سوال مطالعه مروری
مراقبت قلبی سریع (طی هشت ساعت پس از جراحی قلب) شامل برداشتن سریع لوله‌ای است که تنفس مکانیکی را برای انجام جراحی قلب پشتیبانی می‌کند (که خارج‌سازی سریع لوله تراشه نامیده می‌شود). این مرور به ارزیابی شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری مراقبت سریع در مقایسه با مراقبت معمول (نه سریع) اختصاص داشت. ما شواهد منتشر شده‌ای را به‌روز کردیم که در سال 2012 موفق به شناسایی آنها شده بودیم. این شواهد تا تاریخ مارچ 2016 به‌روز است.
پیشینه
در گذشته، به بیماران بزرگسالی که تحت جراحی قلب قرار می‌گرفتند، بی‌هوشی مبتنی بر اوپیوئید با دوز بالا تجویز می‌شد، آنان پس از جراحی و در طول شب در بخش مراقبت‌های ویژه، تنفس مکانیکی دریافت می‌کردند. اما در حال حاضر، بسیاری از واحدهای جراحی، لوله‌ای را که تنفس مکانیکی را روی تخت جراحی قلب یا طی چند ساعت پس از جراحی پشتیبانی می‌کند، به کار نمی‌برند. این واحدها پروتکل‌های مبتنی بر مدیریت زمان را برای حذف پشتیبانی از تنفس اجرا می‌کنند. برخی از بیماران در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) یا در یک واحد اختصاصی جدا از ICU بهبود مییابند. بهبود کارآیی بیمارستان با استفاده از مداخلات سریع ایمن و بی‌خطر مهم است.
ویژگی‌های مطالعه
28 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را یافتیم که بین سال‌های 1994 تا 2015 انجام شده بودند. بیشتر 4438 بزرگسالی که در این مطالعات شرکت داشتند، نخستین بار تحت جراحی گزینشی بای‌پس گرافت عروق کرونر یا تعویض دریچه یا هر دو قرار گرفته بودند. خطر مرگ‌ومیر پس از جراحی در آنها در حد پائین تا متوسط بود. در هجده مطالعه، استفاده از بی‌حسی عمومی مبتنی بر اوپیوئید با دوز پائین مورد بررسی قرار گرفت. در شانزده مطالعه، میزان تاثیر پروتکل‌ها در هدایت کارکنان به حذف لوله‌ای که امکان پشتیبانی از تنفس طی هشت ساعت پس از جراحی را فراهم می‌کرد، مورد بررسی قرار گرفت.
یافته‌های کلیدی و کیفیت شواهد
با بررسی هر دو نوع مداخله، هیچ تفاوتی را در خصوص این موارد مشاهده نکردیم: خطر مرگ‌ومیر در سال نخست پس از جراحی (18 کارآزمایی، 3796 شرکت‌کننده)، عوارض پس از جراحی مانند نیاز به تعویض لوله تراشه پس از جراحی (17 کارآزمایی، 1855 شرکت‌کننده)، وقوع انفارکتوس میوکارد (16 کارآزمایی، 3061 شرکت‌کننده) یا سکته مغزی (16 کارآزمایی، 2208 شرکت‌کننده). وقوع نارسایی حاد کلیه، خونریزی شدید، سپسیس و عفونت زخم نیز متفاوت بود. کیفیت شواهد را برای نرخ مورتالیتی و عوارض پس از جراحی در سطح پائین ارزیابی کردیم.
در گروه بزرگسالان تحت مراقبت سریع، لوله‌های تراشه تا نیم روز زودتر از گروه مراقبت‌های معمولی برداشته شدند. گروه تحت مراقبت سریع، زمان کمتری را در واحد مراقبت‌های ویژه به سر برد، اما طول زمان سپری شده در بیمارستان برای هر دو گروه مشابه بود. به دلیل محدودیت‌های مطالعه و تنوع غیر-قابل توضیح در یافته‌های این مطالعه، کیفیت شواهد در سطح پائین بود. شمار کارآزمایی‌های در ابعاد بزرگ، ناچیز بود و فقط یک کارآزمایی برای مطالعه تاثیرات پس از جراحی بر انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی یا مرگ‌ومیر طراحی شده بود.
نتایج به دست آمده روی بیماران «پُر-خطر» که همزمان دچار چند مشکل سلامت بودند، یا در محیط‌هایی که در آنها برای بی‌حسی عمومی از یک اپیوئید کوتاه-اثر (رمی‌فنتانیل (remifentanil)) استفاده شده بود، صدق نکرد.
نتیجه‌گیری
مراقبت قلبی سریع در بیمارانی که خطر مرگ‌ومیر پس از جراحی در آنان در حد پائین تا متوسط است، خطری به همراه ندارد.
احتمال بروز خطر مرگ‌ومیر و عوارض عمده پس از جراحی، در روش استفاده از بی‌حسی عمومی مبتنی بر اوپیوئید با دوز پائین و در روش به کارگیری پروتکل خارج‌سازی لوله تراشه مبتنی بر مدیریت زمان برای مداخلات سریع، با کاربرد مراقبت‌های معمولی (نه سریع) مشابه بود؛ بنابراین به نظر می‌رسد که استفاده از این روش‌ها در بیمارانی که خطر بیماری در آنان در حد پائین تا متوسط است، ایمن و بی‌خطر باشد. این مداخلات سریع موجب کاهش زمان تا خارج‌سازی لوله تراشه و مدت بستری شدن بیمار در واحد مراقبت‌های ویژه می‌شوند، اما مدت‌زمان اقامت در بیمارستان را کاهش نمی‌دهند.
مراقبت قلبی سریع (fast-track cardiac care)، عبارت از مداخله پیچیده‌ای است که شامل چند مرحله مراقبت در طول بی‌هوشی قلبی و دوره پس از جراحی می‌شود و هدف نهایی آن، خارج‌سازی سریع لوله تراشه پس از جراحی، به منظور کاهش مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان است. مراقبت قلبی سریع، بی‌خطر و موثر ممکن است هزینه‌های بیمارستان را کاهش دهد. این یک نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2003 منتشر شده و در سال 2012 و اخیرا در سال 2016 به‌روز شده است.
تعیین بی‌خطری و اثربخشی مراقبت‌های قلبی سریع در مقایسه با مراقبت‌های معمول (نه سریع) در بیماران بزرگسال که تحت جراحی قلب قرار داشته‌اند. مداخله مراقبت قلبی سریع شامل بی‌هوشی عمومی مبتنی بر اوپیوئید (opioid) با دوز پائین یا استفاده از پروتکل خارج‌سازی لوله تراشه مبتنی بر مدیریت زمان، یا هر دو می‌شود.
ما موارد زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5؛ 2015)، MEDLINE (از ژانویه 2012 تا می 2015)، Embase (از ژانویه 2012 تا می 2015)، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature؛ (CINAHL؛ از ژانویه 2012 تا می 2015) و موسسه اطلاعات علمی (ISI) در Web of Science (از ژانویه 2012 تا می 2015)، همراه با فهرست منابع مقالات، به منظور شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر. هیچ گونه محدودیتی را برای زبان قائل نشدیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را مربوط به بیماران بزرگسال که تحت جراحی قلب (گرافت‌های بای‌پس عروق کرونر، تعویض دریچه آئورت، تعویض دریچه میترال) قرار گرفته بودند، وارد مرور کردیم که در آنها گروه تحت مراقبت قلبی سریع و گروه تحت مراقبت معمولی (نه سریع) با هم مقایسه شده بودند. تمرکز ما بر مداخلاتی معطوف بود که برای خارج‌سازی سریع لوله تراشه پس از جراحی طراحی شده بودند؛ یعنی اعمال بی‌حسی عمومی مبتنی بر اوپیوئید با دوز پائین در طول جراحی قلب و استفاده از پروتکل خارج‌سازی سریع لوله تراشه مبتنی بر مدیریت زمان پس از جراحی. پیامد اولیه، خطر مورتالیتی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: عوارض پس از جراحی، لوله‌گذاری مجدد طی 24 ساعت پس از جراحی، زمان تا خارج‌سازی لوله تراشه، مدت بستری شدن بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه بیمارستان، کیفیت زندگی پس از جراحی و هزینه‌های بیمارستان.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌های مطالعه پرداختند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. نسبت شانس (OR) پتو را برای خطر مورتالیتی محاسبه کردیم و برای گزارش خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین (MD) و 95% فواصل اطمینان (95% CIs) برای همه پیامدهای ثانویه، مدل اثرات-تصادفی را به کار بردیم.
در این مرور به‌روز شده، تعداد 28 کارآزمایی (4438 شرکت‌کننده) را لحاظ کردیم. خطر مرگ‌ومیر پس از جراحی را برای بیشتر شرکت‌کنندگان در حد پائین تا متوسط در نظر گرفتیم. دو مطالعه را دارای خطر پائین سوگیری (bias) و 11 مطالعه را پُر-خطر ارزیابی کردیم. محققان هیچ تفاوتی را در میزان خطر مورتالیتی در سال اول پس از جراحی بین گروه دریافت کننده دوز پائین در مقایسه با گروه دریافت کننده دوز بالای داروهای بی‌حسی عمومی مبتنی بر اوپیوئید (OR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.12؛ هشت کارآزمایی؛ 1994 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین) و بین استفاده از پروتکل خارج‌سازی لوله تراشه مبتنی بر مدیریت زمان در مقایسه با مراقبت معمول (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.45؛ 10 کارآزمایی؛ 1802 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین) گزارش نکردند.
محققان به هیچ تفاوت معناداری بین دو گروه دریافت کننده بی‌هوشی مبتنی بر اوپیوئید با دوز پائین و دوز بالا در عوارض پس از جراحی به این شرح برخورد نکردند: انفارکتوس میوکارد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.99؛ هشت کارآزمایی؛ 1683 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین)، سکته مغزی (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.36 تا 3.78؛ پنج کارآزمایی؛ 562 شرکت‌کننده، سطح شواهد در حد پائین) و خارج‌سازی دوباره لوله تراشه (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 0.38 تا 8.27؛ پنج کارآزمایی؛ 594 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین).
مقایسه موارد زیر با مراقبت معمول، هیچ تفاوت چشمگیری را در خطر عوارض پس از جراحی مرتبط با پروتکل خارج‌سازی لوله تراشه مبتنی بر مدیریت زمان نشان نداد: انفارکتوس میوکارد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.31؛ هشت کارآزمایی؛ 1378 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین)، سکته مغزی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.16؛ 11 کارآزمایی؛ 1646 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین) و خارج‌سازی دوباره لوله تراشه (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.41؛ 12 کارآزمایی؛ 1261 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین).
با اینکه میزان ناهمگونی بالا بود، داروهای بی‌حسی با دوز پائین اوپیوئید با کاهش زمان تا خارج‌سازی لوله تراشه (کاهش زمان بین 4.3 تا 10.5 ساعت؛ 14 کارآزمایی؛ 2486 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین) و مدت‌زمان بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه (کاهش زمان بین 0.4 تا 7.0 ساعت؛ 12 کارآزمایی؛ 1394 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین) ارتباط داشت. استفاده از پروتکل خارج‌سازی لوله تراشه مبتنی بر مدیریت زمان با کاهش زمان تا خارج‌سازی لوله تراشه (کاهش زمان بین 3.7 تا 8.8 ساعت؛ 16 کارآزمایی؛ 2024 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین) و مدت‌زمان بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه (کاهش زمان بین 3.9 تا 10.5 ساعت؛ 13 کارآزمایی؛ 1888 شرکت‌کننده؛ سطح شواهد در حد پائین) همراه بود. با این حال، این دو مداخله مراقبت سریع، با کاهش مجموع مدت‌زمان بستری شدن در بیمارستان ارتباط نداشتند (سطح شواهد در حد پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.