سوال مطالعه مروری
این مرور تاثیرات مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را بر نوجوانان و بزرگسالان مبتلا به پنومونی اکتسابی و تحت درمان در سطح جامعه (بر خلاف پنومونی اکتسابی از بیمارستان و/یا تحت درمان برای پنومونی در بیمارستان) مورد مطالعه قرار داد. شواهد تا مارچ 2014 به‌روز است.
پیشینه
عفونت دستگاه تنفسی تحتانی سومین علت مرگ‌ومیر در سراسر جهان و اولین عامل مرگ‌ومیر در کشورهایی با سطح درآمد پائین است. پنومونی یا عفونت ریه‌ها یک بیماری شایع است که بار (burden) بیماری قابل توجهی را برای جامعه در پی دارد. پنومونی، به ویژه در کودکان کمتر از پنج سال، در افراد مسن و در افراد مبتلا به بیماری‌هایی دیگری که ممکن است بر سیستم ایمنی تاثیر بگذارد (مانند دیابت یا HIV/AIDS یا گیرندگان پیوند ارگان توپُر)، یک وضعیت تهدید کننده زندگی است. آنتی‌بیوتیک‌ها شایع‌ترین درمان برای پنومونی بوده و می‌توانند از نظر اثربخشی و عوارض جانبی متفاوت باشند.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 11 کارآزمایی (با 3352 شرکت‌کننده بالای 12 سال و‌با تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه) را شناسایی کردیم که به‌طور کامل در مجلات با داوری همتا (peer-review) منتشر شده، و بر درمان پنومونی در نوجوانان و بزرگسالان تحت درمان در جامعه در محیط‌های سرپایی متمرکز بودند. این مطالعه شامل پنج کارآزمایی جدید است که از زمان آخرین مرور در سال 2009 منتشر شدند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در رابطه با مقایسه آنتی‌بیوتیک در برابر دارونما (placebo) نبودند؛ همه کارآزمایی‌ها شامل یک یا چند آنتی‌بیوتیک بودند. همه شرکت‌کنندگان بر اساس تشخیص بالینی توسط پزشک و رادیوگرافی قفسه سینه، مبتلا به پنومونی تشخیص داده شدند.
منابع حمایت مالی مطالعه
همه کارآزمایی‌های واردشده به خوبی انجام شدند؛ نه مورد از 11 کارآزمایی توسط شرکت‌های داروسازی زیستی تولیدکننده آنتی‌بیوتیک‌های مورد استفاده در این مطالعه حمایت شدند، یا نویسندگان آنها ارتباط نزدیکی با این شرکت داشتند.
نتایج کلیدی
نه مورد از کارآزمایی‌های وارد شده، آنتی‌بیوتیک‌های مختلف را مقایسه کردند و، از این رو، نتوانستیم نتایج کارآزمایی‌های مجزا را برای ارائه نتیجه‌گیری کلی خود ترکیب کنیم. عوارض جانبی قابل توجهی در هفت مطالعه مشاهده شدند: 1) اریترومایسین (erythromycin) در دو مطالعه عوارض جانبی گوارشی قابل توجهی را در مقایسه با کلاریترومایسین (clarithromycin) نشان داد؛ 2) نمونوکساسین (nemonoxacin) عوارض جانبی بیشتری را در دستگاه گوارش (تهوع، اسهال) و سیستم عصبی (سرگیجه، سردرد) در مقایسه با لووفلوکساسین (levofloxacin) ایجاد کرد؛ 3) سترومایسین (cethromycin) عوارض جانبی بیشتری را، به خصوص اختلال (distortion) حس چشایی، نسبت به کلاریترومایسین نشان داد؛ 4) گاستریت و اسهال در گروه آموکسی‌سیلین (amoxicillin) با دوز بالا (1 گرم سه بار در روز) در مقایسه با سه گروه آنتی‌بیوتیکی دیگر (کلاریترومایسین، آزیترومایسین (azithromycin) و لووفلوکساسین) شایع‌تر رخ داد.
نتیجه‌گیری
متاسفانه، کارآزمایی‌های کافی برای مقایسه تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های مختلف برای پنومونی اکتسابی و درمان شده در جامعه وجود نداشت.
شواهد موجود از RCTهای اخیر برای ارائه توصیه‌های مبتنی بر شواهد جدید برای انتخاب آنتی‌بیوتیک به منظور درمان CAP در محیط‌های سرپایی، کافی نیست. به دلیل تعداد بسیار کم مطالعاتی که یک جفت مشابه از آنتی‌بیوتیک‌ها را ارزیابی کردند، تجمیع داده‌های مطالعه محدود شد. نتایج مطالعه انفرادی، تفاوت‌های معنی‌داری را از نظر اثربخشی میان آنتی‌بیوتیک‌های مختلف و گروه‌های آنتی‌بیوتیکی نشان نمی‌دهند. با این حال، دو مطالعه وقوع عوارض جانبی بسیار بیشتری را با استفاده از سترومایسین در مقایسه با کلاریترومایسین و با نمونوکساسین در مقایسه با لووفلوکساسین نشان دادند. برای ارائه شواهد لازم برای توصیه‌های عملی، مقایسه چند دارو با برنامه‌های تجویز مشابه مورد نیاز است. انجام مطالعات بیشتر با تمرکز بر تشخیص، مدیریت، هزینه-اثربخشی و استفاده نادرست از آنتی‌بیوتیک‌ها در CAP و LRTI در کشورهای با سطح درآمد بالا، متوسط و پائین، ضروری است.
عفونت دستگاه تنفسی تحتانی (lower respiratory tract infection; LRTI) سومین علت مرگ‌ومیر در سراسر جهان و نخستین عامل مرگ‌ومیر در کشورهایی با سطح درآمد پائین برشمرده می‌شود. پنومونی اکتسابی از جامعه (community-acquired pneumonia; CAP) یک بیماری شایع است که بار (burden) بیماری قابل توجهی را برای جامعه، به ویژه در کودکان کمتر از پنج سال، سالمندان و افراد دارای نقص ایمنی (immunocompromised)، ایجاد می‌کند. آنتی‌بیوتیک‌ها درمان استاندارد برای CAP هستند. با این حال، افزایش مصرف آنتی‌بیوتیک با ایجاد مقاومت باکتریایی و عوارض جانبی برای بیمار همراه است. مطالعات متعددی در مورد درمان آنتی‌بیوتیکی مطلوب برای CAP منتشر شده‌اند، اما بسیاری از این داده‌ها به درمان بیماران بستری در بیمارستان می‌پردازند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین سال 2009 است و به درمان‌های آنتی‌بیوتیکی برای CAP در محیط‌های سرپایی می‌پردازد.
مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان‌های آنتی‌بیوتیکی مختلف برای CAP در شرکت‌کنندگان بالای 12 سال که در محیط‌های سرپایی درمان شدند، با توجه به پیامدهای بالینی، رادیولوژیکی و باکتریولوژیکی.
CENTRAL (سال 2014، شماره 1)؛ MEDLINE (ژانویه 1966 تا هفته 3 مارچ 2014)؛ EMBASE (ژانویه 1974 تا مارچ 2014)؛ CINAHL (2009 تا مارچ 2014)؛ Web of Science (2009 تا مارچ 2014) و LILACS (2009 تا مارچ 2014) را جست‌وجو کردیم.
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودیم، که به‌طور کامل در مجلات با داوری همتا (peer-review) منتشر شدند، و به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما (placebo) و هم‌چنین آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر آنتی‌بیوتیک‌های دیگر برای درمان CAP در شرایط سرپایی در شرکت‌کنندگان بالای 12 سال پرداختند. با این حال، هیچ مطالعه‌ای را در مورد بررسی آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما پیدا نکردیم. بنابراین، این مرور شامل RCTهایی با یک یا چند آنتی‌بیوتیک است، که معیارهای تشخیصی را گزارش کرده و پیامدهای بالینی در نظر گرفته شده را برای گنجاندن در این مرور توصیف می‌کنند.
دو نویسنده مرور (LMB و TJMV) به‌طور مستقل از هم گزارش‌های مطالعات را در اولین انتشار ارزیابی کردند. در نسخه به‌روز شده در سال 2009؛ LMB انتخاب مطالعه را انجام داد که توسط TJMV و MMK بررسی شد. در نسخه به‌روز شده در سال 2014، دو نویسنده مرور (SP و SM) به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه را انجام و بررسی کردند. با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم تا هرگونه ابهام را در گزارش‌های مطالعه برطرف کنیم. داده‌ها را جمع‌آوری و آنالیز کردیم. اختلاف نظر میان نویسندگان مرور را با بحث و اجماع نظر حل کردیم.
تعداد 11 RCT را در این نسخه به‌روز شده از مرور گنجاندیم (3352 شرکت‌کننده بالای 12 سال با تشخیص CAP)؛ 10 RCT، نه جفت آنتی‌بیوتیک (3321 شرکت‌کننده) و یک RCT چهار آنتی‌بیوتیک (31 شرکت‌کننده) را در افراد مبتلا به CAP ارزیابی کردند. کیفیت مطالعه به‌طور کلی خوب بود، اما تفاوت‌هایی در میزان گزارش‌دهی وجود داشت. عوارض بالینی، باکتریولوژیکی و عوارض جانبی مختلفی گزارش شدند. در کل، تفاوت معنی‌داری در اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌های مختلف وجود نداشت. مطالعاتی که کلاریترومایسین (clarithromycin) و آموکسی‌سیلین (amoxicillin) را ارزیابی کردند، فقط داده‌های توصیفی را در مورد پیامد اولیه ارائه دادند. اگرچه اکثر عوارض جانبی میان همه آنتی‌بیوتیک‌ها مشابه بودند، نمونوکساسین (nemonoxacin) در مقایسه با لووفلوکساسین (levofloxacin)، عوارض جانبی گوارشی و سیستم عصبی بالاتری را نشان داد، در حالی که سترومایسین (cethromycin) در مقایسه با کلاریترومایسین، عوارض جانبی قابل توجهی را در سیستم عصبی، به ویژه از دست دادن حس چشایی (dysgeusia)، نشان داد. به‌طور مشابه، آموکسی‌سیلین با دوز بالا (1 گرم سه بار در روز) در مقایسه با کلاریترومایسین، آزیترومایسین (azithromycin) و لووفلوکساسین، با بروز بیشتر گاستریت و اسهال همراه بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.