ما می‌خواستیم با توجه به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، تاثیرات سیاست ترخیص زودهنگام پس از زایمان از بیمارستان را برای مادران سالم و نوزادان ترم (متولد شده در هفته 37 بارداری یا پس از آن) از نظر سلامت مادر، نوزاد و پدر و پیامدهای مرتبط تعیین کنیم.
موضوع چیست؟
این مشکلات می‌توانند پس از تولد کودک ایجاد شده یا تشخیص داده شوند. به عنوان مثال، زنان ممکن است دچار خونریزی بیش از حد و عفونت شوند، مشکلاتی در شروع تغذیه کودک خود با شیر مادر داشته، و به مراقبت از نوزاد خود مطمئن نباشند و کودک رشد نکند. در طول سال‌های گذشته، برای پیشگیری یا مقابله با این مسائل، زنان در بیمارستان نگه داشته می‌شدند. طی 50 سال گذشته مدت زمانی که زنان پس از زایمان در بیمارستان می‌گذرانند به طرز چشمگیری در بسیاری از کشورها کاهش یافته است.
چرا این موضوع مهم است؟
مشخص نیست که اقامت کوتاه-مدت‌تر در بیمارستان پس از زایمان برای زنان و نوزادان تازه متولد شده آنها مفید است یا مضر. ترخیص زودهنگام مادران و نوزادان آنها مزایای بالقوه‌ای دارد، از جمله محیط آشنا و خواب بهتر، مواجهه کمتر با برنامه‌های مصنوعی در بیمارستان و کاهش مواجهه با خطرات عفونت. با این حال، ترک زودهنگام بیمارستان ممکن است منجر به از دست رفتن فرصت‌های شیردهی و حمایت از مراقبت نوزاد و شناسایی مشکلات سلامت نوزاد و مادر پس از زایمان شود. در این مرور از کارآزماییها، سیاست ترخیص زودهنگام پس از زایمان با مدت زمان استاندارد اقامت و مراقبت در زمان مطالعه مقایسه شد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در می سال 2021 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و 17 کارآزمایی را شناسایی کردیم که شامل 9409 زن بودند. به دلیل وجود محدودیت در روش‌های انجام مطالعات، این شواهد از قطعیت پائین تا متوسط برخوردار است. تنوع قابل‌توجهی در تعریف ترخیص زودهنگام وجود داشت، از شش ساعت تا چهار تا پنج روز. در بیشتر کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور، ترخیص زودهنگام با برخی از سطوح ارائه حمایت از سوی پرستار یا ماما همراه بود. هیچ یک از کارآزماییها در کشورهایی با سطح درآمد پائین صورت نگرفت.
ترخیص زودهنگام احتمالا تعداد نوزادانی را که طی 28 روز از تولد مجددا در بیمارستان بستری می‌شوند، اندکی افزایش می‌دهد (10 مطالعه، 6918 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط). مشخص نیست ترخیص زودهنگام تاثیری بر خطر مرگ نوزادان طی 28 روز دارد یا خیر (دو مطالعه، 4882 نوزاد). ترخیص زودهنگام پس از زایمان احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد نوزادانی ایجاد می‌کند که حداقل یک مشاوره پزشکی برنامه‌ریزی نشده یا تماس با متخصصان سلامت طی چهار هفته اول پس از زایمان داشتند (چهار مطالعه، 639 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط).
ترخیص زودهنگام احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد زنانی ایجاد می‌کند که طی شش هفته پس از زایمان به علت عوارض مربوط به زایمان مجددا در بیمارستان بستری می‌شوند (11 مطالعه، 6992 زن، شواهد با قطعیت متوسط). هیچ موردی از مرگومیر گزارش نشد. تفاوت بارزی در تعداد زنانی که حداقل یک مشاوره پزشکی برنامه‌ریزی نشده یا تماس با متخصصان سلامت داشتند، دیده نشد (دو مطالعه، 464 زن، شواهد با قطعیت متوسط). به همین ترتیب، ترخیص زودهنگام ممکن است طی شش ماه پس از زایمان تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر ابتلا به افسردگی ایجاد کند (پنج مطالعه، 4333 زن، شواهد با قطعیت پائین).
این کار احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد زنان شیرده در شش هفته پس از زایمان یا در تعداد زنانی می‌شود که حداقل یک مشاوره پزشکی برنامه‌ریزی نشده یا تماس با متخصصان سلامت دارند.
ترخیص زودهنگام ممکن است هزینه‌های مراقبت را در بیمارستان اندکی کاهش دهد و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در هزینه مراقبت، از زمان ترخیص تا شش هفته پس از تولد، بر جای بگذارد.
این شواهد به چه معناست؟
احتمال بستری شدن مجدد نوزادان در بیمارستان پس از ترخیص زودهنگام مادران و نوزادان آنها از بیمارستان پس از زایمان احتمالا بیشتر است، اما این احتمال در زنانی که پس از ترخیص زودهنگام مجددا در بیمارستان بستری می‌شوند، بیشتر نیست. در مورد خطر مرگومیر نوزادان و مادران پس از ترخیص زودهنگام مطمئن نیستیم، زیرا این حوادث چندان شایع نیستند. تفاوت بین ترخیص زودهنگام و ترخیص استاندارد از نظر افسردگی مادر، شیردهی، تعداد تماس با متخصصان سلامت و هزینه‌های مراقبت چندان آشکار نیست و تا زمانی که مطالعات بیشتری برای بررسی این عوامل انجام نشود، شواهد از قطعیت پائینی برخوردار خواهد بود.
تعریف «ترخیص زودهنگام» به‌طور قابل‌توجهی در کارآزماییها متفاوت بود، که این امر تفسیر نتایج را به چالش می‌کشد. ترخیص زودهنگام احتمالا منجر به خطر بیشتری برای بستری مجدد نوزاد طی 28 روز پس از زایمان می‌شود، اما احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر بستری مجدد مادر طی شش هفته پس از زایمان ایجاد می‌کند. ما مطمئن نیستیم که ترخیص زودهنگام تاثیری بر خطر مورتالیتی نوزادان یا مادران دارد یا خیر. با توجه به افسردگی مادران، شیردهی، تعداد برقراری تماس با متخصصان سلامت، و هزینه‌های مراقبت، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین ترخیص زودهنگام و ترخیص استاندارد وجود داشته باشد اما انجام کارآزمایی‌های بیشتری برای اندازه‌گیری این پیامدها به منظور افزایش سطح قطعیت شواهد لازم است. انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب برای بررسی سیاست‌های ترخیص زودهنگام، شامل ارزیابی فرآیند و استفاده از رویکردهای استاندارد برای ارزیابی پیامد، به منظور ارزیابی میزان جذب مداخلات مشترک مورد نیاز است. از آنجا که هیچ یک از شواهد ارائه شده در اینجا از کشورهایی با سطح درآمد پائین، جایی که ممکن است مورتالیتی نوزادان و مادران بیشتر باشد، وجود ندارد، انجام کارآزمایی‌هایی در آینده در کشورهایی با سطح منابع پائین بسیار مهم است.
طول مدت بستری در بیمارستان پس از زایمان در 50 سال گذشته به طرز چشمگیری کاهش یافته است. هنوز مشخص نیست گذراندن مدت زمان کمتر در بیمارستان مضر است یا مفید. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2002 منتشر، و پیش از این در سال 2009 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات سیاست ترخیص زودهنگام پس از زایمان از بیمارستان برای مادران سالم و نوزادان ترم از نظر پیامدهای مهم سلامت مادر، نوزاد و پدر و دیگر پیامدهای مرتبط.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (21 می 2021)، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه ترخیص زودهنگام مادران سالم و نوزادان ترم (حداقل 37 هفته بارداری و بزرگ‌تر یا مساوی 2500 گرم) از بیمارستان، با مراقبت استاندارد در شرایط مربوطه که کارآزماییها در آن انجام شدند. کارآزماییها با استفاده از روش‌های تخصیص که واقعا تصادفی نبودند (به عنوان مثال بر اساس شماره بیمار یا روز هفته)، کارآزمایی‌هایی با طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی که فقط به صورت چکیده منتشر شدند نیز واجد شرایط ورود بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، دقت آنها را بررسی و قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان کارآزمایی‌های در حال انجام تماس گرفتیم.
تعداد 17 کارآزمایی (شامل 9409 زن) را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. هیچ یک از کارآزماییها در کشورهایی با سطح درآمد پائین انجام نشدند. تغییرات قابل‌توجهی در تعریف «ترخیص زودهنگام» وجود داشت، از شش ساعت تا چهار تا پنج روز. میزان آمادگی پیش از زایمان و مراقبت‌های خانگی مامایی که پس از ترخیص در گروه مداخله و کنترل به زنان ارائه می‌شود نیز به‌طور قابل‌توجهی در کارآزماییها متفاوت بودند. در نه کارآزمایی زنان در دوران بارداری به کار گرفته شده و تصادفی‌سازی شدند، هفت کارآزمایی زنان پس از زایمان را تصادفی‌سازی کردند و یک کارآزمایی گزارش نکرد که تصادفی‌سازی پیش از زایمان انجام شد یا پس از آن.
خطر سوگیری (bias) عموما در اکثر حوزه‌ها به دلیل گزارش ناکافی روش‌های کارآزمایی نامشخص بود. قطعیت شواهد متوسط تا پائین است، به دلیل خطر بالا یا نامشخص سوگیری، عدم-دقت (تعداد اندک رویدادها یا 95% فاصله اطمینان (CI) گسترده) و ناهمگونی (ناهمگونی در جهت و اندازه تاثیر مداخله).
پیامدهای نوزاد
ترخیص زودهنگام احتمالا تعداد نوزادان بستری شده را طی 28 روز به دلیل موربیدیتی نوزادی (از جمله زردی، دهیدراتاسیون، عفونت) اندکی افزایش می‌دهد (خطر نسبی (RR): 1.59؛ 95% CI؛ 1.27 تا 1.98؛ 6918 نوزاد؛ 10 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) . در گروه ترخیص زودهنگام، خطر بستری مجدد نوزاد 69 مورد در هر 1000 نوزاد در مقایسه با 43 مورد در هر 1000 نوزاد در گروه مراقبت استاندارد بود. مشخص نیست ترخیص زودهنگام تاثیری بر خطر مورتالیتی نوزادان طی 28 روز دارد یا خیر (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.74؛ 4882 نوزاد؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). ترخیص زودهنگام پس از زایمان احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد نوزادانی ایجاد می‌کند که حداقل یک مشاوره پزشکی برنامه‌ریزی نشده یا تماس با متخصصان سلامت طی چهار هفته اول پس از زایمان داشتند (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.16؛ 639 نوزاد؛ چهار مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
پیامدهای مادر
ترخیص زودهنگام احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد زنانی ایجاد می‌کند که طی شش هفته پس از زایمان برای عوارض مربوط به زایمان بستری مجدد می‌شوند (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.54؛ 6992 زن؛ 11 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) اما 95% CI گسترده نشان می‌دهد که شاید تاثیر واقعی، افزایش خطر باشد یا کاهش آن. به‌طور مشابه، ترخیص زودهنگام احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر افسردگی طی شش ماه پس از زایمان می‌شود (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.42؛ 4333 زن؛ پنج مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین) اما 95% CI گسترده نشان می‌دهد که شاید تاثیر واقعی، افزایش خطر باشد یا کاهش آن.
ترخیص زودهنگام احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد زنان شیرده طی شش هفته پس از زایمان (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.13؛ 7156 زن؛ 10 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا تعداد زنانی ایجاد می‌کند که حداقل یک مورد مشاوره پزشکی برنامه‌ریزی نشده یا تماس با متخصصان سلامت داشتند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.20؛ 464 زن؛ دو مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در هیچ یک از مطالعات میزان مورتالیتی مادران طی شش هفته پس از زایمان گزارش نشد.
هزینه‌ها
ترخیص زودهنگام ممکن است هزینه‌های مراقبت را در بیمارستان در دوره بلافاصله پس از زایمان تا زمان ترخیص اندکی کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین؛ داده‌ها تجمیع نشدند) اما ممکن است در هزینه‌های مراقبت‌های پس از زایمان پس از ترخیص از بیمارستان، در دوره تا شش هفته پس از زایمان تفاوتی اندک تا عدم تفاوت ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین؛ داده‌ها تجمیع نشدند).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.