مداخلات برای واسکولیت كليوی در بزرگسالان

موضوع چیست؟
واسکولیت کلیوی یک شکل به سرعت در حال پیشرفت از بیماری کلیوی است که باعث آسیب به ساختارهای کوچک (گلومرول) داخل کلیه‌ها می‌شود که به فیلتر‌کردن مواد زائد و مایعات از خون برای تشکیل ادرار کمک می‌کنند. این بیماری به معنای از دست دادن سریع عملکرد کلیه است. تجویز استروئیدها و سیکلوفسفامید برای کمک به سرکوب سیستم ایمنی بدن توصیه می‌شوند.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟
ما مطالعات پایگاه ثبت گروه کلیه و پیوند کاکرین را تا 21 نوامبر 2019 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای جست‌وجو کردیم که به بررسی هر گونه مداخله‌ای برای درمان واسکولیت کلیوی در بزرگسالان پرداختند.

ما چه چیزی را یافتیم؟
40 مطالعه (3764 بیمار) شناسایی شدند. تعویض پلاسما خطر ابتلا را به بیماری کلیوی مرحله پایانی در بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه (AKI) شدید کاهش می‌دهد. استفاده از پالس سیکلوفسفامید منجر به نرخ بهبودی مناسبی می‌شود اما خطر عود بیشتری نیز وجود دارد. سایر عوامل القایی مناسب شامل ریتوکسیماب (rituximab) و مایکوفنولات (mycophenolate) هستند. آزاتیوپرین (azathioprine) به عنوان درمان نگهدارنده پس از دست‌یابی به بهبودی مؤثر است. دوز پائین‌تر استروئیدها به اندازه دوز بالاتر این داروها موثر است و ممکن است ایمن‌تر نیز باشد و باعث عفونت‌های کمتری شود. یک مطالعه نشان می‌دهد که می‌توان از یک مهارکننده کمپلمان (complement) جدید برای جایگزینی استروئیدها در درمان اولیه واسکولیت استفاده کرد. این‌ها داده‌های اولیه هستند. این دارو به احتمال زیاد بسیار گران است، بنابراین جایگاه آن در درمان هنوز به وضوح تعریف نشده است. مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil) نیز به‌عنوان درمان نگهدارنده آزمایش شده و در مقایسه با آزاتیوپرین، نرخ عود بیماری در اثر مصرف آن بیشتر بوده است. متوتروکسات (methotrexate) و لفلونومید (leflunomide) در درمان نگهدارنده مفید هستند اما اثربخشی نسبی آن‌ها به روشنی مشخص نشده است. بیماران تحت درمان با سرکوب کننده‌های سیستم ایمنی برای تا چهار سال پس از تشخیص، میزان عود کمتری نسبت به افرادی دارند که درمان آن‌ها تا سه سال متوقف می‌شود.

نتیجه‌گیری‌ها
تعویض پلاسما در بیماران مبتلا به AKI شدید موثر بود. پالس سیکلوفسفامید ممکن است در مقایسه با مصرف مداوم خوراکی اما با دوز کلی کاهش یافته آن، منجر به افزایش خطر عود بیماری می‌شود. در‌حالی‌که سیکلوفسفامید به عنوان درمان القایی استاندارد استفاده می‌شود، ریتوکسیماب و مایکوفنولات موفتیل نیز مؤثر بودند. استروئیدها با دوز پائین‌تر اکنون می‌توانند با اطمینان در پروتکل‌های درمانی اولیه استفاده شوند. آزاتیوپرین، ریتوکسیماب، مایکوفنولات، متوتروکسات و لفلونومید درمان‌های نگهدارنده مفیدی هستند. برای درک این داروها و روش‌های درمانی جدید جهت درمان سریع‌ واسکولیت کلیوی، انجام کارآزمایی‌های بیشتری لازم است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تعویض پلاسما در بیماران مبتلا به AKI شدید، ثانویه به واسکولیت، موثر بود. پالس سیکلوفسفامید ممکن است در مقایسه با مصرف مداوم خوراکی اما با دوز کلی کاهش یافته آن، منجر به افزایش خطر عود بیماری می‌شود. در‌حالی‌ که CPA درمان القایی استاندارد است، ریتوکسیماب و MMF نیز مؤثر بودند. AZA، متوترکسات و لفلونومید به عنوان درمان نگهدارنده مؤثر بودند. انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است تا جایگاه مناسب عوامل درمانی جدیدتر را با وضوح بیشتری درون یک استراتژی درمانی مبتنی بر شواهد، مشخص کنند.


خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

واسکولیت کلیوی خود را به‌صورت گلومرولونفریت سریعا پیشرونده نشان می‌دهد و شامل گروهی از شرایطی است که با آسیب حاد کلیه (AKI)، هماچوری و پروتئینوری مشخص می‌شود. درمان این شرایط شامل استفاده از داروهای استروئیدی و غیراستروئیدی در ترکیب با تعویض پلاسما است. اگرچه سرکوب سیستم ایمنی در کل در درمان این شرایط بسیار موفق بوده، بسیاری از سؤالات در رابطه با دوز و مدت زمان درمان، استفاده از تعویض پلاسما و نقش درمان‌های جدید هنوز بی‌پاسخ مانده‌اند. این یک به‌روز‌رسانی (2019) از یک مطالعه مروری کاکرین است که اولین بار در سال 2008 منتشر و در سال 2015 به‌روز‌رسانی شد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و مضرات هرگونه مداخله‌ای که برای درمان واسکولیت کلیه در بزرگسالان استفاده می‌شود.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند کاکرین را تا 21 سپتامبر 2019 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE، مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به ارزیابی هرگونه مداخله‌ای در جهت درمان واسکولیت کلیوی در بزرگسالان پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تحلیل‌های آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی انجام شده و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو حالتی یا تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته بیان شدند.

نتایج اصلی: 

40 مطالعه (3764 بیمار) وارد شدند. مطالعات انجام شده در سال‌های ابتدایی، به دلیل طراحی ضعیف (یا گزارش‌دهی ضعیف) مطالعه، معیارهای ورود گسترده، تعاریف بیماری که به خوبی توسعه نیافته بودند و تعداد کمی از بیماران، خطر سوگیری (bias) بیشتری داشتند. مطالعات بعدی، با کمک پیشرفت گروه‌های بزرگ مطالعاتی بین‌المللی، در همه زمینه‌های کیفیت بهبود یافتند.

درمان القایی: تعویض پلاسما به‌عنوان درمان تکمیلی ممکن است نیاز را به دیالیز در سه ماه کم کند (2 مطالعه: RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.78؛ I2 = 0%) و 12 ماه (6 مطالعه: RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.72؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). تعویض پلاسما ممکن است تفاوت چندانی در مرگ‌ومیر، کراتینین سرم (SCr)، بهبودی پایدار یا تعداد کل حوادث جانبی، نداشته باشد. تعویض پلاسما ممکن است تعداد عفونت‌های جدی را افزایش دهد (5 مطالعه: RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.54؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). میزان بهبودی برای درمان پالسی سیکلوفسفامید در مقابل درمان مداوم آن (CPA) برابر بود، اما درمان پالسی در مقایسه با تجویز سیکلوفسفامید مداوم ممکن است خطر عود را افزایش دهد (4 مطالعه: RR: 1.79؛ 95% CI؛ 1.11 تا 2.87؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). پالس CPA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در رابطه با مرگ‌ومیر در پیگیری نهایی یا SCr در هر نقطه زمانی، ایجاد کند. تعداد بیشتری از بیماران در گروه پالس CPA به دیالیز نیاز پیدا کردند. لوكوپنی در درمان پالسی كمتر دیده شد؛ با این حال، حالت تهوع شایع‌تر بود. ریتوکسیماب در مقایسه با CPA احتمالا تفاوت چندانی بر مرگ‌ومیر، بهبودی، عود، حوادث جانبی شدید، عوارض جانبی شدید یا عفونت‌های جدی برجای نمی‌گذارد. عملکرد کلیه و دیالیز گزارش نشدند. در یک مطالعه تکی، هیچ تفاوتی در تعداد مرگ‌ومیرها، نیاز به دیالیز یا حوادث جانبی بین مایکوفنولات موفتیل (MMF) و CPA مشاهده نشد. گزارش شد که بهبودی با MMF افزایش یافت اما عود در بیماران بیشتری رخ داد. دوز پایین‌تر استروئیدها احتمالا به اندازه دوز بالا موثر بود و ممکن است ایمن‌تر باشد و باعث عفونت‌های کمتری شود؛ عملکرد کلیه و عود گزارش نشدند. تفاوتی اندک یا هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر یا بهبودی بین 6 و 12 پالس از CPA وجود نداشت. شواهدی با قطعیت پائینی وجود دارد مبنی بر آنکه با تجویز 12 پالس، عود کمتری اتفاق می‌افتد (2 مطالعه: RR: 1.57؛ 95% CI؛ 0.96 تا 2.56؛ I2 = 0%)، اما عفونت‌های بیشتری دیده می‌شود (2 مطالعه: RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.72؛ I2 = 45%). یک مطالعه حوادث جانبی شدید را در بیماران دریافت کننده شش پالس از CPA در مقایسه با 12 پالس، کمتر گزارش کرد. عملکرد کلیه و دیالیز گزارش نشدند. شواهد محدودی از مطالعات تکی در مورد اثربخشی ایمونوگلوبولین داخل وریدی، آواکوپان (avacopan)، متوتروکسات، جذب کننده‌های سیستم ایمنی، لنفوسیتفرس (lymphocytapheresis) یا اتانرسپت (etanercept) وجود دارد.

درمان نگهدارنده: آزاتیوپرین (AZA) اثربخشی برابری با CPA، به‌عنوان یک عامل نگهدارنده با اپیزودهای کمتر لوکوپنی، دارد. MMF منجر به نرخ عود بالاتری در برابر آزاتیوپرین، در نگهداری فاز بهبودی شد. ریتوکسیماب یک عامل القای بهبودی و نگهدارنده مؤثر است. کوتریموکسازول خوراکی تعداد موارد عود را در گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت کاهش نداد. عودهای کمتر اما حوادث جانبی جدی‌تری با لفلونومید در مقایسه با متوتروکسات وجود داشت. شواهد محدودی از مطالعات تکی در مورد اثربخشی متوتروکسات در مقابل CPA یا AZA، سیکلوسپورین در مقابل CPA؛ AZA گسترده در مقابل AZA استاندارد، و بلیموماب (belimumab) وجود دارد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save