استفاده از داروهای سه‌حلقه‌ای و داروهای مرتبط با آن در درمان شب‌ادراری در کودکان

پیشینه:
ادرار شبانه (شب‌ادراری (nocturnal enuresis) یا ادرار ناخواسته) از دست دادن بدون علت و ناخواسته ادرار در طول خواب به دلیل یک اختلال فیزیکی است. شب‌ادراری می‌تواند منجر به بروز مسائل اجتماعی، احساسی و روانی شده و کیفیت زندگی را کاهش دهد. این عارضه حدود 15% تا 20% از کودکان پنج ساله را مبتلا کرده و می‌تواند تا حداکثر در 2% از بزرگسالان ادامه پیدا کند. طیف متفاوتی از انواع داروها برای درمان آن، به صورت درمان مجرد و به صورت ترکیبی با سایر شیوه‌های درمانی استفاده شده‌اند. داروهای سه‌حلقه‌ای (tricyclics) که از 1960میلادی برای درمان شب‌ادراری استفاده شده‌اند، داروهای ضد-افسردگی هستند. این داروها احتمالا به واسطه تاثیر ضد-اسپاسم‌شان روی مثانه موثر واقع می‌شوند. این مرور، 64 کارآزمایی مربوط به داروهای سه‌حلقه‌ای را مشتمل بر 4071 کودک بررسی می‌کند.

یافته‌های اصلی:
شایع‌ترین داروهای سه‌حلقه‌ای مورد استفاده برای درمان شب‌ادراری ایمی‏پرامین (imipramine) است. داروهای سه‌حلقه‌ای در مقایسه با دارونما (placebo)، شب‌ادراری را به اندازه تقریبا یک شب در هفته در طول درمان کاهش داده و در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری در حدود یک پنجم از کودکان موثر واقع می‌شوند. با وجود این، بیشتر کودکان، بعد از توقف داروهای سه‌حلقه‌ای مجددا دچار شب‌ادراری می‌شوند.

عوارض جانبی:
داروهای سه‌حلقه‌ای به اندازه دیگر داروی شایع، دسموپرسین (desmopressin)، اثربخش است. با وجود این، آنها عوارض جانبی بیشتری دارند، مانند تشنج‌ها، تاثیرات قلبی، مشکلات مربوط به کبد و خون شامل کم شدن تعداد سلول‌های سفید، به ویژه به هنگام مصرف بیش از حد مجاز، که می‌توانند بسیار جدی باشند. شواهد در دسترس نشان می‌دهند که دستگاه‌های هشدار دهنده شب‌ادراری نسبت به داروهای سه‌حلقه‌ای شیوه درمانی اثربخش‌تری برای شب‌ادراری هستند و عوارض جانبی ندارند. به علاوه آنها تاثیر پایدار بیشتری بعد از توقف درمان دارند، اما برای اثربخشی بیشتر مستلزم تلاش بیشتر از سوی کودکان و حمایت بیشتر از سوی خانواده‌ها هستند.

محدودیت‌ها:
اغلب مطالعات وارد شده به مرور به لحاظ بازه زمانی قدیمی بوده (تا پایان 2008 میلادی)، به لحاظ گستره مکانی محدود بوده و کیفیت پائینی داشتند، و اطلاعات کافی برای قضاوت در مورد خطر سوگیری (bias) به دست ندادند. شواهد در این مرور تا 30 نوامبر 2015 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی مبنی بر اینکه داروهای سه‌حلقه‌ای در کاهش تعداد دفعات شب‌ادراری در طول درمان اثربخش هستند وجود داشت، اما دارای تاثیر پایداری بعد از توقف درمان نیستند، به طوری که در بیشتر کودکان دوباره عود می‌کند. بر عکس، شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه هشدار-درمانی پیامدهای کوتاه‌-مدت و طولانی-مدت بهتری دارد. پاره‌ای از شواهد وجود داشت مبنی بر اینکه داروهای سه‌حلقه‌ای در ترکیب با داروهای آنتی‏کولینرژیک ممکن است از اثربخشی بیشتری نسبت به تک-درمانی با داروهای سه‌حلقه‌ای برخوردار باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

شب‌ادراری (enuresis) حداکثر 20% از کودکان پنج ساله و 2% از بزرگسالان را مبتلا می‌کند. اگرچه بهبودی خودبه‌خودی بیماری اغلب اتفاق می‌افتد، هزینه‌های اجتماعی، روحی و روانی آن می‌تواند قابل توجه باشند. داروهای سه‌حلقه‌ای (tricyclics) از 1960 میلادی برای درمان شب‌ادراری استفاده شده‌اند.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات داروهای سه‌حلقه‌ای و داروهای مرتبط با آن در مقایسه با سایر مداخلات در درمان کودکان مبتلا به شب‌ادراری.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه بی‌اختیاری در کاکرین (Cochrane Incontinence Group Specialised Trials Register) (شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ و MEDLINE؛ MEDLINE in process؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP و جست‌وجوی دستی مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها در 30 نوامبر 2015 و در فهرست منابع مقالات مرتبط به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کلیه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را که به مقایسه یک داروی سه‌حلقه‌ای یا داروی مرتبط با یک مداخله دیگر برای درمان شب‌ادراری پرداخته بودند، وارد مرور کردیم. درمان‌های ترکیبی شامل داروهای سه‌حلقه‌ای را نیز به کار بردیم. کارآزمایی‌های مربوط به درمان خیس کردن هنگام روز را از مطالعه خارج کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌های واجد شرایط را ارزیابی کرده و نسبت به استخراج داده‌ها اقدام کردند. تفاوت‌های موجود را از طریق مباحثه با نویسنده سوم مرور حل‌وفصل کردیم.

نتایج اصلی: 

شصت‌وچهار کارآزمایی متشکل از 4071 کودک، با معیارهای ورود مطابقت داشتند. کیفیت بسیاری از کارآزمایی‌ها، با گروه‌های مقایسه‌ای که در مطالعات تکی دیده شده‌ بودند، ضعیف بود. عوارض جانبی جزئی شایع بودند و در 30 مورد از کارآزمایی‌ها گزارش شدند. این عوارض شامل سرگیجه، سردرد، تغییرات خلق‌وخو، ناراحتی‌های روده و معده و نوتروپنی (neutropenia) می‌شدند. عوارض جانبی جدی بیشتری می‌توانند حادث شوند اما گزارش نشدند. هفت کارآزمایی هیچ گونه عوارض جانبی‌ای را گزارش نکردند.

داروهای سه‌حلقه‌ای در مقایسه با دارونما (placebo)، به ویژه در مورد پیامدهای کوتاه‌-مدت اثربخش‌تر بودند. ایمی‏پرامین (imipramine) در مقایسه با دارونما باعث یک مورد شب‌ادراری کمتر در هفته (تفاوت میانگین (MD): 0.95-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50- تا 1.40-؛ 4 کارآزمایی؛ 347 کودک) و عدم موفقیت کمتر در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری شد (78% در برابر 95% برای دارونما؛ RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.90 تا 0.61؛ 12 کارآزمایی؛ 831 کودک). آمی تریپتیلین (amitriptyline) و دسیپرامین (desipramine) نسبت به دارونما اثربخش‌تر بودند، اما نورتریپتیلین (nortriptyline) و میانسرین (mianserin) در مقایسه با دارونما هیچ تفاوتی نشان ندادند. اغلب داروهای سه‌حلقه‌ای بعد از توقف درمان با 96% شب‌ادراری در مرحله پیگیری در مورد ایمی‏پرامین در برابر 97% شب‌ادراری در مورد دارونما تاثیر پایدار نداشتند.

هم‌چنین ایمی‏پرامین (imipramine) در ترکیب با اَکسی‏بوتینین (oxybutynin) با 33% عدم موفقیت در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری در پایان دوره درمان در برابر 78% عدم موفقیت در مورد دارونما (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.23؛ 1 کارآزمایی؛ 47 کودک) و 45% شب‌ادراری در مرحله پیگیری در برابر 79% شب‌ادراری در مورد دارونما (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.99؛ 1 کارآزمایی؛ 36 کودک)، نسبت به دارونما اثربخش‌تر است.

شواهد کافی برای قضاوت در مورد مقایسه تاثیر دوزهای مختلف از داروهای سه‌حلقه‌ای و مقایسه میان انواع مختلف این داروها وجود نداشت. پیامدهای درمان میان داروهای سه‌حلقه‌ای و دسموپرسین (desmppressin) مشابه بود، اما در مقایسه داروهای سه‌حلقه‌ای با یک داروی آنتی‏کولینرژیک نتایج متعدد و مختلط بود. با وجود این، در مقایسه ایمی‏پرامین با ترکیب دسموپرسین و اَکسی‏بوتینین (1 کارآزمایی؛ 45 کودک)، درمان ترکیبی با یک مورد شب‌ادراری کمتر در هفته (MD: 1.07؛ 95% CI؛ 2.08 تا 0.06) و 36% عدم موفقیت در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری در برابر 87% عدم موفقیت در مورد دارونما (RR: 2.39؛ 95% CI؛ 4.25 تا 1.35) اثربخش‌تر بود. داروهای سه‌حلقه‌ای در مقایسه با سایر داروهایی که دیگر برای درمان شب‌اداری استفاده نمی‌شوند، اثربخش‌تر بوده یا تفاوتی در میزان پاسخ به دارو نشان ندادند.

داروهای سه‌حلقه‌ای نسبت به دستگاه‌های هشدار دهنده (alarms) کمتر اثربخش بودند. اگرچه هیچ تفاوتی در تعداد شب‌ادراری‌ها وجود نداشت، در مورد ایمی‏پرامین 67% موارد در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری در برابر تنها 17% موارد در مورد دستگاه هشدار دهنده با عدم موفقیت مواجه شدند (RR: 4.00؛ 95% CI؛ 15.08 تا 1.06؛1 کارآزمایی، 24 کودک). هم‌چنین هشدار-درمانی (alarm therapy) با 100% تاثیر در مورد ایمی‏پرامین تاثیر پایدارتری بعد از توقف درمان در برابر 58% تاثیر در مورد دستگاه هشدار دهنده شب‌ادراری در مرحله پیگیری دارد (RR: 1.67؛ 95% CI؛ 2.69 تا 1.03؛ 1 کارآزمایی؛ 24 کودک).

ایمی‏پرامین نسبت به درمان‌های رفتاری ساده در طول درمان، با یک مورد شب‌ادراری کمتر در هفته در مقایسه با نمودار ستاره (star chart) و دارونما اثربخش‌تر است (MD: -0.80؛ 95% CI؛ 0.27- تا 1.33-؛ 1 کارآزمایی؛ 250 کودک). در مرحله پیگیری در 40% از موارد تحت درمان با ایمی‏پرامین در برابر 80% موارد تحت درمان با مایعات و اجتناب از تنبیه، شب‌ادراری مشاهده شد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.89 تا 0.28؛ 1 کارآزمایی؛ 40 کودک). با وجود این، ایمی‏پرامین نسبت به درمان‌های رفتاری پیچیده با 61% عدم موفقیت در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری در پایان دوره درمان در برابر 33% عدم موفقیت در مورد برنامه سه‌مرحله‌ای (RR: 1.83؛ 95% CI؛ 3.12 تا 1.08؛ 1 کارآزمایی؛ 72 کودک) و 16% عدم موفقیت در مورد برنامه سه‌مرحله‌ای در ترکیب با درمان انگیزشی و آموزش مبتنی بر کامپیوتر (RR: 3.91؛ 95% CI؛ 6.66 تا 2.30؛ 1 کارآزمایی؛ 132 کودک) کمتر اثربخش بود، نتایج در مرحله پیگیری نیز مشابه بود.

داروهای سه‌حلقه‌ای نسبت به رژیم‌های محدود شده با 99% عدم موفقیت در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری در برابر 84% عدم موفقیت در مورد ایمی‏پرامین، اثربخش‌تر بودند (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.93 تا 0.75؛ 1 کارآزمایی؛ 147 کودک)، شواهد کافی برای قضاوت درباره تاثیر داروهای سه‌حلقه‌ای در مقایسه با سایر مداخلات مورد مطالعه وجود نداشت.

در پایان دوره درمان حدودا دو مورد شب‌ادراری کمتر برای ایمی‏پرامین در ترکیب با اَکسی‏بوتینین در مقایسه با تک-درمانی با ایمی‏پرامین (MD: -2.10؛ 95% CI؛ 1.21- تا 2.99-؛ 1 کارآزمایی؛ 63 کودک)، و 48% عدم موفقیت در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری برای ایمی‏پرامین در ترکیب با اَکسی‏بوتینین در مقایسه با 74% عدم موفقیت برای تک-درمانی با ایمی‏پرامین (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.92 تا 0.50؛ 2 کارآزمایی؛ 101 کودک) وجود داشت. در مرحله پیگیری در 45% از موارد تحت درمان با ایمی‏پرامین به صورت ترکیب شده با اَکسی‏بوتینین در برابر 83% موارد تحت تک-درمانی با ایمی‏پرامین شب‌ادراری مشاهده شد (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.92 تا 0.32؛ 1 کارآزمایی؛ 36 کودک).

در مقایسه ترکیب ایمی‏پرامین و دسموپرسین با تک-درمانی با ایمی‏پرامین، هیچ تفاوتی در پیامدها وجود نداشت. با وجود این، در مقایسه ایمی‏پرامین به صورت ترکیب شده با دسموپرسین و تک-درمانی با دسموپرسین، داروی ترکیبی با 15% عدم موفقیت در دستیابی به 14 شب متوالی بدون شب‌ادراری در پایان دوره درمان برای ایمی‏پرامین به صورت ترکیب شده با دسموپرسین در برابر 40% عدم موفقیت برای تک-درمانی با دسموپرسین، اثربخش‌تر بود (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.83 تا 0.17؛ 1 کارآزمایی؛ 86 کودک). داروهای سه‌حلقه‌ای در ترکیب با شیوه هشدار-درمانی اثربخش‌تر از تک-درمانی با هشدار-درمانی، هشدار-درمانی در ترکیب با دسموپرسین یا هشدار-درمانی در ترکیب با نورتریپتیلین نبودند. افزودن داروهای سه‌حلقه‌ای به سایر درمان‌های رفتاری پاسخ به درمان را تغییر نداد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری