هدف از این مرور بررسی اثربخشی مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر شواهد طراحی شده برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی و کاهش هرگونه نشانه قابل رویت مبنی بر افسردگی بود.
چه کسانی ممکن است به این مرور علاقه‌مند باشند؟
افرادی که در فعالیت‌های مرتبط با حوزه سلامت عمومی دست‌اندرکار بوده، کادر مدارس و متخصصان بالینی سلامت روان.
چرا این مرور مهم است؟
اختلال افسردگی شایع است. این اختلال با بروز اثر منفی بر کارکرد افراد جوان رابطه داشته و به میزان قابل توجهی به جامعه هزینه تحمیل می‌کند. به طور بالقوه این احتمال وجود دارد که پیدا کردن راهی برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی، بر بار (burden) افسردگی در افراد جوان اثر مهمی بگذارد.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
اینکه برنامه‌های روان‌شناختی پیشگیری از افسردگی طراحی شده برای پیشگیری از شروع اختلال افسردگی در کودکان و نوجوانان اثربخش هستند یا خیر.
کدام کارآزمایی‌ها در مرور گنجانده شدند؟
ما 83 مطالعه (به طور خاص کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را از مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر شواهد (درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) و موج سوم CBT)؛ درمان بین‌فردی (interpersonal therapy)) که دارای هدف خاصی مبنی بر پیشگیری از شروع اختلال افسردگی بودند، وارد مرور کردیم. برای پیامد اولیه یعنی تشخیص افسردگی در طول یک دوره پیگیری میان-مدت (تا 12 ماه) 32 کارآزمایی با 5965 شرکت‌کننده و برای پیامد اولیه یعنی نشانه‌های افسردگی (به صورت خود-ارزیابی) 73 کارآزمایی با 13,829 شرکت‌کننده وجود داشت.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
ما دریافتیم که در مقایسه با هر نوع گروه مقایسه، برنامه‌های روان‌شناختی پیشگیری از افسردگی دارای مزایای مثبت معدودی در پیشگیری از افسردگی هستند. پاره‌ای از مشکلات از نظر روش اجرای کارآزمایی‌ها وجود داشت و به طور خاص نتایج نشان دادند که در مقایسه با یک گروه مقایسه دارونما توام با توجه (attention placebo comparison group) (یک مداخله کنترلی که در آن بر عوامل غیر-اختصاصی مانند مشارکت در یک کارآزمایی و بذل توجه از سوی پژوهشگران، کنترل صورت می‌گیرد)، این برنامه‌ها هیچ تاثیری ندارند. هنوز شواهد کافی برای حمایت از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی وجود ندارد. با وجود این، بر اساس تاثیرات مشاهده شده از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی هدفمند (اگرچه با گروه‌های کنترل ناکافی)، ما توصیه کردیم که پژوهش‌های آتی با هدف تست اثربخشی برنامه‌های پیشگیری از افسردگی در جمعیت‌های دربرگیرنده افراد جوان که از گذشته دارای برخی نشانه‌های افسردگی هستند، صورت پذیرند. این چنین کارآزمایی‌هایی بهتر است به مقایسه مداخله با یک گروه مقایسه دارونما توام با توجه پرداخته و قابلیت پیشگیری از تشخیص افسردگی در طولانی-مدت را اندازه‌گیری کنند. آنها هم‌چنین نیاز دارند قابلیت اجرایی این رویکرد در دنیای واقعی را مورد بررسی قرار دهند. به علاوه، آنها بهتر است قابلیت آسیب‌رسان بودن پیامدهای حاصل از این مداخله را اندازه‌گیری کرده و مورد بررسی قرار دهند.
در مجموع، نتایج در رابطه با هر دو پیامد اولیه خود ارزیابی از نشانه‌های افسردگی پس از مداخله و تشخیص افسردگی تا ماه 12 (اما نه بیشتر) حاکی از مزایای مثبت معدود در پیشگیری از افسردگی بود. تخمین‌های مربوط به تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول مزیت (NNTB = 11) به خوبی با سایر مداخلات سلامت عمومی قابل مقایسه بود. با این حال، این شواهد به لحاظ کیفیت بر اساس چارچوب GRADE متوسط تا پائین ارزیابی شدند و نتایج ناهمگون بودند. برنامه‌های پیشگیری ارائه شده برای جمعیت‌های همگانی در مقایسه با گروه کنترل با دارونما توام با توجه، تاثیر جدی‌ای نشان نداد. مداخلات ارائه شده برای جمعیت‌های هدف، به ویژه آنهایی که بر مبنای نشانه‌های افسردگی انتخاب شده بودند، اندازه تاثیرگذاری بزرگ‌تری داشتند، اما این مداخلات به ندرت از یک گروه مقایسه دارونما توام با توجه استفاده کرده بودند و در اجرای این برنامه‌های هدفمند، مشکلات عملی ماهیتی و ذاتی وجود دارد. ما نتیجه گرفتیم که هنوز شواهد کافی برای حمایت از اجرای برنامه‌های پیشگیری از افسردگی وجود ندارد.
پژوهش‌های آتی بهتر است روی شکاف‌های کنونی دانش ما تمرکز کنند. با توجه به عدم وجود نسبی شواهد برای مداخلات همگانی مقایسه شده با گروه‌های کنترل شده با دارونما توام با توجه و نتایج ضعیف به دست آمده از کارآزمایی‌های خوب طراحی شده برای سنجش اثربخشی مداخلات همگانی، به عقیده ما هر نوع کارآزمایی این چنینی در آینده بهتر است به تست برنامه پیشگیری از افسردگی در یک جمعیت هدف نشان‌دار با استفاده از یک گروه مقایسه دارونما توام با توجه بپردازد. اختلال افسردگی به عنوان پیامد اولیه و نیز افسردگی برآورد شده توسط پزشک (clinician-rated depression) بهتر است در طول یک بازه زمانی طولانی-مدت مورد اندازه‌گیری قرار گیرند. یک چنین کارآزمایی‌ای بهتر است قابلیت مقیاس‌پذیری و هم‌چنین احتمال آسیب‌رسان بودن مداخله را نیز به حساب آورد.
افسردگی در جوانان شایع است. این بیماری یک اثر منفی شاخص دارد و با آسیب به خود (self- harm) و خودکشی (suicide) مرتبط است. پیشگیری از شروع این بیماری می‌تواند یک پیشرفت مهم در حوزه سلامت عمومی باشد. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که آخرین بار در سال 2011 به‌روز شد.
تعیین اینکه مداخلات روان‌شناختی مبتنی بر شواهد (شامل درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، درمان بین‌فردی (interpersonal therapy; IPT) و موج سوم CBT) در پیشگیری از شروع اختلال افسردگی در کودکان و نوجوانان اثربخش هستند یا خیر.
در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR؛ تا 11 سپتامبر 2015) به جست‌وجو پرداختیم که شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط از بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی: کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) (تمامی سال‌ها)، EMBASE (از 1974 تا زمان تعیین شده)، MEDLINE (از 1950 تا زمان تعیین شده) و PsycINFO (از 1967 تا زمان تعیین شده) بود. چکیده مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مرورهای وارد شده را جست‌وجو کردیم و با کارشناسان حوزه مربوطه تماس برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که مربوط به یک برنامه پیشگیری روان‌شناختی مبتنی بر شواهد بود و با گروه‌های مقایسه کنترلی مختلف برای جوانان 19-5 ساله که اخیرا با معیارهای تشخیصی افسردگی مطابقت نداشتند، مقایسه شده بودند.
دو نویسنده مرور به صورت مستقل به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود و برآورد خطر سوگیری (bias) آنها اقدام کردند. برای لحاظ کردن طرح‌های خوشه‌ای و مقایسه‌های چند-گانه، حجم نمونه‌ها را تعدیل کردیم. در صورت لزوم، با نویسندگان کارآزمایی برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم. کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اولیه را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
83 کارآزمایی را وارد این مرور کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها (67) در محیط مدرسه (هشت مورد از آنها در کالج یا دانشگاه‌ها)، چهار مورد در محیط بالینی، سه مورد در جامعه و چهار مورد در محیط‌های مختلط به اجرا درآمده بودند. بیست‌ونه کارآزمایی در جمعیت‌های غیر-منتخب و 53 کارآزمایی در جمعیت‌های هدف به اجرا درآمده بودند.
در رابطه با پیامد اولیه یعنی تشخیص افسردگی در یک دوره پیگیری میان-مدت (تا 12 ماه)، 32 کارآزمایی با 5965 شرکت‌کننده وجود داشت و خطر تشخیص افسردگی در شرکت‌کنندگانی که یک مداخله دریافت کرده بودند در مقایسه با شرکتکنندگان دریافت کننده عدم-مداخله کاهش یافته بود (تفاوت خطر (RD): 0.03-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05- تا 0.01-؛ P value = 0.01). کیفیت این شواهد را بر اساس معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح متوسط ارزیابی کردیم. 70 کارآزمایی (73 بازوی کارآزمایی) شامل 13,829 شرکت‌کننده وجود داشت که به آنالیز پیامد اولیه یعنی نشانه‌های افسردگی (به صورت خود-ارزیابی) در نقطه زمانی پس از مداخله پرداخته بودند، نتایج این کارآزمایی‌ها حاکی از یک تاثیر کوچک اما با اهمیت آماری بود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.21-؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.15-؛P value < 0.0001). این تاثیر به شدت خود را در نقطه ارزیابی کوتاه-مدت (تا سه ماه) (SMD: -0.31؛ 95% CI؛ 0.45- تا 0.17-؛ P value < 0.0001؛ 16 مطالعه؛ 1558 شرکت‌کننده) و نقطه ارزیابی میان-مدت (4 تا 12 ماه) (SMD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.05-؛ P value = 0.0002؛ 53 مطالعه؛ 11,913 شرکت‌کننده) نشان می‌داد؛ با این حال، این تاثیر در یک دوره پیگیری طولانی-مدت، دیگر خود را نشان نمی‌داد. کیفیت این شواهد را بر اساس معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح پائین تا متوسط ارزیابی کردیم.
با توجه به اثرپذیری کلی برآیند تاثیرات از نوع جمعیت، شواهد به دست آمده از این مرور نامشخص هستند؛ برآیند تاثیرات از نشانه‌های افسردگی دارای اهمیت آماری تعدیل یافته بود (P value = 0.0002)، اما این تعدیل در مورد اختلال افسردگی وجود نداشت (P value = 0.08). در مورد کارآزمایی‌هایی که در جمعیت‌های همگانی (universal populations) به اجرا درآمده بودند، هیچ تاثیری مبنی بر تشخیص افسردگی وجود نداشت (RD: -0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.01) و در رابطه با نشانه‌های افسردگی یک اثر کوچک وجود داشت (SMD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.05-). در مورد کارآزمایی‌هایی که در جمعیت‌های هدف به اجرا درآمده بودند، مداخله صورت گرفته دارای تاثیر مثبت و دارای اهمیت آماری بود (RD تشخیص افسردگی: 0.04-؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.07-؛ SMD نشانه‌های افسردگی: 0.32-؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.23-). موضوع قابل توجه، کافی نبودن کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما توام با توجه در جمعیت‌های هدف بود (هیچ مورد برای تشخیص افسردگی و چهار مورد برای نشانه‌های افسردگی). از میان کارآزمایی‌های به اجرا درآمده در جمعیت‌های همگانی تعدادی از آنها از گروه‌های مقایسه با دارونما توام با توجه استفاده کرده بودند که در آنها مداخله به صورت هم‌سو و سازگار هیچ تاثیری نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.