موضوع چیست؟
دندان‌هایی که تحت تأثیر پوسیدگی یا بیماری لثه یا دندان‌های عقل دردناک قرار دارند، اغلب توسط دندان‌پزشکان خارج می‌شوند. کشیدن دندان یک پروسیجر جراحی است که باعث می‌شود زخمی در دهان ایجاد شده و ممکن است عفونی شود. عفونت می‌تواند منجر به تورم، درد، ایجاد چرک، تب، همچنین «سوکت خشک (dry socket)» شود (جایی که سوکت دندان توسط لخته خون پر نشود، و درد شدید و بوی بدی ایجاد شود).
این عوارض برای بیماران ناخوشایند است و ممکن است در جویدن، تکلم و تمیز کردن دندان‌ها مشکل ایجاد کند، و حتی ممکن است منجر به غیبت از کار یا تحصیل شود. درمان عفونت عموما ساده است و شامل تخلیه عفونت از زخم و تجویز آنتی‌بیوتیک می‌شود.
چرا این سوال مهم است؟
آنتی‌بیوتیک‌ها با از بین بردن باکتری‌های عامل عفونت، یا با کاهش رشد آنها عملکرد خود را نشان می‌دهند. با این حال، برخی از آنها به‌خودی‌خود برطرف می‌شوند. مصرف غیر-ضروری آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است عملکرد موثر آنها را در آینده متوقف کند. این «مقاومت ضد-میکروبی» یک مشکل رو‌به‌رشد در سراسر جهان است.
آنتی‌بیوتیک‌ها همچنین ممکن است اثرات ناخواسته‌ای مانند اسهال و حالت تهوع ایجاد کنند. برخی از بیماران ممکن است به آنتی‌بیوتیک‌ها حساسیت داشته باشند، و شاید با سایر داروها به خوبی مخلوط نشوند.
به منظور پیشگیری از بروز عفونت در مکان نخست، دندان‌پزشکان در زمان کشیدن دندان مرتبا برای بیماران آنتی‌بیوتیک تجویز می‌کنند. این کار ممکن است غیر-ضروری باشد و منجر به بروز اثرات ناخواسته شود.
می‌خواستیم چه چیزی را پیدا کنیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف آنتی‌بیوتیک به عنوان یک اقدام پیشگیرانه باعث کاهش بروز عفونت و سایر عوارض پس از کشیدن دندان می‌شود یا خیر. همچنین می‌خواستیم دریابیم که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در افراد سالم در مقایسه با افرادی که مبتلا به بیماری‌هایی مانند دیابت یا HIV هستند، متفاوت عمل می‌کنند یا خیر.
ما چه کردیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که اثربخشی تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی ساختگی)، در زمانی مقایسه کردند که عفونتی وجود نداشت و به منظور پیشگیری از بروز عفونت پس از کشیدن دندان تجویز شدند. مطالعات می‌توانستند شامل افرادی در هر سنی بوده باشند که تحت پروسیجر کشیدن دندان قرار گرفتند.
در صورت امکان، نتایج مطالعات تجمیع شده و با هم تجزیهوتحلیل شدند. همچنین کیفیت هر مطالعه را ارزیابی کردیم تا در مورد قابلیت اطمینان (قطعیت) شواهد مطالعات به صورت جداگانه و مجموعه شواهد قضاوت کنیم.
آنچه ما به دست آوردیم
ما 23 مطالعه را با بیش از 3200 شرکت‌کننده یافتیم، که بلافاصله قبل یا درست پس از کشیدن دندان، یا هر دو، آنتی‌بیوتیک (انواع و دوزهای مختلف) یا دارونما دریافت کردند.
چهار مطالعه در اسپانیا، سه مورد در برزیل، سوئد و انگلیس، دو مورد در هند و یک مورد هر کدام در کلمبیا، دانمارک، فنلاند، فرانسه، لهستان، نیوزیلند، نیجریه، و آمریکا انجام شدند. همه موارد به جز یک مطالعه شامل بیماران سالم در دهه 20 زندگی خود بودند. بیست‌ویک مطالعه، کشیدن دندان‌های عقل را در بخش‌های دندان‌پزشکی بیمارستانی، یک مطالعه خارج کردن دیگر دندان‌ها و یک مورد عمل جراحی پیچیده دهان را ارزیابی کردند. هیچ یک از مطالعات وارد شده کشیدن دندان‌های پوسیده را در کلینیک‌های عمومی دندان‌پزشکی ارزیابی نکردند.
نتایج اصلی
آنتی‌بیوتیک‌هایی که دقیقا قبل یا پس از جراحی (یا هر دو مورد) تجویز شوند، ممکن است خطر عفونت و سوکت خشک را پس از کشیدن دندان‌های عقل توسط جراحان دهان و دندان کاهش دهند. با این حال، آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند اثرات ناخواسته بیشتری (عموما مختصر و خفیف) را برای این بیماران ایجاد کنند. هیچ شواهدی را نیافتیم دال بر اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها از درد، تب، تورم، یا مشکلات مرتبط با محدودیت در باز شدن دهان در بیمارانی که دندان‌های عقل‌شان کشیده می‌شوند، پیشگیری می‌کنند.
هیچ شواهدی برای قضاوت درباره اثرات تجویز پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها در کشیدن دندان‌های به شدت پوسیده، دندان‌ها در لثه‌های مشکل‌دار، یا کشیدن دندان‌ها در افرادی که بیمار هستند یا ایمنی کمی نسبت به عفونت دارند، وجود ندارد.
این نتایج تا چه حد قابل اطمینان هستند؟
اعتماد ما به نتایج محدود است زیرا نگرانی‌هایی در مورد جنبه‌های طراحی و گزارش‌دهی همه مطالعات وارد شده داشتیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در مورد بیماران مبتلا به سیستم ایمنی ضعیف، سایر بیماری‌ها، یا در کودکان خردسال یا بیماران مسن مطالعاتی را پیدا نکردیم، بنابراین نتایج مرور ما احتمالا قابل تعمیم به افرادی نیست که در معرض خطر بالای عفونت قرار دارند. همچنین، پروسیجر کشیدن دندان‌ها عمدتا توسط جراحان دهان و دندان انجام شد، بنابراین نتایج این مرور ممکن است در مورد دندان‌پزشکان عمومی کاربردی نداشته باشد.
نگرانی دیگر، که با مطالعات بالینی قابل ارزیابی نیست (یعنی مطالعات بررسی کننده رویکردهای دارویی جدید در افراد)، این است که استفاده گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها توسط افرادی که مبتلا به عفونت هستند، احتمالا در ایجاد مقاومت ضد-میکروبی نقش دارد.
ما نتیجه گرفتیم که تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد سالم در زمان کشیدن دندان می‌تواند از بروز عفونت پیشگیری کند، اما تصمیم‌گیری در مورد استفاده از آنتی‌بیوتیک برای هر فرد باید بر اساس وضعیت شخصی سلامت و عوارض احتمالی ابتلا به عفونت در وی باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک مرور به‌روز شده است. شواهد تا اپریل 2020 به‌روز است.
اکثریت قریب به اتفاق کارآزمایی‌های وارد شده (21 از 23) شامل فقط بیماران سالمی بودند که تحت کشیدن دندان‌های مولر سوم قرار گرفتند، و اغلب توسط جراحان دهان و دندان انجام شد. در هیچ یک از مطالعات، کشیدن دندان در بیماران مبتلا به نقص ایمنی ارزیابی نشد. شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در مقایسه با دارونما ممکن است خطر بروز عفونت و سوکت خشک را پس از کشیدن دندان مولر سوم کاهش دهند، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین به دست آمدند که خطر عوارض جانبی افزایش نمی‌یابد. به‌طور متوسط، درمان 19 بیمار سالم با آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک ممکن است یک فرد را از ابتلا به عفونت باز دارد. مشخص نیست که شواهد موجود در این مرور برای بیماران مبتلا به بیماری‌های همزمان یا بیمارانی که در معرض خطر بیشتری برای عفونت هستند، قابل تعمیم است یا خیر. با توجه به شیوع روزافزون باکتری‌هایی که در برابر درمان آنتی‌بیوتیکی مقاوم هستند، پزشکان باید بررسی کنند که آیا و چه زمانی آنتی‌بیوتیک درمانی پروفیلاکتیک را پیش از کشیدن دندان برای هر بیمار بر اساس پایه شرایط بالینی بیمار (سالم یا تحت تأثیر پاتولوژی سیستمیک) و سطح خطر ابتلا به عوارض عفونی، تجویز کنند. به ویژه، بیماران مبتلا به نقص ایمنی با مشورت با متخصص معالج خود نیاز به یک رویکرد فردی دارند.
بیشترین موارد کشیدن دندان که عموما توسط دندان‌پزشکان عمومی انجام می‌شود، پوسیدگی دندان و عفونت‌های پریودنتال هستند. برای پیشگیری از عوارض ناشی از عفونت، ممکن است برای بیمارانی که تحت کشیدن دندان قرار می‌گیرند، آنتی‌بیوتیک سیستمیک تجویز شود. این یک مرور به‌روز شده از مروری است که برای اولین بار در سال 2012 منتشر شد.
تعیین تأثیر پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک سیستمیک در پیشگیری از عوارض عفونی پس از کشیدن دندان.
متخصص اطلاعات سلامت دهان در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 16 اپریل 2020)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین؛ 2020، شماره 3)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 16 اپریل 2020)؛ Embase Ovid (1980 تا 16 اپریل 2020)، و LILACS (1982 تا 16 اپریل 2020). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از لحاظ زبان یا تاریخ انتشار حین جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، کنترل شده با دارونما را از پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک سیستمیک در بیمارانی که با هر اندیکاسیونی تحت کشیدن دندان(ها) قرار گرفتند، وارد کردیم.
حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» در مطالعات وارد شده پرداختند. در مواقعی که جزئیات کار نامشخص بود، برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه شدند. منابع بالقوه ناهمگونی را مورد بررسی قرار دادیم. با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، قطعیت مجموعه شواهد مربوط به پیامدهای کلیدی را در سطوح بالا، متوسط، پائین، یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
ما 23 کارآزمایی را وارد کردیم که تقریبا 3206 شرکت‌کننده (2583 مورد آنالیز شدند) را به‌طور تصادفی وارد گروه‌های دریافت آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک یا دارونما (placebo) کردند. اگرچه دندان‌پزشکان عمومی پروسیجر کشیدن دندان را به دلیل پوسیدگی شدید دندان یا عفونت پریودنتال انجام می‌دهند، فقط در یکی از کارآزمایی‌ها نقش آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در گروه‌هایی از بیماران ارزیابی شد که تحت تأثیر آن شرایط بالینی بودند.
ما 16 کارآزمایی را در معرض خطر بالایی از سوگیری، سه مورد را در معرض خطر پائین، و چهار مورد را با خطر سوگیری نامشخص ارزیابی کردیم.
آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما ممکن است خطر ابتلا را به عوارض عفونی پس از جراحی در بیمارانی که تحت کشیدن دندان مولر سوم قرار می‌گیرند، تقریبا تا 66% کاهش دهند (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.64؛ 1728 شرکت‌کننده؛ 12 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، به این معنی که 19 فرد (95% CI؛ 15 تا 34) نیاز به درمان با آنتی‌بیوتیک برای پیشگیری از ایجاد عفونت پس از کشیدن دندان عقل نهفته دارند. آنتی‌بیوتیک‌ها همچنین ممکن است خطر سوکت خشک را تا 34% کاهش دهند (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.97؛ 1882 شرکت‌کننده؛ 13 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین)، به این معنی که 46 فرد (95% CI؛ 29 تا 62) باید آنتی‌بیوتیک مصرف کنند تا از ایجاد یک مورد سوکت خشک به دنبال کشیدن دندان عقل نهفته پیشگیری شود.
شواهد برای دیگر پیامدها نامشخص است: درد، چه به صورت دو-حالتی (حضور یا عدم حضور) اندازه‌گیری شود (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.12؛ 675 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) یا به صورت پیوسته با استفاده از مقیاس آنالوگ بصری (مقیاس 0-تا-10 سانتی‌متر)، جایی که 0 بدون درد باشد) (MD -0.26؛ 95% CI؛ 0.59- تا 0.07؛ 422 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه)؛ تب (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.79؛ 475 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه)؛ و عوارض جانبی، که خفیف و زودگذر بودند (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.81 تا 2.64؛ 1277 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه) (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ شواهد روشنی را در مورد اهمیت زمان‌بندی تجویز آنتی‌بیوتیک (پیش از جراحی، پس از جراحی، یا هر دو) پیدا نکردیم.
مطالعات وارد شده شامل زیر-مجموعه‌ای از بیمارانی بودند که تحت کشیدن دندان قرار گرفتند، یعنی افراد سالمی که کشیدن دندان‌های مولر سوم را انجام دادند. در نتیجه، نتایج این مرور ممکن است برای همه افرادی که تحت کشیدن دندان قرار می‌گیرند قابل تعمیم نباشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.