آیا آنتی‌بیوتیک‌ها درمان اضافی ایمن و اثربخشی برای تشدید حملات آسم هستند؟

پیشینه سوال مرور

آسم (asthma) یک وضعیت تنفسی طولانی‌مدت شایع است که بزرگسالان و کودکان را در سراسر جهان مبتلا می‌کند. افراد ممکن است دچار تشدید نشانه‌های کوتاه‌-مدتی شوند، که اغلب تحت عنوان تشدید (exacerbations) (یا حملات آسم) شناخته می‌شوند. تشدید حملات معمولا از طریق اضافه کردن داروها (برای مثال تجویز قرص‌های استروئیدی برای چند روز) درمان می‌شوند. برخی مواقع وضعیت‌های تشدید می‌توانند به دنبال بروز عفونت‌ها از جمله ویروس‌ها ایجاد شوند. گاهی، یک عفونت باکتریایی در ریه‌ها یا راه‌های هوایی ممکن است منجر به بروز تشدید حملات آسم شود. نشانه‌های مربوط به عفونت باکتریایی، شامل صدای کراکل‌ها در قفسه سینه (crackles on the chest)، تب و سرفه همراه با حجم بالایی از خلط بدرنگ است. عفونت‌های باکتریایی می‌توانند از طریق تست‌های آزمایشگاهی تایید شوند، برای مثال، تست‌های خونی؛ با وجود این، این تست‌ها همواره در بخش خدمات اولیه (در سطح پزشک عمومی (GP)) در دسترس نیستند. این عفونت‌ها ممکن است برای درمان نیاز به آنتی‌بیوتیک‌ها داشته باشند.

در این مرور، ما به دنبال این هستیم که بدانیم آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به تشدید حملات آسم کمک کننده و ایمن هستند یا خیر. بخشی از انگیزه اجرای این مرور ناشی از نگرانی است که در رابطه با تجویز بیش از اندازه آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد با تشدید حملات آسم وجود دارد.

ویژگی‌های مطالعه

ما به دنبال مطالعاتی بودیم که به مقایسه گروهی از افراد دریافت کننده هر نوع یا دوزی از آنتی‌بیوتیک با گروهی از افرادی پرداخته بودند که برای درمان تشدید حملات آسم هیچ گونه آنتی‌بیوتیکی دریافت نکرده بودند. فقط مطالعاتی را وارد مرور کردیم که در آنها تصمیم‌گیری برای دریافت آنتی‌بیوتیک بین افراد به صورت تصادفی اتفاق افتاده بود. مطالعات انجام شده را روی بزرگسالان و کودکان در هر زمان و مکان در دنیا وارد مرور کردیم.

نتایج کلیدی

ما شش مطالعه را به دست آوردیم که شامل 681 بزرگسال و کودک مبتلا به آسم بودند. دو مورد از این مطالعات بیش از 35 سال پیش به اجرا درآمده بودند.

در مجموع، شواهد کمی را به دست آوردیم که نشان می‌داد آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است نشانه‌ها و نتایج تست‌های تنفسی را در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک بهبود دهد. ما درباره این نتایج خیلی مطمئن نیستیم، زیرا فقط تعداد اندکی از مطالعات و افراد در این مرور وارد شده بودند. یکی از پیامدهای اولیه ما - پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه/بخش با وابستگی بالا (intensive care unit/high dependence unit; ICU/HDU)- گزارش نشده بود.

ما نمی‌توانیم درباره بروز تعداد بیشتر یا کمتر حوادث جانبی (عوارض جانبی) در افراد دریافت کننده آنتی‌بیوتیک‌ها نیز مطمئن باشیم. فقط 10 نفر (5 نفر از افراد دریافت کننده آنتی‌بیوتیک‌ها و 5 نفر از افراد دریافت کننده دارونما (placebo)/عدم دریافت آنتی‌بیوتیک) از 502 نفر دچار حادثه جانبی جدی شده بودند.

شواهد زیادی درباره سایر پیامدهای مهم، از جمله پذیرش در بیمارستان یا بروز دوباره وضعیت تشدید در طول دوره پیگیری مطالعه نیافتیم.

جدیدترین مطالعه انجام شده در به کارگیری افراد مبتلا به آسم با مشکل مواجه شده بود، زیرا برای بسیاری از آنها از قبل یک آنتی‌بیوتیک تجویز شده بود و بنابراین نمی‌توانستند در مطالعه شرکت کنند.

کیفیت شواهد

در مجموع، اطمینان پائینی به شواهد ارائه شده در این مرور داریم. ما فکر می‌کنیم اینکه برخی مطالعات انجام شده روی آنتی‌بیوتیک‌ها برای تشدید حملات آسم انجام شده‌ اما منتشر نشده‌اند، امکان‌پذیر است زیرا توانستیم فقط تعداد بسیار کمی مطالعه را درباره چنین سوال مهمی به دست آوریم. هم‌چنین درباره امکان تعمیم مناسب یافته‌های مطالعه به تمامی افراد مبتلا به حملات آسم نگران بودیم زیرا بیشتر مطالعاتی که ما به دست آوردیم، فقط افراد بستری شده در بیمارستا‌ن‌ها و بخش‌های اورژانس را دربرمی‌گرفتند. هم‌چنین دو مورد از این مطالعات قدیمی بوده و درمان آسم در طول 30 سال گذشته به میزان زیادی تغییر کرده است. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات شناسایی شده، در برخی موارد نمی‌توانیم درباره بهتر بودن، بدتر بودن یا مشابه بودن استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با عدم استفاده از آنها اظهار نظر کنیم. در نهایت، درباره روش‌های اجرای مطالعات نگرانی‌هایی داشتیم، برای مثال، در یک مطالعه، هم بیماران و هم محققین می‌دانستند که چه فردی آنتی‌بیوتیک دریافت کرده و چه فردی دریافت نکرده است؛ این وضعیت ممکن بوده روی چگونگی رفتار بیماران یا پرسنل تاثیرگذار بوده باشد.

نتیجه‌گیری‌ها

ما شواهد بسیار محدودی به دست آوردیم مبنی بر اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است به افراد مبتلا به حملات آسم کمک کنند، و ما هنوز بسیار نامطمئن هستیم. به ویژه، درباره پیامدهای مهم از جمله پذیرش در بیمارستان یا عوارض جانبی اطلاعات زیادی به دست نیاوردیم. با وجود این، عوارض جانبی جدی در مطالعاتی که ما به دست آوردیم، بسیار نادر بودند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد محدودی را به دست آوردیم مبنی بر اینکه تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در زمان بروز تشدید حملات آسم ممکن است نشانه‌های آسم و PEFR را در دوره پیگیری، در مقایسه با درمان استاندارد یا دارونما، بهبود دهد. با وجود این، یافته‌ها میان شش مطالعه ناهمگون وارد شده به مرور، ناسازگار بودند، دو مطالعه از این مطالعات بیش از 30 سال پیش به اجرا درآمده و بیشتر شرکت‌کنندگان وارد شده به این مرور از بخش‌های اورژانس بودند، به طوری که قابلیت کاربرد یافته‌ها را برای این جمعیت محدود می‌کرد. بنابراین ما اطمینان محدودی به این نتایج داریم. برای نتیجه‌گیری، شواهد کافی درباره چند مورد از پیامدهای مهم مربوط به بیمار (مانند پذیرش در بیمارستان) به دست نیاوردیم. ما نتوانستیم تفاوت موجود از لحاظ تمامی حوادث جانبی را بین گروه‌ها منتفی بدانیم، اما حوادث جانبی جدی نادر بودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آسم (asthma) یک وضعیت مزمن تنفسی است که بیش از 300 میلیون بزرگسال و کودک را در سراسر دنیا مبتلا می‌کند. این بیماری به واسطه خس‌خس سینه (wheeze)، سرفه، تنگی قفسه سینه و تنگی نفس شناخته می‌شود. بروز نشانه‌ها معمولا تناوبی بوده و ممکن است در طول یک دوره کوتاه بدتر شده و تشدید شود. تشدید آسم (asthma exacerbations) می‌تواند جدی بوده و منجر به بستری در بیمارستان یا در موارد نادر حتی منجر به مرگ‌ومیر شوند. تشدید حملات آسم ممکن است به واسطه افزایش داروهای معمول فرد و تجویز داروی اضافی، از جمله استروئیدهای خوراکی درمان شوند. اگرچه آنتی‌بیوتیک‌ها برخی مواقع در رژیم درمانی وارد می‌شوند، اعتقاد بر آن است که عفونت‌های باکتریایی در بروز فقط بخشی جزئی (minority) از وضعیت‌های تشدید نقش دارند و دستورالعمل‌های اخیر بیان می‌کنند که آنتی‌بیوتیک‌ها بهتر است در مواردی که علائم شفاف، نشانه‌ها یا نتایج تست‌های آزمایشگاهی نشان دهنده عفونت باکتریایی هستند، استفاده شوند.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان تشدید حملات آسم.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های راه‌های هوایی در کاکرین، که دربرگیرنده رکوردهای تجمیع شده از منابع الکترونیک چند-گانه را جست‌وجو کرده و منابع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مطالعات اولیه را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو را در اکتبر 2017 انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعاتی را وارد مرور کردیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌درمانی برای تشدید حملات آسم در بزرگسالان یا کودکان در برابر دارونما (placebo) یا درمان معمول بدون آنتی‌بیوتیک پرداخته بودند. ما به مطالعاتی اجازه ورود دادیم که دربرگیرنده هر نوع آنتی‌بیوتیک، با هر دوز و هر طول دوره درمان بودند و هدف آنها درمان وضعیت تشدید بیماری بود. مطالعات موازی را با هر نوع طول دوره درمان به اجرا درآمده در هر نوع محیط مطالعه وارد مرور کرده و برای ورود کارآزمایی‌های خوشه‌ای برنامه‌ریزی کردیم. کارآزمایی‌های متقاطع را از مرور خارج کردیم. مطالعات منتشر شده را در قالب مقالات تمام‌متن، مطالعات منتشر شده به صورت چکیده و داده‌های منتشر نشده وارد مرور کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده مرور برای یافتن مطالعات واجد شرایط، نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند. ما در دو نسخه داده‌های پیامدی را استخراج، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و موارد اختلاف را از طریق ورود نویسنده دیگر مرور حل کردیم. داده‌های دو-حالتی را به صورت نسبت‌های شانس (ORs) یا تفاوت‌های خطر (RDs)، و داده‌های پیوسته را به صورت تفاوت‌های میانگین (MDs)، همگی بر مبنای مدل اثر-ثابت تجزیه‌وتحلیل کردیم. داده‌های دارای چولگی (skewed) را به صورت روایت‌گونه (narrative) توصیف کردیم. برای هر مقایسه، نتایج را رتبه‌بندی و شواهد را در جداول «خلاصه یافته‌ها» ارائه کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از پذیرش در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU)/واحد با درجه وابستگی بالا (high dependence unit; HDU)، طول دوره نشانه‌ها/تشدید حملات، و تمامی حوادث جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از مرگ‌ومیر، طول دوره بستری در بیمارستان، عود بیماری بعد از شاخص تظاهر علایم (index presentation)، و پیک میزان جریان تنفسی (peak expiratory flow rate; PEFR).

نتایج اصلی: 

شش مطالعه با معیارهای ورود به مرور سازگار و دربرگیرنده مجموع 681 بزرگسال و کودک مبتلا به تشدید آسم بودند. میانگین سنی در سه مطالعه انجام شده روی بزرگسالان از 36.2 سال تا 41.2 سال بود. در سه مطالعه انجام شده روی کودکان که از معیارهای ورود متنوعی استفاده کرده بودند، از یک تا 18 سال متغیر بود. پنج مطالعه به طور شفاف شرکت‌کنندگان را با علائم و نشانه‌های شفاف مبنی بر وجود عفونت باکتریایی از مرور خارج کرده بودند (یعنی آنهایی که به طور شفاف برای دریافت آنتی‌بیوتیک‌ها با دستورالعمل‌های اخیر منطبق بودند). چهار مطالعه آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی (macrolide antibiotics) و دو مطالعه آنتی‌بیوتیک‌های پنی‌سیلین (آموکسی‌سیلین (amoxicillin) و آمپی‌سیلین (ampicillin)) را بررسی کرده بودند؛ هر دو مطالعه‌ای که از پنی‌سیلین استفاده کرده بودند، بیش از 35 سال گذشته به اجرا درآمده بودند. پنج مطالعه به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما پرداخته بودند و یک مطالعه از نوع کارآزمایی برچسب-باز (open-label) بود. طول دوره پیگیری مطالعه از یک تا دوازده هفته متغیر بود. کیفیت روش‌شناسی کارآزمایی‌ها متنوع بود و ما فقط قادر به انجام متاآنالیزهای محدودی بودیم.

هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده به مرور پذیرش را در ICU/HDU گزارش نکرده بودند، اگرچه یک شرکت‌کننده در گروه دارونما در مطالعه‌ انجام شده روی کودکان مبتلا به وضعیت آسم پایدار (status asthmaticus)، دچار ایست تنفسی شده و تحت ونتیلاتور قرار گرفته بود. چهار مطالعه نشانه‌های آسم را گزارش کرده بودند، اما ما توانستیم فقط نتایج مربوط به دو مطالعه انجام شده را روی 416 شرکت‌کننده با ماکرولید ترکیب کنیم؛ MD در نمره کارت روزانه ثبت نشانه‌های (diary card symptom score)؛ 0.34- بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.60- تا 0.08-)، در حالی که نمرات پائین‌تر (روی مقیاس 7 امتیازی) نشان دهنده نشانه‌های بهبود یافته بود. دو مطالعه انجام شده با ماکرولید، روزهای بدون نشانه را گزارش کرده بودند. نویسندگان یک مطالعه انجام شده روی 255 بزرگسال درصد روزهای بدون نشانه را در 10 روز در گروه تحت درمان با آنتی‌بیوتیک، معادل 16% و در گروه دریافت کننده دارونما، معادل 8% گزارش کرده بودند. در یک مطالعه دیگر انجام شده روی 40 کودک، نویسندگان روزهای بدون نشانه را در تمام مقاطع زمانی در گروه تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با گروه تحت درمان معمول به طور معنی‌داری بیشتر گزارش کرده بودند. مطالعه مشابهی مجددا طول دوره روزهای شاخص استمرار تشدید آسم را به نفع گروه دریافت کننده آنتی‌بیوتیک گزارش کرده بود. یک مطالعه انجام شده با پنی‌سیلین شامل 69 شرکت‌کننده، نشانه‌های آسم را در زمان ترخیص از بیمارستان گزارش کرده بود؛ تفاوت‌ بین‌گروهی برای هر دو مطالعه، غیر-معنی‌دار گزارش شده بود.

داده‌های مربوط به حوادث جانبی جدی به دست آمده از سه مطالعه شامل 502 شرکت‌کننده را ترکیب کردیم، اما رویدادها نادر بودند؛ سه کارآزمایی فقط 10 رویداد را گزارش کرده بودند: پنج رویداد در گروه آنتی‌بیوتیک و پنج رویداد در گروه دارونما. داده‌های مربوط به تمامی حوادث جانبی (AEs) به دست آمده از سه مطالعه را ترکیب کردیم، اما تخمین اثرگذاری غیر-دقیق بود (OR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.43). هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور گزارش نشده بودند.

دو مطالعه که به بررسی پنی‌سیلین پرداخته بودند، طول دوره پذیرش را گزارش کرده بودند؛ هیچ یک از مطالعات تفاوت بین‌گروهی را گزارش نکرده بودند. در یک مطالعه (263 شرکت‌کننده) انجام شده با ماکرولید‌ها، دو شرکت‌کننده در هر بازو دچار عود به معنای وقوع دوباره وضعیت تشدید تا هفته ششم (by the six-week time points) شده بودند. نتایج نقطه پایانی PEFR را در 10 روز برای دو مطالعه انجام شده با ماکرولید ترکیب کردیم؛ نتایج به نفع آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما بود (MD: 23.42 لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 5.23 تا 41.60). یک مطالعه انجام شده روی کودکان پیک جریان حداکثری رکورد شده را در طول دوره پیگیری به نفع گروه تحت درمان با کلاریترومایسین (clarithromycin) گزارش کرده بود، اما فاصله اطمینان شامل هیچ تفاوتی نمی‌شد (MD: 38.80؛ 95% CI؛ 11.19- تا 88.79).

درجه پیامدها از کیفیت متوسط تا کیفیت بسیار پائین متغیر بود، به طوری که کیفیت پیامدها به دلیل احتمال وجود سوگیری انتشار، غیر-مستقیم بودن، عدم دقت (imprecision) و کیفیت روش‌شناسی مطالعات در سطح پائین ارزیابی شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری