سوال مطالعه مروری
آیا آنتی‌بیوتیک‌ها درمان موثری برای رتینوکوروئیدیت توکسوپلاسما هستند؟
پیشینه
رتینوکوروئیدیت توکسوپلاسما هنگامی رخ می‌دهد که انگلی به نام توکسوپلاسما گوندی (Toxoplasma gondii) وارد شبکیه (لایه حساس به نور درون چشم) و کوروئید (لایه‌ای از کره چشم در کنار شبکیه) شود. این اتفاق موجب بروز التهابی می‌شود که می‌تواند شبکیه را زخم کرده و بینایی را کاهش دهد. نشانه‌ها شامل احساس ناگهانی ناراحتی در چشم و از دست دادن بینایی است که معمولا خودبه‌خود طی شش تا هشت هفته برطرف می‌شود. این عفونت می‌تواند راجعه شود و احتمال آسیب را بالا ببرد. گاهی اوقات در تلاش برای کاهش التهاب و زخم، یا برای پیشگیری از عود عفونت، آنتی‌بیوتیک‌ها تجویز می‌شوند، اما مشخص نیست که تا چه میزان کارایی دارند.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه را با مجموع 268 شرکت‌کننده پیدا کردیم. این مطالعات در برزیل، انگلستان و آمریکا انجام شدند. شواهد تا 22 فوریه 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی
فقط یکی از چهار مطالعه، تاثیرات آنتی‌بیوتیک-درمانی را در مقایسه با دارونما (placebo) به مدت 12 ماه بر حدت بینایی ارزیابی کرد و تغییرات مشابهی را در هر دو گروه یافت. سه مطالعه تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها را بر کاهش تعداد اپیزودهای عود این بیماری بررسی کردند. دو مورد از آن‌ها در بزرگسالان برزیلی مبتلا به سویه‌های تهاجمی‌تر این انگل در آمریکای جنوبی انجام شدند، که می‌توانند موجب عود مکرر نشانه‌های چشمی بیماری شوند. مطالعات برزیل نشان دادند که آنتی‌بیوتیک‌های طولانی-مدت به ترتیب طی 14 و 12 ماه، تعداد اپیزودهای عود رتینوکوروئیدیت را کاهش می‌دهند. مطالعه دیگر نشان نداد که درمان کوتاه-مدت (هشت هفته) با آنتی‌بیوتیک‌ها تفاوتی را ایجاد می‌کند. دو مطالعه، بهبودی را در التهاب داخل-چشمی در افراد تحت درمان با آنتی‌بیوتیک در مقایسه با شرکت‌کنندگان درمان‌نشده گزارش کرد و یک مطالعه نشان‌دهنده عدم بروز تغییرات بود. دو مطالعه، عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌های مصرفی را مانند کاهش گلبول‌های سفید خون، بی‌اشتهایی، راش و دیگر واکنش‌های آلرژیک بررسی کرده و فقط شواهد ضعیفی را از افزایش خطر عوارض جانبی با آنتی‌بیوتیک-درمانی یافت.
کیفیت شواهد
مشکلاتی در طراحی، اجرا و آنالیزهای تمام مطالعات وجود داشت که می‌توانستند باعث سوگیری (bias) در نتایج شوند. شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها (کوتاه- یا طولانی-مدت) موجب پیشگیری از کم‌بینایی می‌شوند یا خیر. انجام کارآزمایی‌های بیشتری، شامل کارآزمایی‌های آنتی‌بیوتیک‌های جدیدتر، مورد نیاز است.
درمان با آنتی‌بیوتیک به احتمال زیاد خطر عود رتینوکوروئیدیت توکسوپلاسما را کاهش می‌دهد، اما در حال حاضر شواهد با کیفیتی از تاثیر آن بر بهبود پیامدهای بینایی وجود ندارد. با این حال، نبود شواهدی از اثربخشی با فقدان شواهدی از عدم-تاثیر، یکسان نیست. انجام کارآزمایی‌هایی بیشتری در افراد مبتلا به رتینوکوروئیدیت توکسوپلاسما حاد و مزمن که بخشی از شبکیه را متاثر کرده باشد، مورد نیاز است تا اثرات آنتی‌بیوتیک-درمانی بر پیامدهای بینایی تعیین شود.
رتینوکوروئیدیت توکسوپلاسما (toxoplasma retinochoroiditis) حاد موجب بروز نشانه‌های گذرایی از ناراحتی‌های چشمی شده و ممکن است به از دست دادن دائمی بینایی بی‌انجامد. هدف از درمان با آنتی‌بیوتیک، در درجه اول کاهش خطر از دست دادن دائمی بینایی، عود رتینوکوروئیدیت، و شدت و طول دوره نشانه‌های حاد است. تردید‌هایی در مورد اثربخشی آنتی‌بیوتیک-درمانی وجود دارد.
مقایسه تاثیرات آنتی‌بیوتیک-درمانی در مقابل دارونما یا عدم-درمان در مدیریت بالینی رتینوکوروئیدیت توکسوپلاسما.
در CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 1؛ 2016)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا فوریه 2016)، EMBASE (ژانویه 1980 تا فوریه 2016)؛ پایگاه اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا فوریه 2016)؛ ISRCTN registry (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en) جست‌وجو کردیم. از هیچ محدودیت زبانی یا زمانی در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها استفاده نکردیم. آخرین بار بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 22 فوریه 2016 جست‌وجو کردیم. در فهرست منابع مقالات شناسایی‌شده جست‌وجو کرده و با شرکت‌های داروسازی برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرنشده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به مقایسه آنتی‌بیوتیک-درمانی را با دارونما یا عدم-درمان وارد کردیم. کارآزمایی‌هایی را که شامل شرکت‌کنندگان دچار نقص سیستم ایمنی بودند، حذف کردیم. هر رژیم آنتی‌بیوتیک-درمانی را که در برابر توکسوپلاسما گوندی (oxoplasma gondii) فعالیت می‌کرد، در نظر گرفتیم. درمان با آنتی‌بیوتیک می‌توانست در هر دوزی و به صورت خوراکی، تزریق داخل-عضلانی، اینفیوژن داخل-وریدی، یا تزریق درون ویتره تجویز می‌شد.
پیامدهای اولیه برای این مرور شامل حدت بینایی حداقل سه ماه پس از درمان و خطر عود رتینوکوروئیدیت بود. پیامدهای ثانویه شامل بهبودی در نشانه‌ها و علائم التهاب داخل-چشمی، اندازه ضایعه، و عوارض جانبی بودند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین بهره بردیم.
چهار کارآزمایی که در مجموع 268 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند، دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند. در همه این مطالعات، آنتی‌بیوتیک به صورت خوراکی تجویز شد.
یک مطالعه در برزیل در بزرگسالان و کودکان انجام شد که تری‌متوپریم-سولفامکساکول (trimethoprim-sulfamexacocol) را طی 20 ماه با عدم-درمان مقایسه کرده و با خطر بالای سوگیری (bias) عملکرد، تشخیص، و ریزش نمونه (attrition) ارزیابی شد. سه مطالعه دیگر، آنتی‌بیوتیک-درمانی را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. به دلیل گزارش‌دهی ضعیف، این سه مطالعه را با ترکیبی از خطر سوگیری پائین یا نامشخص در نظر گرفتیم. یک مطالعه در آمریکا در بزرگسالان، پیریمتامین-تری‌سولفاپیریمیدین (pyrimethamine-trisulfapyrimidine) را به مدت هشت هفته بررسی کرد؛ یک مطالعه در انگلستان در کودکان و بزرگسالان، پیریمتامین را به مدت چهار هفته ارزیابی کرد؛ و یک مطالعه در برزیل در بزرگسالان، تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول را برای 12 ماه بررسی کرد. در مطالعه آخر، همه شرکت‌کنندگان مبتلا به رتینوکوروئیدیت فعال بوده و پیش از تصادفی‌سازی شدن برای دریافت تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول در مقابل دارونما، 45 روز با آنتی‌بیوتیک‌ها تحت درمان بودند.
فقط مطالعه برزیل با تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول به مدت 12 ماه، در شرکت‌کنندگان مبتلا به ضایعات التیام‌یافته، تاثیر درمان را بر حدت بینایی گزارش کرد. افراد تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است تغییرات مشابهی را در حدت بینایی در مقایسه با کسانی که با دارونما به مدت یک سال درمان شدند، نشان دهند (تفاوت میانگین (MD): 1.00 حرف؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.93- تا 5.93؛ 93 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها خطر عود رتینوکوروئیدیت را در مقایسه با دارونما احتمالا کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.26؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.63؛ 227 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ نتایج یکسانی برای رتینوکوروئیدیت حاد و مزمن مشاهده شد.
در مطالعه پیریمتامین در انگلستان به مدت چهار هفته، بهبود التهاب داخل-چشمی در بیماران درمان‌شده در مقایسه با شرکت‌کنندگان گروه کنترل گزارش شد (RR: 1.76؛ 95% CI؛ 0.98 تا 3.19؛ 29 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). مطالعه تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول به مدت 12 ماه در برزیل، نشان داد که شدت التهاب در گروه مقایسه کننده نسبت به گروه تحت درمان با آنتی‌بیوتیک، بالاتر بود، اما جزئیات بیشتری را ارائه نکرد. در مطالعه پیریمتامین-تری‌سولفاپیریمیدین به مدت هشت هفته در آمریکا، التهاب داخل-چشمی تقریبا به‌طور کامل در تمام شرکت‌کنندگان ظرف هشت هفته برطرف شد، گرچه در این مطالعه همه شرکت‌کنندگان استروئید-درمانی دریافت کردند.
دو مطالعه (مطالعات آمریکا و انگلستان)، افزایش خطر عوارض جانبی را در افراد تحت درمان گزارش کردند. کاهش سطح هموگلوبین، لوکوسیت، و پلاکت، تهوع، بی‌اشتهایی، راش و آرترالژی وجود داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.