سوال مطالعه مروری
آیا آنتی‌استروژن‌ها (antioestrogen) از جمله کلومیفن (clomiphene) باعث بهبود باروری در زنان مبتلا به تخمک‌گذاری مرتبط با سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome) می‌شود؟
پیشینه
قدرت پائین باروری (subfertility) ناشی از عدم تخمک‌گذاری، یک مشکل شایع در زنان است. درمان دارویی می‌تواند به تخمک‌گذاری این زنان کمک کنند. به عنوان مثال آنتی‌استروژن‌هایی مانند کلومیفن، باعث افزایش تحریک تخمدان‌ها و کمک به تخمک‌گذاری می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما 13 مطالعه جدید را در نسخه به‌روز شده سال 2016 اضافه کردیم، اکنون این مرور شامل 28 کارآزمایی (3377 زن) است. پنج مورد از 28 کارآزمایی وارد شده، زنده‌زایی را گزارش کرده بودند. سقط جنین، نرخ بارداری چند-قلویی و حوادث جانبی مثل سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome)، به صورت ضعیف گزارش شده بود. شواهد تا آگوست 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما شواهدی یافتیم که نشان می‌دهد کلومیفن سیترات در مقایسه با دارونما (placebo)، احتمال بارداری بالینی را افزایش می‌دهد.
هیچ شواهدی حاکی از تفاوت بین کلومیفن و تاموکسیفن (tamoxifen) که داروی آنتی‌استروژن مشابهی است، وجود نداشت. احتمال باردار شدن یا داشتن کودک زنده در زنان تحت درمان با کلومیفن سیترات در مقایسه با زنانی که گنادوتروپین‌ها (gonadotropins) را مصرف کرده بودند، کمتر بود؛ شواهدی از تفاوت در احتمال بارداری چند-قلویی وجود نداشت. تعداد زنانی که در این کارآزمایی‌ها باردار شدند، بسیار اندک بود، بنابراین ما نمی‌توانیم از این نتایج مطمئن باشیم.
دگزامتازون (dexamethasone) (نوعی استروئید) و داروهای ضد-بارداری خوراکی برای تکمیل کلومیفن استفاده می‌شوند و هر دو نتایج امیدبخشی را نشان دادند، اما مطالعات بیشتری برای تایید آن مورد نیاز است. مطالعات اندکی ورای (beyond) ایجاد بارداری زودهنگام را گزارش کرده بودند، به دلیل خطرات سقط جنین در درمان با کلومیفن، هیچ نتیجه‌گیری قطعی درباره درمان موثر، قابل انجام نبود. ما شواهدی پیدا کردیم که نشان می‌دهد یک رژیم 10 روزه از کلومیفن سیترات نسبت به رژیم 5 روزه، پیامدهای بارداری را بهبود می‌بخشد، اگرچه حجم داده‌ها محدود بوده و نیاز به پژوهش بیشتری دارد. داده‌های کافی برای رژیم‌های زودهنگام کلومیفن سیترات در برابر رژیم‌های دیرهنگام، جهت قضاوت راجع به تفاوت‌های موجود در پیامدهای بارداری گزارش نشده بود.
کیفیت شواهد
کیفیت این شواهد از پائین تا بسیار پائین متفاوت بود. عدم-دقت و خطر سوگیری (bias)، دلایل اولیه برای کاهش رتبه شواهد بودند.
ما شواهدی یافتیم که نشان می‌دهد کلومیفن سیترات در مقایسه با دارونما، احتمال بارداری بالینی را افزایش می‌دهد، ولی ممکن است احتمال زنده‌زایی یا تداوم بارداری را در مقایسه با گنادوتروپین کاهش دهد. توصیه ما به دلیل نرخ رخدادهای کم، تفسیر با احتیاط این داده‌ها است.
مقایسه کلومیفن سیترات همراه با داروهای کمکی در برابر کلومیفن به تنهایی، توسط تعداد کارآزمایی‌هایی که این مقایسه را گزارش کردند، محدود شده بود. کیفیت این شواهد، بسیار پائین بوده و هیچ نتیجه‌گیری قطعی قابل انجام نبود، اما شواهد بسیار محدود، بیانگر مزیت افزودن دگزامتازون یا داروهای ضد-بارداری خوراکی ترکیبی بود. شواهد با کیفیت پائین نشان داد که یک رژیم 10 روزه از کلومیفن سیترات نسبت به رژیم 5 روزه، نرخ بارداری را افزایش می‌دهد، ولی پژوهش بیشتری مورد نیاز است.
قدرت پائین باروری (subfertility) ناشی از عدم تخمک‌گذاری، یک مشکل شایع در زنان است. درمان خط اول خوراکی این اختلال، آنتی‌استروژن‌هایی (antioestrogens) مانند کلومیفن سیترات (clomiphene citrate) است، اما احتمال دارد مقاومت به کلومیفن ظاهر شود. درمان‌های جایگزین و کمکی که استفاده می‌شوند، شامل تاموکسیفن (tamoxifen)، دگزامتازون (dexamethasone) و بروموکریپتین (bromocriptine) هستند. اثربخشی این داروها باید تعیین شود.
تعیین اثربخشی نسبی عوامل آنتی‌استروژن شامل کلومیفن به تنهایی یا در ترکیب با سایر درمان‌های دارویی در زنان مبتلا به قدرت پائین باروری مرتبط با عدم تخمک‌گذاری، که احتمالا ناشی از سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovarian syndrome) است.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL (از آغاز تا آگوست 2016) به جست‌وجو پرداختیم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را شناسایی کنیم. دستورالعمل‌های مؤسسه ملی تعالی بالینی (NICE) و منابع مرورها و RCTهای مرتبط را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم (از آغاز تا آگوست 2016).
RCTهایی را در نظر گرفتیم که مربوط به مقایسه عوامل آنتی‌استروژن خوراکی برای القای تخمک‌گذاری (به تنهایی یا در ترکیب با درمان‌های دارویی دیگر) در قدرت پائین باروری ناشی از عدم تخمک‌گذاری بودند. عوامل افزایش دهنده حساسیت به انسولین (insulin)، مهار کننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitors) و ناباروری ناشی از هیپرپرولاکتینمی (hyperprolactinaemic) را حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت مطالعات را انجام دادند. پیامد اولیه، زنده‌زایی بود؛ پیامدهای ثانویه شامل بارداری، تخمک‌گذاری، سقط جنین، بارداری چند-قلویی، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان و عوارض جانبی بود.
این یک نسخه به‌روز شده اساسی از مرور پیشین است. ما 13 مطالعه جدید را در نسخه به‌روز شده سال 2016 شناسایی کردیم. اکنون این مرور شامل 28 RCT (3377 زن) و پنج RCT در انتظار طبقه‌بندی است. پنج مورد از 28 کارآزمایی وارد شده، زنده‌زایی/تداوم بارداری را گزارش کرده بودند. پیامدهای ثانویه به صورت ضعیف گزارش شده بودند.
کیفیت این شواهد از پائین تا بسیار پائین متفاوت بود. دلایل اولیه برای کاهش رتبه این شواهد، عدم-دقت و خطر سوگیری (bias) مرتبط با گزارش‌دهی ضعیف بودند.
آنتی‌استروژن در برابر دارونما (placebo)
نرخ زنده‌زایی، نرخ سقط جنین، نرخ بارداری چند-قلویی و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)
داده‌ای برای این پیامدها گزارش نشده بود.
نرخ بارداری بالینی
کلومیفن سیترات در مقایسه با دارونما با افزایش احتمال بارداری بالینی همراه بود، گرچه میزان این مزیت، بسیار نامطمئن بود (نسبت شانس (OR): 5.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.77 تا 19.68؛ 3 مطالعه؛ 133 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). اگر احتمال بارداری بالینی در گروه دارونما 5% باشد، بین 8% و 50% از زنان در گروه کلومیفن، دارای بارداری بالینی خواهند بود.
کلومیفن سیترات در برابر تاموکسیفن (tamoxifen)
نرخ زنده‌زایی
شواهد روشنی از تفاوت در احتمال زنده‌زایی میان گروه‌های کلومیفن سیترات و تاموکسیفن وجود نداشت (OR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.59 تا 2.62؛ 2 مطالعه؛ 195 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). اگر 20% از زنان در گروه تاموکسیفن، دارای یک مورد زنده‌زایی باشند، بین 13% و 40% از زنان در گروه کلومیفن سیترات، زنده‌زایی خواهند داشت.
نرخ سقط جنین
شواهد روشنی از تفاوت در احتمال سقط جنین میان گروه‌های کلومیفن سیترات و تاموکسیفن وجود نداشت (OR: 1.81؛ 95% CI؛ 0.80 تا 4.12؛ 4 مطالعه؛ 653 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). اگر 3% از زنان در گروه تاموکسیفن، دارای سقط جنین باشند، بین 2% و 10% از زنان در گروه کلومیفن سیترات، سقط جنین خواهند داشت.
نرخ بارداری بالینی
شواهد روشنی از تفاوت در احتمال بارداری بالینی میان گروه‌های کلومیفن سیترات و تاموکسیفن وجود نداشت (OR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.85؛ 5 مطالعه؛ 757 زن؛ I2 = 69%؛ شواهد با کیفیت پائین). اگر 22% از زنان در گروه تاموکسیفن، دارای بارداری بالینی باشند؛ بین 21% و 35% از زنان در گروه کلومیفن سیترات، بارداری بالینی خواهند داشت.
نرخ بارداری چند-قلویی
شواهد کافی از تفاوت در احتمال بارداری چند-قلویی میان گروه کلومیفن سیترات وجود نداشت (OR: 2.34؛ 95% CI؛ 0.34 تا 16.04؛ 3 مطالعه؛ 567 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اگر 0% از زنان در گروه تاموکسیفن، دارای بارداری چند-قلویی باشند، بین 0% و 0.5% از زنان در گروه کلومیفن سیترات، بارداری چند-قلویی خواهند داشت.
OHSS
هیچ موردی از OHSS که در سه مطالعه گزارش شده بود، در گروه کلومیفن سیترات یا تاموکسیفن وجود نداشت.
کلومیفن سیترات همراه با تاموکسیفن در برابر تاموکسیفن به تنهایی
نرخ بارداری بالینی
شواهد کافی برای تعیین تفاوت میان گروه‌ها وجود نداشت (OR: 3.32؛ 95% CI؛ 0.12 تا 91.60؛ 1 مطالعه؛ 20 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای برای سایر پیامدها، گزارش نشده بود.
مقایسه‌های مورد نظر دیگر
شواهد محدود نشان می‌دهد که کلومیفن سیترات در مقایسه با گنادوتروپین (gonadotropin)، با کاهش احتمال بارداری، تداوم بارداری یا زنده‌زایی همراه است، شواهد روشنی از تفاوت در نرخ‌های بارداری چند-قلویی وجود نداشت.
مقایسه کلومیفن سیترات به علاوه داروهای کمکی در برابر کلومیفن سیترات به تنهایی، به وسیله تعداد کارآزمایی‌هایی که این مقایسه را گزارش کردند و گزارش‌دهی ضعیف پیامدهای بالینی مرتبط با این مرور سیستماتیک و هم‌چنین تعداد داروهای افزوده شده (کتوکونازول (ketoconazole)، بروموکریپتین (bromocriptine)، دگزامتازون (dexamethasone)، داروهای ضد-بارداری خوراکی ترکیبی، گنادوتروپین جفتی انسان (human chorionic gonadotropin)، مکمل هورمونی)، محدود شده بود. اضافه کردن دگزامتازون یا داروی ضد-بارداری خوراکی ترکیبی، حاکی از مزیت احتمالی در پیامدهای بارداری بود، اما یافته‌ها بسیار نامطمئن بوده و نیاز به پژوهش بیشتری برای تایید آن وجود دارد.
شواهد محدودی بیانگر این بودند که یک رژیم 10 روزه از کلومیفن سیترات نسبت به رژیم 5 روزه، پیامدهای بارداری را بهبود می‌بخشد. داده‌های مربوط به رژیم‌های زودهنگام کلومیفن سیترات در برابر رژیم‌های دیرهنگام، برای قضاوت درباره تفاوت‌های موجود در پیامدهای بارداری کافی نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.