استفاده از سیستم‌های داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن در درمان خونریزی شدید قاعدگی

سوال مطالعه مروری

نویسندگان کاکرین، اثربخشی، مقبولیت و ایمنی سیستم داخل رحمی آزاد كننده لوونورژسترل (LNG-IUS) را در درمان خونریزی شدید قاعدگی ارزیابی كردند.

پیشینه

خونریزی شدید یا بیش از حد قاعدگی یک مشکل شایع در زنان در سنین باروری (بین نخستین پریود و یائسگی) است. زنانی که احساس می‌کنند خونریزی قاعدگی آنها بیش از حد است، با کاهش کیفیت زندگی روبه‌رو بوده و احتمالا به دنبال کمک دارویی هستند. طیف گسترده‌ای از درمان‌های دارویی، با اثربخشی متغیر، برای زنان مبتلا به خونریزی شدید در دسترس قرار دارد. اینها شامل قرص‌های خوراکی مانند داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs)، داروهای ضدفیبرینولیتیک، قرص ضدبارداری، داروهای حاوی پروژستوژن و سیستم داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن، وسیله‌ای که داخل رحم قرار می‌گیرد و مرتبا مقدار کمی را از پروژستوژن آزاد می‌کند؛ همچنین می‌تواند برای پیشگیری از بارداری نیز استفاده شود، هستند. غالبا وقتی داروهای درمانی بی‌اثر هستند، جراحی، یا هیسترکتومی (برداشتن رحم) یا ابلیشن اندومتر (برداشتن لایه داخلی رحم)، نیز مورد استفاده قرار می‌گیرند.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور شامل 25 RCT است که تا جون 2019 انجام شده و شامل 2511 شرکت‌کننده با خونریزی شدید قاعدگی بودند.

نتایج کلیدی

تمام مطالعاتی را که ما وارد کردیم، اثرات یک سیستم داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن (آزاد کردن 20 میکروگرم لوونورژسترل روزانه) (LNG-IUS) را ارزیابی کردند و نتیجه‌گیری‌های ما فقط به این دستگاه اشاره دارد. LNG-IUS ممکن است در کاهش خونریزی شدید قاعدگی و بهبود کیفیت زندگی موثرتر از سایر روش‌های درمانی باشد.

ما مطمئن نیستیم که بین LNG-IUS و تکنیک‌های برداشتن پوشش داخلی رحم در کاهش خونریزی شدید قاعدگی و بهبود کیفیت زندگی، تفاوتی وجود داشته باشد. تأثیر آنها بر رضایت از درمان نیز ممکن است مشابه باشد. زنانی كه از LNG-IUS استفاده می‌كنند، بیشتر احتمال دارد که دچار عارضه جانبی شوند، اما به نظر نمی‌‌رسد كه این امر باعث شود تا زنان درمان خود را متوقف کنند.

ما مطمئن نیستیم که LNG-IUS به اندازه هیسترکتومی در کاهش خونریزی قاعدگی مؤثر باشد، اما رضایت و بهبود کیفیت زندگی ممکن است مشابه باشد. اگرچه نسبتی از زنانی كه LNG-IUS را امتحان می‌كنند سرانجام به علت خونریزی شدید قاعدگی تحت هیسترکتومی قرار می‌گیرند، به نظر می‌رسد LNG-IUS هزینه کلی کمتری از ابلیشن اندومتر يا هیسترکتومی داشته باشد.

قطعیت شواهد

بسیاری از کارآزمایی‌ها در این مرور، حجم نمونه کوچک (< 100 شرکت‌کننده) داشته و برخی در معرض خطر سوگیری (bias) بالایی قرار داشتند. رتبه‌بندی برای قطعیت کلی شواهد برای هر مقایسه، از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌ها در شواهد شامل گزارش‌دهی ناکافی از روش‌های مطالعه و ناهمگونی بین آنها بود.‌ یک کارآزمایی بزرگ، LNG-IUS را با هیسترکتومی طی یک دوره 10 ساله مقایسه کرد و تعدادی از کارآزمایی‌های دیگر نیز دو سال پس از شروع درمان ارزیابی‌هایی را انجام دادند، بنابراین ما در مورد اثرات طولانی‌مدت درمان‌ها مقداری اطلاعات داریم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

LNG-IUS در مقایسه با دیگر درمان‌های دارویی ممکن است HMB و کیفیت زندگی را بهبود بخشد؛ منفعت LNG-IUS در مقایسه با تکنیک‌های تخریب آندومتر برای HMB احتمالا مشابه است؛ و ما مطمئن نیستیم که بهتر از هیسترکتومی است یا بدتر.

LNG-IUS احتمالا دارای عوارض جانبی جدی مشابهی با سایر درمان‌های دارویی است و به احتمال زیاد نسبت به EA عوارض جانبی زیادی دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خونریزی شدید قاعدگی (HMB) بر کیفیت زندگی زنانی که از جهات دیگر سالم هستند، تأثیر می‌گذارد. درک HMB ذهنی است و مدیریت آن، در میان عوامل دیگر، به شدت علائم، سن زن، میل به باردار شدن در آینده و وجود دیگر پاتولوژی‌ها بستگی دارد. خونریزی شدید قاعدگی به‌طور کلاسیک به صورت خونریزی بیشتر یا مساوی با 80 میلی‌لیتر در هر چرخه قاعدگی تعریف شد. در حال حاضر این تعریف مبتنی بر درک زن از خونریزی بیش از حد است که بر کیفیت زندگی وی تأثیر می‌گذارد.

دستگاه داخل رحمی در ابتدا به عنوان روشی برای پیشگیری از بارداری توسعه یافت، اما افزودن پروژستوژن‌ها به این دستگاه‌ها منجر به کاهش زیادی در خونریزی قاعدگی شد: کاربران سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (LNG-IUS) از کاهش خونریزی تا 90% خبر دادند. با این حال، ممکن است کارگذاری آن توسط بعضی از زنان تهاجمی تلقی شود که این امر در مقبولیت آن تأثیر می‌گذارد.

اهداف: 

تعیین اثربخشی، مقبولیت و ایمنی دستگاه‌های داخل رحمی آزاد کننده پروژستوژن در کاهش خونریزی شدید قاعدگی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility specialised register)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINF و CINAHL (از آغاز تا جون 2019) را بررسی کرده؛ و منابع علمی خاکستری و نیز پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای کارآزمایی‌های منتشر نشده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در زنانی که در سنین باروری بوده و برای مدیریت خونریزی شدید قاعدگی، تحت درمان با دستگاه‌های LNG-IUS، در مقایسه با عدم درمان، دارونما (placebo) يا دیگر درمان‌های دارویی يا جراحی قرار گرفتند، وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

ما 25 RCT (2511 زن) را وارد کردیم. محدودیت‌های موجود در شواهد شامل خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و تعداد کم شرکت‌کنندگان بودند.

این مطالعات مداخلات زیر را مقایسه کردند.

LNG-IUS در برابر دیگر درمان‌های دارویی

دیگر درمان‌های دارویی عبارت بودند از: نورتیسترون استات (norethisterone acetate)، مدروکسی‌پروژسترون استات (medroxyprogesterone acetate)، قرص ضدبارداری خوراکی، مفنامیک اسید، ترانکسامیک اسید یا درمان معمول دارویی (که شرکت‌کنندگان می‌توانستند مناسب‌ترین درمان خوراکی را انتخاب کنند).

LNG-IUS ممکن است باعث بهبود HMB شود، میزان خونریزی قاعدگی را با توجه به روش alkaline haematin (میانگین اختلاف (MD): 66.91 میلی‌لیتر، 95% فاصله اطمینان (CI): 42.61 تا 91.20؛ 2 مطالعه، 170 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و نمودار ارزیابی تصویری خونریزی (Pictorial Bleeding Assessment Chart) (MD: 55.05؛ 95% CI؛ 27.83 تا 82.28؛ 3 مطالعه، 335 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، کاهش دهد.

ما مطمئن نیستیم که LNG-IUS بتواند تاثیری بر رضایت زنان از درمان تا یک سال داشته باشد (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.63؛ 3 مطالعه، 141 زن؛ I² = 0%، شواهد با قطعیت بسیار پائین). اگر كیفیت زندگی با SF-36 اندازه‌گیری شود (MD: 2.90؛ 95% CI؛ 0.06 تا 5.74؛ 1 مطالعه: 571 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا با Menorrhagia Multi-Attribute Scale بررسی شود (MD: 13.40؛ 95% CI؛ 9.89 تا 16.91؛ یک کارآزمایی، 571 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، LNG-IUS در مقایسه با دیگر روش‌های دارویی احتمالا منجر به افزایش اندک آن می‌شود.

LNG-IUS و دیگر درمان‌های دارویی احتمالا منجر به تعداد مشابهی از زنانی می‌شوند که با عوارض جانبی جدی دست‌وپنجه نرم می‌کنند (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.30؛ 1 مطالعه، 571 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). خانم‌هایی که از سایر روش‌های دارویی استفاده می‌کنند، با احتمال بیشتری از درمان به هر دلیلی خارج می‌شوند (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.60؛ یک مطالعه، 571 زن، شواهد با قطعیت متوسط) و نسبت به زنان با LNG-IUS بیشتر دچار شکست درمانی می‌شوند (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.44؛ 6 مطالعه، 535 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).

LNG-IUS در مقابل رزکسیون یا ابلیشن آندومتر (EA)

نتایج پیامد خونریزی ناهمگون و متناقض هستند. ما از تأثیر LNG-IUS در مقایسه با EA بر میزان آمنوره (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.72؛ 8 مطالعه، 431 زن؛ I² = 21%؛ شواهد با قطعیت پائین) و هیپومنوره (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.33؛ 4 مطالعه، 200 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و یومنوره (eumenorrhoea) (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.00؛ 3 مطالعه، 160 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم. ما مطمئن نیستیم که هر دو درمان نرخ مشابهی را از رضایت از درمان در 12 ماه ایجاد کنند (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.07؛ 5 مطالعه، 317 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که LNG-IUS در مقایسه با EA تاثیری بر کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با SF-36 داشته باشد (MD: -14.40؛ 95% CI؛ 22.63- تا 6.17-؛ 1 مطالعه، 33 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). زنان دارای LNG-IUS در مقایسه با EA احتمالا شانس بیشتری برای ابتلا به هرگونه عارضه جانبی دارند (RR: 2.06؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.94؛ 3 مطالعه، 201 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). زنان با LNG-IUS در مقایسه با EA ممکن است شکست درمانی بیشتری در یک سال پیگیری داشته باشند (HMB مداوم یا نیازمند به درمان اضافی) (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.90؛ 5 مطالعه، 320 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ یا ممکن است نیاز به هیسترکتومی در آنها در پیگیری‌های یک ساله بیشتر باشد (RR: 2.56؛ 95% CI؛ 1.48 تا 4.42؛ 3 مطالعه، 400 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).

LNG-IUS در مقابل هیسترکتومی

ما مطمئن نیستیم که LNG-IUS در مقایسه با هیسترکتومی تأثیری بر HMB داشته باشد (RR برای آمنوره: 0.52؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.70؛ 1 مطالعه، 75 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

ما مطمئن نیستیم که بین LNG-IUS و هیسترکتومی در رضایت از درمان در پنج سال (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.08؛ 1 مطالعه، 232 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و کیفیت زندگی (SF-36؛ MD: 2.20؛ 95% CI؛ 2.93- تا 7.33؛ 1 مطالعه، 221 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) تفاوتی وجود داشته باشد.

زنان در گروه LNG-IUS در مقایسه با گروه هیسترکتومی ممکن است به احتمال زیاد دچار شکست در درمان شوند و برای درمان HMB نیاز به هیسترکتومی در پیگیری یک ساله پیدا کنند (RR: 48.18؛ 95% CI؛ 2.96 تا 783.22؛ 1 مطالعه، 236 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).

هیچ یک از مطالعات داده‌های هزینه را که مناسب برای انجام متاآنالیز باشند، گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save