سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم تعیین کنیم که ترانسفیوژن خون برای افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل پیش از انجام جراحی روتین یا اورژانسی از ایجاد عوارض ناشی از بیماری سلول داسی‌شکل یا جراحی بدون ایجاد اثرات جانبی شدید، پیشگیری می‌کند یا خیر. ما همچنین می‌خواستیم تعیین کنیم که نوع خاصی از رژیم ترانسفیوژن در مبتلایان به بیماری سلول داسی‌شکل که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، بهتر از دیگران است یا خیر. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شد.
پیشینه
بیماری سلول داسی‌شکل یک اختلال خونی جدی ارثی است که در آن سلول‌های قرمز خون، که اکسیژن را در بدن انتقال می‌دهند، غیر-طبیعی می‌شوند. این اختلال عمدتا مردم آفریقا، کارائیب، خاورمیانه، مناطق مدیترانه شرقی و آسیایی را درگیر می‌کند.
گلبول‌های قرمز خون طبیعی، انعطاف‌پذیر و دیسکی‌شکل هستند، اما در بیماری سلول داسی‌شکل ممکن است سفت و سخت و هلالی‌شکل شوند. سلول‌های داسی‌شکل شده نه‌تنها انعطاف‌پذیری کمتری از گلبول‌های قرمز سالم دارند، بلکه چسبندگی بیشتری نیز پیدا می‌کنند. این وضعیت می‌تواند منجر به انسداد رگ‌های خونی شود، که نتیجه آن آسیب به بافت و ارگان و وقوع اپیزودهایی از درد شدید است. سلول‌های غیر-طبیعی خون شکننده‌تر بوده و تکه‌تکه می‌شوند، که منجر به کمتر شدن سلول‌های قرمز خون، یا همان کم‌خونی خواهند شد.
افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل به دلیل عوارض ناشی از بیماری سلول داسی‌شکل، مانند سنگ کیسه صفرا، عفونت‌ها، و مشکلات مفاصل، بیشتر از جمعیت عمومی نیاز به جراحی پیدا می‌کنند. با این حال، جراحی می‌تواند منجر به وقوع عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل شود.
ترانسفیوژن‌های خون پیش از انجام جراحی می‌توانند با کاهش سطح کم‌خونی، رقیق کردن گلبول‌های قرمز داسی‌شکل خون، و افزایش سطح اکسیژن در خون، از بروز این عوارض پیشگیری کنند. این امر ممکن است خطر انسداد رگ‌های خونی را که منجر به آسیب بیشتر می‌شوند، کاهش می‌دهد.
ترانسفیوژن خون انواع مختلفی دارد. هدف اصلی در رژیم ترانسفیوژن تهاجمی، کاهش تعداد سلول‌های داسی‌شکل در خون به زیر سطح مشخصی است (معمولا سلول‌های داسی‌شکل خارج شده و سلول‌های قرمز اهدا کننده جایگزین می‌شوند (ترانسفیوژن تعویض))، همچنین باعث کاهش سطح کم‌خونی می‌شود. هدف اصلی در یک رژیم ترانسفیوژن محافظه‌کارانه (conservative) کاهش سطح کم‌خونی است، همچنین باعث کاهش درصد سلول‌های داسی‌شکل در خون می‌شود (اثر رقیق‌سازی (dilution effect)) اما هیچ یک از سلول‌های داسی‌شکلی برداشته نمی‌شوند. رژیم ترانسفیوژن تهاجمی، نسبت به رژیم ترانسفیوژن محافظه‌کارانه، درصد سلول‌های داسی‌شکل را در خون به میزان بسیار بیشتری کاهش می‌دهد.
ترانسفیوژن‌های خون ممکن است با حوادث جانبی همراه باشند، مانند: ایجاد آنتی‌بادی‌ها نسبت به پروتئین‌های موجود روی سلول‌های قرمز خونی اهدا شده (الوایمیونیزاسیون (alloimmunisation))؛ تجمع مقدار زیادی آهن در بدن در اثر ترانسفیوژن‌های مکرر؛ افزایش میزان عفونت پس از جراحی؛ و افزایش طول مدت بستری در بیمارستان. برخی از انواع جراحی ممکن است نیازی به ترانسفیوژن خون نداشته باشند.
ویژگی‌های مطالعه
ما منابع علمی پزشکی را تا 28 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم. در این مرور سه کارآزمایی را با 990 نفر وارد کردیم. در یک کارآزمایی ترانسفیوژن تهاجمی با ترانسفیوژن محافظه‌کارانه مقایسه شد. دو کارآزمایی ترانسفیوژن تهاجمی یا محافظه‌کارانه را پیش از جراحی با عدم انجام ترانسفیوژن مقایسه کردند. اکثر افراد در این کارآزمایی‌ها مبتلا به یک نوع از بیماری سلول داسی‌شکل بودند (HbSS). اغلب جراحی‌ها در معرض خطر پائین یا متوسط برای ایجاد عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل قرار داشتند.
دو مورد از سه کارآزمایی بودجه دولتی را دریافت کردند، کارآزمایی سوم منبع بودجه خود را گزارش نکرد.
نتایج کلیدی
تفاوتی میان ترانسفیوژن خون پیش از جراحی برای کاهش تعداد سلول‌های داسی‌شکل به زیر یک سطح مشخص (رژیم ترانسفیوژن تهاجمی) و ترانسفیوژن خون برای افزایش تعداد گلبول‌های قرمز در خون (رژیم ترانسفیوژن محافظه‌کارانه) در پیشگیری از عوارض مربوط به جراحی یا سلول‌های داسی‌شکل بلافاصله پس از جراحی، وجود نداشت.
ترانسفیوژن خون پیش از جراحی ممکن است از بروز مشکلات ریوی مربوط به سلول‌های داسی‌شکل پیشگیری کند. یک کارآزمایی به علت اینکه افراد بیشتری در بازوی عدم دریافت ترانسفیوژن خون دچار مشکلات ریوی مربوط به سلول‌های داسی‌شکل شدند، زودهنگام متوقف شد؛ با این حال، کارآزمایی دیگر تفاوتی را نشان نداد. هیچ تفاوتی بین ترانسفیوژن خون پیش از جراحی در مقایسه با عدم ترانسفیوژن خون پیش از جراحی در پیشگیری از سایر عوارض سلول‌های داسی‌شکل یا جراحی، بلافاصله پس از جراحی وجود نداشت.
کیفیت شواهد
به دلیل وجود کارآزمایی‌هایی که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند و تعداد اندک کارآزمایی‌ها و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده در کارآزمایی‌ها، سطح کیفیت شواهد برای پیامدهای این مرور بسیار پائین بود.
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به دست نیامد که مشخص شود ترانسفیوژن خون محافظه‌کارانه پیش از جراحی به اندازه ترانسفیوژن خون تهاجمی پیش از جراحی در پیشگیری از عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل یا مربوط به جراحی در افراد مبتلا به بیماری HbSS، اثربخشی دارد یا خیر. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که ترانسفیوژن خون پیش از جراحی ممکن است از بروز سندرم قفسه سینه حاد پیشگیری کند.
به دلیل کمبود شواهد، این مرور نمی‌تواند در مورد مدیریت افراد مبتلا به بیماری HbSC یا HbSβ+ یا افرادی که غلظت پایه بالایی از هموگلوبین دارند، اظهارنظر کند.
بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease; SCD) یکی از شایع‌ترین اختلالات تک‌ژنی شدید در جهان، در اثر به ارث رسیدن دو ژن غیر-طبیعی هموگلوبین (بتا گلوبین)، تظاهر پیدا می‌کند. بیماری سلول داسی‌شکل می‌تواند موجب درد شدید، آسیب قابل‌توجه به اعضای انتهایی، عوارض ریوی، و مرگ زودرس شود. انجام مداخلات جراحی در افراد مبتلا به SCD شایع‌تر هستند، و در سنین بسیار کمتری نسبت به جمعیت عمومی رخ می‌دهند. اغلب از ترانسفیوژن خون پیش از جراحی استفاده می‌شود و چندین رژیم مورد استفاده قرار می‌گیرند اما در مورد بهترین روش یا ضرورت ترانسفیوژن خون در موارد خاص جراحی، اتفاق نظری وجود ندارد. این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است.
تعیین اینکه شواهدی وجود دارد که انجام ترانسفیوژن خون پیش از جراحی در افراد مبتلا به SCD که تحت عمل جراحی انتخابی (elective) یا اورژانسی قرار می‌گیرند، باعث کاهش مرگ‌ومیر و حوادث جانبی جدی مربوط به سلول داسی‌شکل یا حول‌وحوش جراحی می‌شود یا خیر.
مقایسه اثربخشی رژیم‌های مختلف ترانسفیوژن (تهاجمی یا محافظه‌کارانه)، در صورتی که ترانسفیوژن پیش از جراحی در افراد مبتلا به SCD اندیکاسیون داشته باشد.
برای یافتن کارآزمایی‌های مرتبط به جست‌وجو در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از 1946)، Embase (از 1974)، Transfusion Evidence Library (از 1980)، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام پرداختیم؛ همه جست‌وجوها تا 28 ژانویه 2020 به‌روز هستند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز کیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم: 19 سپتامبر 2019.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که رژیم‌های ترانسفیوژن خون پیش از جراحی را با رژیم‌های مختلف یا عدم ترانسفیوژن در افراد مبتلا به SCD مقایسه کردند که تحت عمل جراحی انتخابی یا اورژانسی قرار گرفتند. محدودیتی از نظر پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار مقاله وجود نداشت.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
سه RCT با 990 شرکت‌کننده، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند. هیچ کارآزمایی در حال انجامی شناسایی نشد. این کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1988 و 2011 انجام شدند. اکثر افراد مورد مطالعه هموگلوبین (Hb) SS SCD داشتند. بیشتر پروسیجرهای جراحی در معرض خطر پائین یا متوسط برای ایجاد عوارض مربوط به سلول داسی‌شکل قرار داشتند.
ترانسفیوژن تهاجمی در برابر ترانسفیوژن ساده سلول‌های قرمز خون
یک کارآزمایی (551 شرکت‌کننده) رژیم ترانسفیوژن تهاجمی (کاهش هموگلوبین داسی‌شکل به کمتر از 30%) را با رژیم ترانسفیوژن ساده (افزایش هموگلوبین به 100 گرم/لیتر) مقایسه کرد. این کارآزمایی، شرکت‌کنندگان را مجددا تصادفی‌سازی کرد و بنابراین انجام تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) فقط در دو زیرمجموعه از داده‌ها امکان‌پذیر بود: شرکت‌کنندگان تحت جراحی کوله‌سیستکتومی (230 شرکت‌کننده)؛ و شرکت‌کنندگان تحت جراحی‌های تونسیلکتومی یا آدنوئیدکتومی (107 شرکت‌کننده). داده‌ها با هم ترکیب نشدند زیرا نمی‌دانیم که شرکت‌کننده‌ای هر دو عمل جراحی را دریافت کرده یا خیر. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف با توجه به متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، بسیار پائین ارزیابی شد. دلیل آن، خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها عمدتا ناشی از فقدان کورسازی، غیرمستقیم بودن و عدم دقت در تخمینهای پیامد بود. نتایج زیرگروه کوله‌سیستکتومی در چکیده مقاله گزارش می‌شوند. نتایج برای هر دو زیرگروه مشابه بودند.
هیچ تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی بین افرادی که ترانسفیوژن تهاجمی و ترانسفیوژن محافظه‌کارانه دریافت کردند، وجود نداشت. در هیچ یک از زيرگروه‌ها موردی از مرگ‌ومیر رخ نداد.
هیچ تفاوتی بین گروه ترانسفیوژن تهاجمی و گروه ترانسفیوژن محافظه‌کارانه در تعداد افراد مبتلا به موارد زیر دیده نشد:
• سندرم قفسه سینه حاد، خطر نسبی (RR): 0.84؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.38 تا 1.84) (یک کارآزمایی، 230 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
• بحران انسداد عروقی، خطر نسبی: 0.30؛ (95% CI؛ 0.09 تا 1.04) (یک کارآزمایی، 230 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
• عفونت جدی، خطر نسبی: 1.75؛ (95% CI؛ 0.59 تا 5.18) (یک کارآزمایی، 230 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
• هر عارضه حول‌وحوش جراحی، RR: 0.75؛ (95% CI؛ 0.36 تا 1.55) (یک کارآزمایی، 230 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
• عارضه مربوط به ترانسفیوژن، RR: 1.85؛ (95% CI؛ 0.89 تا 3.88) (یک کارآزمایی، 230 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ترانسفیوژن پیش از جراحی در برابر عدم ترانسفیوژن پیش از جراحی
دو کارآزمایی (434 شرکت‌کننده) ترانسفیوژن پیش از جراحی را به همراه مراقبت استاندارد با گروهی مقایسه کردند که تحت مراقبت استاندارد قرار داشتند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف با توجه به متدولوژی GRADE، در سطح پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد. دلیل آن، خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها ناشی از فقدان کورسازی، و عدم دقت در تخمینهای پیامد گزارش شد. یک کارآزمایی به علت اینکه افراد در بازوی عدم دریافت ترانسفیوژن بیشتر به سندرم قفسه سینه حاد مبتلا شدند، زودهنگام متوقف شد.
هیچ تفاوتی در مورتالیتی به هر علتی بین افرادی که ترانسفیوژن تهاجمی پیش از جراحی و عدم دریافت ترانسفیوژن پیش از جراحی داشتند، دیده نشد (دو کارآزمایی، 434 شرکت‌کننده، عدم وقوع مرگ‌ومیر).
بین دو کارآزمایی در تعداد افراد مبتلا به سندرم قفسه سینه حاد ناهمگونی قابل توجهی وجود داشت، بنابراین متاآنالیز انجام نشد. یک کارآزمایی نشان داد تعداد افراد مبتلا به سندرم قفسه سینه حاد بین افرادی که از ترانسفیوژن پیش از جراحی استفاده کردند، کمتر از کسانی بود که ترانسفیوژن پیش از جراحی را دریافت نکردند، خطر نسبی: 0.11 (95% فاصله اطمینان: 0.01 تا 0.80) (65 شرکت‌کننده)، در حالی که در کارآزمایی دیگر این رابطه نشان داده نشد، RR: 4.81؛ (95% CI؛ 0.23 تا 99.61) (369 شرکت‌کننده).
هیچ تفاوتی بین گروه‌های دریافت کننده ترانسفیوژن پیش از جراحی و عدم دریافت ترانسفیوژن پیش از جراحی در تعداد افراد مبتلا به موارد زیر مشاهده نشد:
• بحران انسداد عروقی، نسبت شانس (OR) Peto؛ 1.91 (95% فاصله اطمینان: 0.61 تا 6.04) (دو کارآزمایی، 434 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
• عفونت جدی، Peto OR؛ 1.29 (95% CI؛ 0.29 تا 5.71) (دو کارآزمایی، 434 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
• هرگونه عارضه جراحی، RR: 0.24 (95% CI؛ 0.03 تا 2.05) (یک کارآزمایی، 65 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
در یکی از دو کارآزمایی، افزایشی در تعداد افراد دچار اضافه‌بار در گردش خون در افراد دریافت کننده ترانسفیوژن‌های پیش از جراحی، در مقایسه با کسانی که ترانسفیوژن پیش از جراحی دریافت نکردند، دیده شد، و در کارآزمایی دیگر هیچ رویدادی مشاهده نشد (متاآنالیز انجام نشد).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.