پیام‌های کلیدی
- ما نمی‌توانیم در مورد هر یک از رویکردهای نگهدارنده نسبت به روش دیگر نتیجه‌گیری محکمی بگیریم زیرا به شواهد اعتماد کمی داریم.
- انجام مطالعات برنامه‌ریزی شده بیشتری مورد نیاز است. آنها باید ثبات دندان را در طول حداقل دو سال، مدت زمان ماندگاری نگهدارنده‌ها، رضایت بیمار و بروز هرگونه عوارض ناخواسته ناشی از نگهدارنده‌ها را، مانند پوسیدگی دندان و بیماری لثه، اندازه‌گیری کنند.
موضوع چیست؟
پس از صاف شدن دندان‌ها با بریس‌های ارتودنسی، آنها می‌توانند دوباره نامرتب شوند (عود). متخصصان ارتودنسی سعی می‌کنند با استفاده از روش‌های مختلف صاف نگه داشتن دندان‌ها («روش‌های نگهدارنده») از این امر پیشگیری کنند. روش‌های نگهدارنده می‌توانند شامل استفاده از نگهدارندههای ثابت یا متحرک سفارشی پس از برداشتن بریس‌های ارتودنسی باشند که معمولا از سیم یا پلاستیک شفاف ساخته می‌شوند. نگهدارندههای متحرک را می‌توان به صورت تمام‌وقت یا نیمه‌وقت استفاده کرد. نگهدارنده‌ها روی دندان‌ها یا اطراف آن قرار می‌گیرند یا به پشت دندان‌ها می‌چسبند. متخصصان ارتودنسی هم‌چنین ممکن است از درمان‌های بیشتر («روش‌های کمکی») مانند صاف کردن تماس‌های بین دندان‌ها («interproximal enamel reduction»)، یا فیبرهای برشی که لثه و گردن دندان را به هم متصل می‌کنند («pericision») استفاده کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم بهترین راه برای حفظ دندان‌ها در موقعیت جدیدشان پس از پایان درمان با بریس‌های ارتودنسی چیست، و اینکه آنها عوارض ناخواسته‌ای را ایجاد می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که انواع مختلف نگهدارنده‌ها را پس از درمان با بریس‌های ارتودنسی مقایسه کرده و اثرات آن را برای حداقل سه ماه پس از درمان ارتودنسی اندازه‌گیری کردند. نتایج مطالعه را خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 47 مطالعه را با 4377 بزرگسال و کودک پیدا کردیم. بیشتر مطالعات در بیمارستان‌ها، دانشگاه‌ها یا مراکز تخصصی، کلینیک‌های NHS یا ترکیبی از آنها انجام شدند. اکثر مطالعات موارد زیر را بررسی کردند: نگهدارندههای متحرک در مقابل نگهدارندههای ثابت؛ انواع مختلف نگهدارندههای ثابت یا مواد اتصال دهنده؛ یا انواع مختلف نگهدارندههای متحرک. بیشتر آنها تاثیرات درمان را در مدت کمتر از یک سال اندازه‌گیری کردند.
نتایج اصلی
نگهدارندههای متحرک در برابر نگهدارندههای ثابت (8 مطالعه)
دندان‌ها ممکن است با استفاده نیمه‌وقت از نگهدارنده متحرک و ساخته شده از پلاستیک شفاف بیشتر به موقعیت قبلی خود برگردند تا با نگهدارنده ثابت، اما تفاوت آنقدر کم بود که ممکن است مهم نباشد. اگر نگهدارنده متحرک به صورت تمام‌وقت استفاده شود، ممکن است تفاوتی میان نگهدارنده‌ها در حرکت دندان وجود نداشته باشد. نگهدارندههای پلاستیکی شفاف که نیمه‌وقت پوشیده می‌شوند ممکن است کمتر از نگهدارندههای ثابت خراب شوند، اما زمانی که تمام‌وقت استفاده شوند، شاید بیشتر خراب شوند. سلامت لثه‌ها را می‌توان با نگهدارندههای پلاستیکی شفاف و متحرک نسبت به نگهدارندههای ثابت به دست آورد، اما هیچ تفاوتی در پوسیدگی دندان مشاهده نشد.
انواع مختلف نگهدارندههای ثابت و چسب‌ها برای چسباندن آنها (21 مطالعه)
نگهدارندههای ثابت نیتینول CAD/CAM (طراحی با کمک رایانه/تولید با کمک رایانه) در مقایسه با نگهدارندههای ثابت سیمی چند رشته‌ای متداول ممکن است از نظر میزان صاف نگه داشتن دندان‌ها، سلامت لثه یا مدت زمان ماندگاری آنها، تفاوتی نداشته باشند.
نگهدارندههای کامپوزیت تقویت شده با فیبر روی دندان‌ها کمتر دیده می‌شوند، بنابراین شرکت‌کنندگان به دلیل ظاهرشان از آنها رضایت بیشتری دارند. نگهدارندههای کامپوزیت تقویت شده با فیبر ممکن است در صاف نگه داشتن دندان‌ها کمی بهتر باشند، اما تفاوت آنقدر کم بود که شاید مهم نباشد. نگهدارندههای کامپوزیتی تقویت شده با فیبر نسبت به نگهدارندههای ثابت چند رشته‌ای ممکن است زودتر خراب شده و با مشکلات بیشتر لثه همراه باشند.
انواع مختلف نگهدارندههای متحرک (16 مطالعه)
تاثیرات نگهدارندههای متحرک هاولی (Hawley) در مقایسه با نگهدارندههای پلاستیکی شفاف روی حرکت دندان‌ها ممکن است مشابه باشند، چه به صورت تمام‌وقت استفاده شوند یا نیمه‌وقت. نگهدارندههای پلاستیکی شفاف ممکن است رضایت بهتری را برای بیمار فراهم کنند، اما احتمال دوام کمتری نسبت به نگهدارندههای هاولی دارند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد پائین است زیرا مطالعات کوچک بوده و از بهترین روش‌ها استفاده نکردند. مطالعات بسیار کمی به بیش از یکی از مواردی که مورد نظر این مطالعه بودند، توجه کردند. اکثر مطالعات نتایج را کمتر از یک سال پس از درمان اندازه‌گیری کردند. هم‌چنین، نمی‌دانیم که نتایج مطالعه تا چه حد ممکن است تحت تاثیر سن شرکت‌کنندگان بوده باشند و اینکه آنها هنوز در حال رشد هستند، چه نوع مشکلاتی با دندان‌های خود پیش از استفاده از اولین بریس‌ها داشتند، و از چه درمان دیگری مانند کشیدن دندان استفاده کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 27 اپریل 2022 به‌روز است. این مطالعه مروری ابتدا در سال 2004 منتشر شده و آخرینبار در سال 2016 به‌روز شد.
شواهد، قطعیت پائین یا بسیار پائین دارند، بنابراین نمی‌توانیم نتیجه‌گیری محکمی در مورد هر یک از رویکردهای نگهدارنده نسبت به دیگری داشته باشیم. انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است که پایداری دندان را حداقل دو سال اندازه‌گیری کرده، و مدت ماندگاری نگهدارنده‌ها، رضایت بیمار و عوارض جانبی منفی استفاده از نگهدارنده‌ها را مانند پوسیدگی دندان و بیماری لثه، بررسی کنند.
بدون انجام یک مرحله نگهدارنده (retention) پس از درمان موفقیت‌آمیز ارتودنسی، دندان‌ها تمایل به «عود» دارند، یعنی به موقعیت اولیه خود باز می‌گردند. مرحله نگهدارنده با نصب ریتینرهای ثابت یا متحرک (fixed or removable retainer) برای ایجاد ثبات در دندان‌ها و در عین حال اجتناب از آسیب به دندان‌ها و لثه‌ها به دست می‌آید. نگهدارندههای متحرک را می‌توان به صورت تمام‌وقت یا نیمه‌وقت استفاده کرد. نگهدارنده‌ها از نظر شکل، جنس، و نحوه ساخت، متفاوت هستند. گاهی اوقات از روش‌های کمکی برای بهبود مرحله نگهدارنده استفاده می‌شود، به عنوان مثال، تغییر شکل دندان‌ها در محل تماس («interproximal reduction»)، یا برش فیبرها اطراف دندان («percision»).
این مطالعه یک به‌روز‌رسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2004 منتشر و آخرین بار در سال 2016 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات نگهدارنده‌ها و استراتژی‌های مختلف مرحله نگهدارنده برای ثابت نگه داشتن موقعیت دندان‌ها پس از استفاده از بریس‌های ارتودنسی.
یک متخصص اطلاعات تا 27 اپریل 2022 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و OpenGrey جست‌وجو کرده و از روش‌های جست‌وجوی کمکی برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام استفاده کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که در برگیرنده کودکان و بزرگسالانی بودند که نگهدارنده داشته یا تحت پروسیجرهای کمکی برای پیشگیری از عود به دنبال درمان ارتودنسی با بریس‌ها قرار گرفتند. مطالعات استفاده کننده از تراز کننده‌ها یا aligners را حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات واجد شرایط را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدها عبارت بودند از ثبات یا عود موقعیت دندان، خرابی نگهدارنده (به عنوان مثال شکسته شدن، جدا شدن، درآمدن، نامناسب بودن یا گم شدن)، عوارض جانبی آن بر دندان‌ها و لثه‌ها (یعنی شاخص پلاک، لثه و خونریزی)، و رضایت شرکت‌کننده از درمان. تفاوت‌های میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data)، خطر نسبی (RR) یا تفاوت خطر (risk difference) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous)، و نسبت خطر (HR) را برای داده‌های بقا (survival)، همگی با 95% فاصله اطمینان (CI)، محاسبه کردیم. هنگامی که مطالعات مشابه، پیامدها را در نقاط زمانی یکسان گزارش کردند، متاآنالیزها را انجام دادیم؛ در غیر این صورت نتایج به صورت محدوده میانگین گزارش شدند. گزارش شاخص بی‌نظمی لیتل یا Little's Irregularity Index (کج بودن دندان‌های قدامی) را برای اندازه‌گیری عود در اولویت قرار داده، و حداقل تفاوت مهم را 1 میلی‌متر در نظر گرفتیم.
تعداد 47 مطالعه را با 4377 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات به ارزیابی موارد زیر پرداختند: نگهدارندههای متحرک در مقابل ثابت (8 مطالعه)؛ انواع مختلف نگهدارندههای ثابت (22 مطالعه) یا مواد باندینگ (3 مطالعه)؛ و انواع مختلف نگهدارندههای متحرک (16 مطالعه). چهار مطالعه بیش از یک مقایسه را ارزیابی کردند. تعداد 28 مطالعه را با خطر بالای سوگیری، 11 مطالعه را با خطر پائین سوگیری، و هشت مطالعه را نامشخص ارزیابی کردیم.
بر پیگیری 12 ماه تمرکز داشتیم.
سطح قطعیت شواهد، پائین تا بسیار پائین است. بیشتر مقایسه‌ها و پیامدها فقط در یک مطالعه با خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند، و اغلب مطالعات پیامدها را کمتر از یک سال بعد اندازه‌گیری کردند.
نگهدارندههای متحرک در برابر نگهدارندههای ثابت
متحرک (نیمه‌وقت) در مقابل ثابت
یک مطالعه گزارش داد شرکت‌کنندگانی که نگهدارندههای پلاستیکی شفاف را به صورت نیمه‌وقت در فک پائین استفاده کردند، نسبت به شرکت‌کنندگانی که نگهدارندههای ثابت چند رشته‌ای (multistrand) داشتند، بیشتر دچار عود شدند، اما این مقدار از نظر بالینی معنی‌دار نبود (شاخص بی‌نظمی لیتل (LII): MD؛ 0.92 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.61؛ 56 شرکت‌کننده). نگهدارندههای متحرک بیشتر احتمال داشت باعث ایجاد ناراحتی بیمار شوند (RR: 12.22؛ 95% CI؛ 1.69 تا 88.52؛ 57 شرکت‌کننده)، اما با خرابی کمتر نگهدارنده (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.98؛ 57 شرکت‌کننده) و سلامت بهتر پریودنتال (شاخص ژینژیوال (Gingival Index; GI): MD؛ 0.34-؛ 95% CI؛ 0.66- تا 0.02-؛ 59 شرکت‌کننده) مرتبط بودند.
متحرک (تمام‌وقت) در مقابل ثابت
یک مطالعه گزارش داد نگهدارندههای پلاستیکی شفاف متحرک که به‌طور تمام‌وقت در فک پائین استفاده شدند، هیچ مزیت بالینی قابل‌توجهی برای ثبات دندان نسبت به نگهدارندههای ثابت ارائه نکردند (LII؛ MD؛ 0.60 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.03؛ 84 شرکت‌کننده). شرکت‌کنندگان استفاده کننده از نگهدارندههای پلاستیکی شفاف، سلامت پریودنتال بهتری داشتند (خونریزی لثه؛ RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.88؛ 84 شرکت‌کننده)، اما خطر بالاتری را برای خرابی نگهدارنده (RR: 3.42؛ 95% CI؛ 1.38 تا 8.47؛ 77 شرکت‌کننده) متحمل شدند. این مطالعه هیچ تفاوتی را میان نگهدارنده‌ها از نظر پوسیدگی دندان پیدا نکرد.
انواع مختلف نگهدارنده ثابت
نیتینول (nitinol) طراحی شده با کمک رایانه/ساخته شده با کمک رایانه (CAD/CAM ) در مقابل نیتینول چند رشته‌ای متداول/آنالوگ
یک مطالعه گزارش داد که نگهدارندههای ثابت با نیتینول CAD/CAM برای پایداری دندان بهتر بودند، اما تفاوت از نظر بالینی معنی‌دار نبود (LII؛ MD؛ 0.46- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.72- تا 0.21-؛ 66 شرکت‌کننده). هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان نگهدارنده‌ها از نظر سلامت پریودنتال (GI؛ MD؛ 0.00؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.16؛ 2 مطالعه، 107 شرکت‌کننده)، یا بقای نگهدارنده (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.67 تا 2.49؛ 1 مطالعه، 41 شرکت‌کننده) وجود نداشت.
کامپوزیت تقویت شده با فیبر در مقابل سیم چند رشته‌ای/مارپیچ متداول
یک مطالعه گزارش داد که نگهدارندههای ثابت کامپوزیتی تقویت شده با فیبر، پایداری بهتری نسبت به نگهدارندههای چند رشته‌ای ارائه می‌کنند، اما این مقدار از نظر بالینی قابل توجه نبود (LII؛ MD؛ 0.70- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.23-؛ 52 شرکت‌کننده). نگهدارندههای تقویت شده با فیبر، رضایت بیماران را از نظر زیبایی‌شناختی بیشتر کسب کردند (MD؛ 1.49 سانتی‌متر در مقیاس آنالوگ بصری؛ 95% CI؛ 0.76 تا 2.22؛ 1 مطالعه، 32 شرکت‌کننده)، و نرخ بقای نگهدارنده در 12 ماه مشابه بود (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.21 ؛ 7 مطالعه؛ 1337 شرکت‌کننده). با این حال، موارد خرابی زودتر رخ داده (MD؛ 1.48- ماه؛ 95% CI؛ 1.88- تا 1.08-؛ 2 مطالعه، 103 شرکت‌کننده، پیگیری 24 ماه) و التهاب لثه بیشتری در شش ماه گزارش شد، اگرچه خونریزی در پروبینگ (bleeding on probing; BoP) مشابه بود (GI؛ MD؛ 0.59؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.05؛ BoP؛ MD؛ 0.33؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.79؛ 1 مطالعه، 40 شرکت‌کننده).
انواع مختلف نگهدارندههای متحرک
پلاستیک شفاف در مقابل هاولی (Hawley)
پلاستیک شفاف ثبات مشابهی با نگهدارندههای هاولی در زمانی ایجاد کرد که فک پائین به مدت شش ماه تمام‌وقت و شش ماه نیمه‌وقت پوشیده شد (LII؛ MD؛ 0.01 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.67؛ 1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده). نگهدارندههای هاولی خطر خرابی کمتری داشتند (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.83؛ 1 مطالعه، 111 شرکت‌کننده)، اما در شش ماه کمتر راحت‌تر بودند (VAS؛ MD؛ 1.86- سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 2.19- تا 1.53-؛ 1 مطالعه، 86 شرکت‌کننده).
استفاده از هاولی به صورت نیمه‌وقت در مقابل تمام‌وقت
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در پایداری بین استفاده نیمه‌وقت و تمام‌وقت از نگهدارنده هاولی وجود نداشت (MD؛ 0.20 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.68؛ 1 مطالعه، 52 شرکت‌کننده).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.