابر یک-بار تزریق پرداختند، کاهش معنادار آماری را در عدم-موفقیت در بی‌حسی اولیه نشان دادند (خطر نسبی (RR): 0.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.34 تا 0.89؛ شواهد با کیفیت بالا). تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه با استفاده از روش موقعیت‌یابی عصب نشان داد که اندازه تاثیرگذاری مداخله با استفاده از روش تحریک عصب (neurostimulation) بیشتر از روش ترانس‌آرتریال (transarterial) بود.
نه کارآزمایی که چندین تزریق را با یک تزریق مقایسه کردند، کاهش معنی‌داری آماری را در شکست بی‌حسی اولیه نشان دادند (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.42، شواهد با کیفیت بالا). داده‌های تجمیع شده از پنج کارآزمایی نیز کاهش قابل‌توجهی را در بلوک حرکتی ناقص در گروه دریافت‌کننده چند-بار تزریق نشان داد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.96؛ شواهد با کیفیت بالا).
دوازده کارآزمایی با مقایسه تزریق‌های چندگانه در مقابل تزریق دوگانه، کاهش معنی‌دار آماری را در شکست بی‌حسی اولیه نشان داد (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.39، شواهد با کیفیت بالا). داده‌های تجمیع شده از شش کارآزمایی همچنین کاهش قابل‌توجهی را در بلوک ناقص حرکتی در گروه تزریق چندگانه نشان داد (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.85، شواهد با کیفیت بالا).
درد تورنیکت (tourniquet pain) به‌طور چشمگیری با تزریق‌های متعدد در مقایسه با دو-بار تزریق کاهش یافت (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.84؛ شواهد با کیفیت بالا). در غیر این صورت، تفاوت آماری معناداری بین گروه‌ها در هر یک از سه مقایسه درباره عدم-موفقیت در بی‌حسی ثانویه، عوارض و ناراحتی بیمار مشاهده نشد. زمان لازم برای عملکرد بلوک در روش یک-بار تزریق به طرز چشمگیری کوتاه‌تر از روش چند-بار تزریق (MD؛ 3.33 دقیقه؛ 95% CI؛ 2.76 تا 3.90) و دو-بار تزریق (MD؛ 1.54 دقیقه؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.29) بود؛ با این حال، هیچ تفاوتی در مدت زمان لازم برای آمادگی جراحی به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.