برای مدیریت درمانی آب مرواریدی که در هر دو چشم هنگام تولد یا بلافاصله پس از تولد در کودکان تا 2 سال وجود دارد، کدام نوع جراحی موثرتر است؟

پیام‌های کلیدی
شواهدی با قطعیت بالا و کافی برای تصمیم‌گیری در مورد انتخاب بهترین نوع جراحی برای آب مروارید در هر دو چشم، در زمان تولد یا بلافاصله پس از تولد (آب مروارید مادرزادی دو-طرفه)، پیدا نکردیم. سه کارآزمایی را که پیدا کردیم، همگی انواع مختلفی را از جراحی انجام دادند، بنابراین نمی‌توانیم آنها را با یکدیگر مقایسه کنیم.

کارآزمایی‌های آینده باید تعیین بهترین سن برای ایمپلنت لنزهای مصنوعی، عوارض ناشی از روش‌های مختلف جراحی و اینکه انواع جدیدتر جراحی، مانند جراحی «bag-in-the-lens» بهتر از روش‌های مرسوم هستند یا خیر، را بررسی کنند.

آب مروارید چیست؟
آب مروارید به وضعیتی گفته می‌شود که در آن لنز شفاف داخل چشم کدر شده و دید را تار می‌کند. برخی از کودکان در رحم مادر یا بلافاصله پس از تولد دچار آب مروارید در هر دو چشم می‌شوند؛ این وضعیت آب مروارید مادرزادی دو-طرفه نامیده می‌شود. آنها عامل اصلی نابینایی کودکان در سراسر جهان هستند، به ویژه در کشورهایی با سطح درآمد پائین.

آب مروارید چگونه درمان می‌شود؟

آب مروارید می‌تواند بر رشد بینایی تاثیر بگذارد، بنابراین جراحی اغلب برای برداشتن لنز کدر توصیه می‌شود. برداشتن آب مروارید به این معنی است که چشم نمی‌تواند تمرکز کند. این عارضه باید با جایگزینی لنز آسیب‌دیده با یک لنز مصنوعی به نام لنز داخل-چشمی، لنز تماسی یا عینک، یا ترکیبی از این موارد، اصلاح شود. هیچ توافق جهانی در مورد اینکه کدام یک از این موارد برای کودکان زیر 2 سال بهتر است، وجود ندارد.

جراحی می‌تواند منجر منجر به بروز عوارضی مانند نیاز به انجام جراحی مجدد، جداشدگی شبکیه چشم (زمانی که بافت حساس به نور در پشت چشم به نام شبکیه چشم از موقعیت طبیعی خود خارج می‌شود) و گلوکوم شود. گلوکوم وضعیتی است که در آن فشار داخل چشم بسیار زیاد می‌شود. در این شرایط عصب بینایی دچار آسیب شده و در صورت عدم درمان، به نابینایی می‌انجامد. گلوکوم یک خطر مادام‌العمر پس از جراحی آب مروارید برای کودکان زیر 2 سال است و چه لنز داخل-چشمی کاشته شود و چه کاشته نشود، می‌تواند ایجاد شود.

ممکن است پس از کاشت لنز داخل-چشمی، مرکز چشم دوباره کدر شود. این امر باعث تاری دید شده و نیاز به لیزر-درمانی یا جراحی بیشتر دارد. تکنیک‌های مختلفی برای کاشت لنز داخل-چشمی می‌توانند باعث کاهش تیرگی مجدد شوند. با این حال، پس از برداشتن آب مروارید، چه با لنز داخل-چشمی جایگزین شود یا نه، تاری مجدد دید یک عارضه شایع است.

جراحان از جلو (مسیر قدامی) یا پشت (مسیر خلفی) لنز به آب مروارید دسترسی دارند. این دو مسیر دارای نرخ عوارض متفاوتی هستند.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم کدام روش جراحی، بینایی را در کودکان 2 سال و کمتر بیشتر بهبود می‌بخشد، یا کمترین عوارض را ایجاد می‌کند، یا هر دو.

ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی کارآزمایی‌هایی پرداختیم که رویکردهای مختلف جراحی را در کودکان 2 سال و کمتر بررسی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، اطمینان خود را نسبت به شواهد ارزیابی کردیم.

آنچه که ما به دست آوردیم؟
سه کارآزمایی را پیدا کردیم که شامل 90 کودک مبتلا به آب مروارید مادرزادی دو-طرفه بودند؛ 79 کودک کمتر از 2 سال سن داشتند. کودکان پس از جراحی به مدت 1 تا 5 سال پیگیری شدند. هر سه کارآزمایی در هند انجام شده و مداخلات مختلف را با هم مقایسه کردند.

یک مطالعه (60 کودک) کاشت لنز داخل-چشمی حین جراحی را با رها کردن چشم بدون لنز و مدیریت بینایی کودک با ترکیب عینک و لنز مقایسه کرد. این مطالعه هیچ تفاوتی را در بینایی یا عوارض پس از جراحی بین دو گروه گزارش نکرد.

یک مطالعه (7 کودک زیر 2 سال) دو تکنیک جراحی را برای قرار دادن لنز داخل-چشمی که می‌توانست نرخ تیرگی دید را کاهش دهد، مقایسه کرد. تفاوت قابل‌توجهی در اثربخشی آنها پیدا نشد، اما تعداد بسیار کمی را از کودکان مورد مطالعه قرار دادند.

یک مطالعه (12 کودک) از ابزار کوچک‌تری برای برداشتن آب مروارید استفاده کرده و دو مسیر برداشتن را مقایسه کرد: یک رویکرد قدامی (در جلوی لنز) و یک رویکرد خلفی (پشت لنز). این مطالعه عدم استفاده از هر دو مسیر و عدم تفاوت معنی‌دار را در نرخ عوارض گزارش داد.

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد بسیار پائین است زیرا فقط چند کارآزمایی را پیدا کردیم که با یکدیگر تفاوت داشتند. این کارآزمایی‌ها از روش‌های مختلفی استفاده کرده و پیامدهای متفاوتی را اندازه‌گیری کردند. تعداد شرکت‏‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها کم بود و همگی در هند انجام شدند. این بدان معناست که نتایج آنها ممکن است در سطح جهانی قابل اجرا نباشد.

محدودیت‌های مطالعه شامل این است که یک مطالعه (60 کودک) انطباق کم را در استفاده از لنزهای تماسی پس از جراحی گزارش کرد. 2 مطالعه دیگر (به ترتیب 12 و 7 کودک) در روش‌های خود تمام پیامدهایی را که قرار بود اندازه‌گیری کنند، مشخص نکردند، به این معنی که گزارش آنها ممکن است دچار سوگیری شده باشد. شرکت‌کنندگان مطالعه و ارزیابان پیامد در این کارآزمایی‌ها ماسکه نشدند.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مرور قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا 25 ژانویه 2022 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هیچ شواهد سطح بالایی برای تائید اثربخشی یک نوع جراحی در مدیریت بالینی آب مروارید مادرزادی دو-طرفه نسبت به نوع دیگر آن وجود ندارد، یا برای اینکه بدانیم خود جراحی بهتر از آفاکی اولیه است یا خیر. انجام RCTهای بیشتری برای اقدامات مدرن آگاهانه در مورد نگرانی‌ها، از جمله زمان‌بندی جراحی، سنی که در آن جراحی باید انجام شود، سن ایمپلنت IOL و بروز عوارضی مانند جراحی مجدد، گلوکوم و جداشدگی شبکیه چشم، مورد نیاز است. استاندارد-سازی روش‌های مورد استفاده برای اندازه‌گیری عملکرد بصری، همراه با پایش عینی انطباق با استفاده از عینک/لنزهای تماسی، کیفیت داده‌های مطالعه را تا حد زیادی بهبود بخشیده و تفسیر قابل اطمینان‌تری را از پیامدها ممکن می‌سازد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آب مروارید مادرزادی عبارت است از تیرگی لنز در یک یا هر دو چشم نوزادان یا کودکانی که در بدو تولد این عارضه در آنها وجود دارد. این وضعیت ممکن است باعث کاهش دید شدیدی شوند تا حدی که نیاز به جراحی داشته باشد. آب مروارید به نسبت قابل درمان‌ترین علت از دست دادن بینایی در دوران کودکی بوده، و یک مشکل خاص در کشورهایی با سطح درآمد پائین به شمار می‌رود، مناطقی که احتمالا مداخله زودهنگام در آنها امکان‌پذیر نیست. آب مروارید کودکان چالش‌های مختلفی را برای بزرگسالان ایجاد می‌کند. التهاب شدید، آمبلیوپی (amblyopia) (وضعیتی که در آن بینایی از بدو تولد به دلیل آب مروارید مسدود شده و از رشد طبیعی سیستم بینایی پیشگیری می‌شود)، کدورت کپسول خلفی (posterior capsule opacification) و عدم-قطعیت در مورد مسیر نهایی پارامترهای رشد چشمی می‌توانند بر نتایج درمان تاثیر بگذارند. در حال حاضر دو گزینه برای کودکان زیر 2 سال مبتلا به آب مروارید مادرزادی دو-طرفه در نظر گرفته می‌شود: (الف) کاشت لنز داخل-چشمی (intraocular lens; IOL)؛ یا (ب) استفاده از لنزهای تماسی (contact lenses) یا عینک آفاکیک (aphakic glasses) در کودک مبتلا به آفاکی اولیه (primary aphakia) (نبود لنز در چشم). دیگر ملاحظات مهم در مورد جراحی شامل پیشگیری از کدورت محور بینایی (visual axis opacification; VAO)، گلوکوم (glaucoma) و مسیر مورد استفاده برای انجام لنزکتومی (lensectomy) است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی جراحی آب مروارید نوزاد یا لنزکتومی نسبت به عدم انجام جراحی برای آب مروارید مادرزادی دو-طرفه در کودکان 2 سال و کوچک‌تر.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی کاکرین؛ 2022، شماره 1)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP را جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 25 ژانویه 2022 بود.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که جراحی آب مروارید نوزاد یا لنزکتومی را با عدم انجام جراحی در کودکان مبتلا به آب مروارید مادرزادی دو-طرفه در سنین 2 سال و کمتر مقایسه کردند. این نسخه به‌روز شده (مروری که در سال 2001 منتشر و در سال 2006 به‌روز شد) شامل کودکان بالای 2 سال نمی‌شود زیرا اتیولوژی‌های آنها تنوع گسترده‌تری داشته و بنابراین به گونه‌ای متفاوت مدیریت می‌شوند، و پیامدهای متضادی دارند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور، داده‌ها را به‌طور جداگانه استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده با استفاده از RoB 1 و قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

سه RCT را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را برآورده کرده و هر کارآزمایی جنبه متفاوتی را از مداخله جراحی برای مدیریت بالینی این وضعیت مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها در مجموع 79 شرکت‌کننده زیر 2 سال را وارد کردند که در هند انجام شده و دوره پیگیری بین 1 و 5 سال داشتند. شرکت‌کنندگان مطالعه و ارزیابان پیامد در این کارآزمایی‌ها ماسکه (کورسازی) نشدند.

یک مطالعه (60 کودک) کاشت IOL اولیه را با آفاکی اولیه مقایسه کرد. نتایج این مطالعه نشان می‌دهد که در مقایسه میان کودکان مبتلا به سودوفاکیا (pseudophakia) (میانگین logMAR 0.50) و آفاکیا (میانگین logMAR معادل 0.59)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در حدت بینایی در 5 سالگی وجود داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 0.09 logMAR-؛ 95% فواصل اطمینان (CIs): 0.24- تا 0.06؛ 54 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد در مورد تاثیر کاشت IOL در مقایسه با آفاکیا بر کدورت محور بینایی (visual axis opacification; VAO) بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 1.29؛ 95% CI؛ 0.23 تا 7.13؛ 54 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). محققان کارآزمایی در رابطه با موارد آمبلیوپی گزارشی را ارائه نکردند. شواهد کمی حاکی از تفاوت بین دو گروه از نظر ابتلا به گلوکوم در 5 سال پیگیری وجود داشت (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.10؛ 54 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). موارد جداشدگی شبکیه چشم و نرخ جراحی مجدد گزارش نشدند. تاثیر کاشت IOL بر عوارض جانبی بسیار نامطمئن است زیرا داده‌های اندکی در دسترس قرار دارند: از کودکان مبتلا به سودوفاکیا، 1/29 نفر به ترابکولکتومی (trabeculectomy) نیاز پیدا کردند و 8/29 نفر نیز دچار سینشیای خلفی (posterior synechiae) شدند. در مقایسه، انجام ترابکولکتومی در گروه آفاکی مورد نیاز نبود و 2/25 کودک سینشیای خلفی داشتند (54 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

مطالعه دوم (14 چشم از 7 کودک زیر 2 سال) برداشت اپتیک خلفی (posterior optic capture) IOL بدون ویترکتومی در برابر کاشت اندوکپسولار با ویترکتومی قدامی (که معمولا «جراحی داخل-کیسه کپسولی» (in-the-bag surgery) نامیده می‌شود) مقایسه کرد. نویسندگان در مورد حدت بینایی، آمبلیوپی، گلوکوم و نرخ انجام جراحی مجدد گزارشی را ارائه ندادند. آنها هیچ موردی را از VAO در هر دو گروه نداشتند. شواهد در مورد تاثیر کاشت داخل-کیسه کپسولی در کودکان زیر 1 سال بسیار نامطمئن است. بروز عواقب التهابی بیشتر دیده شد: 4/7 مورد در چشم‌های دارای کاشت داخل-کیسه کپسولی و 1/7 مورد در چشم‌هایی با برداشت اپتیک خلفی (0.04 = P؛ 7 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). قطعیت شواهد را به دلیل عدم-دقت در همه پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی کردیم، زیرا آنالیز آماری آنها گزارش داد که برای دستیابی به قدرت 80%، حجم نمونه 13 نفری در هر گروه مورد نیاز است، در حالی که زیر-مجموعه آنها که از کودکان زیر 1 سال تشکیل شد، در هر گروه فقط 7 چشم داشت.

مطالعه سوم (24 چشم از 12 کودک) مسیر سطح قرنیه (transcorneal) را در برابر پارس پلانا (pars plana) با استفاده از یک سیستم ویترکتومی بدون بخیه از طریق ملتحمه با استفاده از ابزار 25-gauge مقایسه کرد. شواهد در مورد تاثیر مسیر انتخاب‌شده بر بروز VAO، بدون گزارش موردی در پیگیری 1 سال در هر دو گروه، بسیار نامطمئن است. محققان در مورد حدت بینایی، آمبلیوپی، گلوکوم، جداشدگی شبکیه چشم و نرخ جراحی مجدد گزارشی را ندادند. در مسیر پارس پلانا، عوارض جانبی مانند پارگی کپسول خلفی در 2/12 چشم رخ داد، 1/12 چشم نیاز به بخیه پیدا کردند. در مقابل، 1/12 چشمی که از طریق سطح قرنیه عمل شدند، نیاز به بخیه داشتند. به دلیل حجم نمونه کوچک و عدم محاسبه حجم نمونه قبلی، پیامدها را با قطعیت بسیار پائین درجه‌بندی کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری