مداخلاتی برای مدیریت بالینی هیپرتانسیون داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک

سوال مطالعه مروری
ما سعی کردیم همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده (RCT، نوعی مطالعه دقیق که یک گزینه درمانی را با گزینه‌های درمانی دیگر مقایسه می‌کند) را پیدا کنیم که هر گونه درمان هیپرتانسیون ایدیوپاتیک داخل جمجمه‌ای (idiopathic intracranial hypertension; IIH) را در هر گروهی از بیماران بررسی کردند. تعدادی از پیامدها از جمله کاهش بینایی، بهبود سردرد و کیفیت زندگی را بررسی کردیم.

پیشینه
IIH وضعیتی است که در آن فشار داخل سر بدون هیچ علت قابل تشخیصی افزایش می‌یابد. بروز این عارضه در زنان جوان و چاق شایع‌تر است. افزایش فشار داخل سر اغلب منجر به تورم دیسک بینایی (نقطه‌ای که عصب بینایی با چشم برخورد می‌کند) می‌شود که به آن papilloedema گفته می‌شود. این تورم به‌نوبه‌خود یک تهدید بالقوه برای بینایی محسوب می‌شود. گزینه‌های مدیریتی یا درمان‌های مختلفی برای درمان افراد مبتلا به IIH پیشنهاد شده، مانند کاهش وزن، داروها (به عنوان مثال دیورتیک‌ها) و جراحی (مثلا جراحی عصب بینایی، جراحی مغز برای کاهش فشار یا جراحی کاهش وزن). با این حال، هیچ اتفاق نظری وجود ندارد مبنی بر اینکه چگونه IIH باید به بهترین شکل درمان شود.

تاریخ جست‌و‌جو
جست‌وجویی را برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط تا 22 جولای 2015 انجام دادیم.

نتایج کلیدی
دو RCT کامل‌شده را از انگلستان و ایالات متحده با مجموع 211 شرکت‌کننده و دو مطالعه در حال انجام را وارد کردیم. هر دو کارآزمایی کامل، استازولامید (acetazolamide) را با دارونما (placebo)، در کنار مداخله کاهش وزن در هر دو گروه مقایسه کردند.

در این مطالعات، تغییر در دید مرکزی شرکت‌کننده در گروه‌های درمان و کنترل مشابه بود که توسط نمودار logMAR (نمودار با ردیف‌هایی از حروف) اندازه‌گیری شد. پیامد این مرور کاهش فشار CSF به سطوح نرمال بود که در دو کارآزمایی گزارش نشد. در یک مطالعه، افراد گروه استالوزامید به‌طور میانگین با کاهش بیشتری در papilloedema روبه‌رو شدند، این کاهش با عکس‌های فوندوس بین زمان آغاز مطالعه تا شش ماه در چشم مورد مطالعه ارزیابی شد. هر دو مطالعه سردرد را در مقیاس‌های آنالوگ بصری گزارش کردند اما نتایج قطعی نبودند. در مطالعه‌ای که عوارض جانبی را گزارش کرد، مشخص شد که گروه استازولامید در مقایسه با گروه کنترل دارونما دارای تعداد بیشتری از عوارض جانبی از جمله اسهال، تهوع، وزوز گوش و خستگی بود. یک مطالعه گزارش داد که کیفیت زندگی برای گروه تحت درمان با استازولامید بهتر بود. هزینه‌ها در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشدند.

کیفیت شواهد
هر دو کارآزمایی تکمیل‌شده دارای مسائلی مانند از دست رفتن موارد بیشتری در پیگیری بودند و در یک کارآزمایی، شرکت‌کنندگان و محققین کارآزمایی می‌دانستند که چه درمانی دریافت می‌شود. بنابراین سطح کیفیت شواهد پائین بود.

انجام RCTهای بیشتر و با کیفیت بالا برای ارزیابی تاثیر درمان با استازولامید در افراد مبتلا به IIH مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

اگرچه دو RCT وارد شده مزایای اندکی را از استازولامید برای برخی از پیامدها نشان دادند، شواهد کافی برای توصیه یا رد اثربخشی این مداخله یا هر درمان دیگری که در حال حاضر برای درمان افراد مبتلا به IIH در دسترس است، وجود ندارد. انجام RCTهای بیشتر و با کیفیت بالا برای ارزیابی تاثیر درمان با استازولامید در افراد مبتلا به IIH مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بروز هیپرتانسیون داخل جمجمه‌ای ایدیوپاتیک (idiopathic intracranial hypertension; IIH) در یک تا سه نفر از هر 100,000 نفر در سال تخمین زده شده و در زنان چاق و جوان شایع‌تر است. IIH با موربیدیتی شدید، به ویژه به دلیل تهدید قابل‌توجه برای بینایی و سردرد شدید، همراه است. برای درمان آن چندین گزینه مدیریتی مختلف پیشنهاد شده است. اقدامات محافظه‌کارانه بر کاهش وزن متمرکز است. درمان دارویی شامل استفاده از دیورتیک‌ها است. موارد مقاوم و تهدید کننده بینایی نیاز به مداخله جراحی دارند، اغلب به شکل انحراف مایع مغزی‌نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF) یا فنستراسیون (fenestration) غلاف عصب بینایی. درمان‌های دیگر شامل استنت‌گذاری سینوس وریدی و جراحی چاقی است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات هر مداخله برای IIH در هر گروه از بیماران.

روش‌های جست‌وجو: 

در CENTRAL (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین است) (2015، شماره 6)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process و دیگر استنادات نمایه‌نشده، Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا جولای 2015)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا جولای 2015)؛ ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en) به جست‌وجو پرداختیم. هیچ محدودیتی را در تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. اخیرا بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 22 جولای 2015 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها هر مداخله‌ای با دارونما (placebo) یا شکل دیگری از درمان برای افرادی با تشخیص بالینی IIH مقایسه شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای کارآزمایی‌هایی که باید در مرور گنجانده شوند، ارزیابی کردند. هر گونه اختلاف نظر را با تصمیم شخص ثالث حل‌وفصل کردیم.

نتایج اصلی: 

دو RCT تکمیل‌شده (که در مجموع 211 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کرده و در انگلستان و ایالات متحده انجام شدند) و دو کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را به مرور داشتند. هر دو کارآزمایی کامل‌شده، استازولامید (acetazolamide) را با دارونما (placebo)، در کنار مداخله کاهش وزن در هر دو گروه مقایسه کردند. سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در هر دو کارآزمایی به دلیل موارد بالای از دست رفته در پیگیری مشکل‌ساز بود، در یک مطالعه این موارد به ویژه در بازوی استازولامید رخ داد. یک کارآزمایی کورسازی نشده بود، به همین دلیل آن را در معرض خطر سوگیری عملکرد و تشخیص قضاوت کردیم.

در این مطالعات، تغییر در حدت بینایی در گروه‌های درمان و کنترل مشابه بود، این تغییر بر اساس دقت logMAR اندازه‌گیری شد. در یک مطالعه، تغییر مشابهی در حدت logMAR افراد در گروه استالومازید در مقایسه با گروه دارونما از زمان آغاز تا 12 ماه در چشم راست (MD؛ 0.04 logMAR؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.16) و چشم چپ (MD؛ 0.03 logMAR؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.15) رخ داد. در مطالعه دیگر، افراد گروه استالومازید طی شش ماه تغییری مشابه را در بینایی در مقایسه با افراد گروه دارونما نشان دادند (تفاوت میانگین (MD) برای تغییر در حروف خوانده شده 0.01 بود (95% CI؛ 1.45- تا 1.46). یک مطالعه هیچ موردی را از دست دادن بینایی در 21 فرد تحت درمان با استالومازید در مقایسه با 2/20 مورد در گروه دارونما گزارش نکرد (نسبت شانس: 0.17؛ 95% CI؛ 0.01؛ 3.82).

پیامد از پیش تعیین شده برای این مرور کاهش فشار CSF به سطوح نرمال بود که در دو کارآزمایی گزارش نشد. یک کارآزمایی گزارش داد که در یک نمونه فرعی از 85 شرکت‌کننده که در 6 ماه با پونکسیون کمری موافقت کردند، افراد گروه استالومازید به‌طور میانگین کاهش بیشتری در فشار CSF داشتند (MD؛ 59.9- mmH2O؛ 95% CI؛ 96.4-؛ 23.4-).

در یک مطالعه، افراد گروه استالوزامید به‌طور میانگین با کاهش بیشتری در papilloedema روبه‌رو شدند که با عکس‌های فوندوس (MD: -0.70؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.40-) و با درجه‌بندی بالینی (MD: -0.91؛ 95% CI؛ 1.27- تا 0.54-) بین زمان آغاز مطالعه تا شش ماه در چشم مورد مطالعه ارزیابی شد.

سردرد به صورت وجود/عدم-وجود در یک مطالعه در 12 ماه ثبت شد (OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.12، 1.41؛ 41 شرکت‌کننده). هر دو مطالعه سردرد را در مقیاس‌های آنالوگ بصری (انواع متفاوت) گزارش کردند، اما نتایج قطعی نبودند (MD برای تغییر در نمره سردرد در مقیاس آنالوگ بصری 10 امتیازی در 12 ماه معادل 1.0 بود (1.80-، 3.70؛ 41 شرکت‌کننده)، و MD برای تغییر در نمره سردرد در مقیاس 6 امتیازی در 6 ماه برابر با 0.45- بود (3.5-، 2.6، تعداد شرکت‌کنندگان نامشخص بود).

در یک مطالعه، نسبت مشابهی از افراد در گروه استالومازید در 12 ماه در مقایسه با گروه دارونما در حال بهبودی بودند (با این حال، نویسندگان کارآزمایی تعریف خود را از این اصطلاح بیان نکردند). با این حال، 95% CIها گسترده بود و عدم-قطعیت قابل‌توجهی در مورد تاثیر درمان وجود دارد (OR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.32 تا 3.90؛ 41 شرکت‌کننده).

در یک مطالعه روی 185 شرکت‌کننده، افراد گروه استالومازید در مقایسه با افراد گروه دارونما، در معرض خطر بالای کاهش CO2، اسهال، ناراحتی‌های گوارشی، خستگی، تهوع، پارستزی، وزوز گوش و استفراغ قرار داشتند. به‌طور کلی، تخمین تاثیر با 95% CIها گسترده نامطمئن بود. عوارض جانبی در مطالعه دیگر گزارش نشد.

یک مطالعه گزارش داد که کیفیت زندگی در بیماران تحت درمان با استازولامید بر اساس کیفیت زندگی بینایی (VFQ-25) (MD: 6.35؛ 95% CI؛ 2.22 تا 10.47) و مولفه‌های فیزیکی (MD: 3.02؛ 95% CI؛ 0.34 تا 5.70) و ذهنی (MD: 3.45؛ 95% CI؛ 0.35 تا 6.55) در فرم کوتاه 36-آیتمی ابزار بررسی سلامت در شش ماه بهتر بود. هزینه‌ها در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشدند.

سطح قطعیت این شواهد را پائین قضاوت کردیم (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE))، سطح شواهد به دلیل عدم-دقت و خطر سوگیری (bias) کاهش یافت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری