چرا این مرور مهم است؟
افسردگی پس از زایمان یک اختلال شایع است که می‌تواند عوارض جانبی کوتاه‌مدت و طولانی‌مدتی بر مادر، نوزاد جدید و کل خانواده داشته باشد. داروهای ضدافسردگی معمولا به عنوان اولین گزینه درمانی برای بزرگسالان مبتلا به افسردگی متوسط تا شدید استفاده می‌شوند، اما در مورد اینکه داروهای ضدافسردگی یک انتخاب موثر و بی‌خطر برای درمان این اختلال در دوره پس از زایمان هستند یا خیر، شواهد کمی وجود دارد. این مرور برای ارزیابی اثربخشی داروهای ضدافسردگی مختلف و مقایسه اثربخشی آنها با دیگر روش‌های درمانی (برای مثال مداخلات روانی‌اجتماعی مانند حمایت همسالان، مداخلات روان‌شناختی مانند درمان شناختی رفتاری)، دارونما (placebo) یا درمان به صورت معمول انجام شد.
چه افرادی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
والدین، متخصصان خدمات مراقبت‌های اولیه که با زنان در سنین باروری کار می‌کنند، پزشکان عمومی، متخصصان حوزه خدمات سلامت روان بزرگسالان که با زنان در سن باروری کار می‌کنند و متخصصانی که در بخش خدمات سلامت روان پری‌ناتال مشغول هستند.
این مرور قصد دارد به چه سوالاتی پاسخ دهد؟
این مرور یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین در سال 2001 است که شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری در مورد درمان با داروهای ضدافسردگی در افسردگی پس از زایمان نشان نمی‌دهد. بنابراین هدف این نسخه به‌روز شده، پاسخ به پرسش‌های زیر است:
داروهای ضدافسردگی در مقایسه با دیگر درمان‌ها، دارونما یا درمان به صورت معمول، چه تاثیراتی بر افسردگی پس از زایمان دارند؟
چه مطالعاتی وارد این مرور شدند؟
پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی؛ گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین؛ و بانک‌های اطلاعاتی گروه بارداری و زایمان در کاکرین را برای یافتن همه مطالعات با کیفیت بالا جست‌وجو کردیم که داروهای ضدافسردگی را با هر نوع درمان دیگری از حداکثر تاریخ آخرین جست‌وجوهای قبلی تا جولای 2014 مقایسه کردند. با شرکت‌های دارویی و کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم.
مطالعات برای گنجانده شدن در مرور، می‌بایست کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) و شامل زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان (شروع افسردگی حداکثر طی شش ماه پس از زایمان) بودند که در شروع کارآزمایی هیچ داروی ضدافسردگی مصرف نمی‌کردند.
شش کارآزمایی را شامل 596 زن در این مرور وارد کردیم. اگرچه بسیاری از مطالعات به خوبی انجام و گزارش شدند، حوزه‌هایی با خطر سوگیری (bias) قابل توجه وجود دارند؛ برای مثال، از طریق پیگیری ناقص (مثلا در یک مطالعه بیش از 50% از شرکت‌کنندگان پیش از اندازه‌گیری پیامد اولیه از مطالعه خارج شدند).
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
به دلیل کم بودن تعداد مطالعات، وجود خطر سوگیری در مطالعات واردشده (به ویژه، نسبت بالایی از شرکت‌کنندگان از ادامه درمان انصراف دادند) و این واقعیت که بسیاری از مطالعات، زنان مبتلا به افسردگی مزمن (یعنی طولانی‌مدت) یا افسردگی شدید، یا هر دو، را حذف کردند، کیفیت شواهد حاصل از این مرور با کیفیت بسیار پائین ارزیابی شد. توانستیم داده‌های سه مطالعه را ترکیب کنیم که نوعی از داروهای ضدافسردگی شایع را به نام مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) با دارونما (placebo) مقایسه کردند. نتایج نشان دادند که زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان که SSRI دریافت کردند، نسبت به زنان دریافت‌کننده دارونما، احتمال بهبودی یا ریکاوری بیشتری داشتند. به دلیل تعداد بسیار کم مطالعات شناسایی‌شده برای این مقایسه‌ها، نتوانستیم داده‌های حاصل از مطالعاتی را که داروهای ضدافسردگی را با دیگر درمان‌ها یا درمان به صورت معمول مقایسه کردند، ترکیب کنیم. برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه آیا و برای چه کسانی درمان‌های ضدافسردگی یا روانی‌اجتماعی/روان‌شناختی موثرتر هستند، یا اینکه برخی از داروهای ضدافسردگی موثرتر بوده یا بهتر از دیگر داروها تحمل می‌شوند (یا هر دو)، شواهد کافی وجود نداشت. همچنین به دلیل فقدان داده در مورد پیگیری طولانی‌مدت، بی‌خطری مصرف دارو در دوران شیردهی یا پیامدهای کودک، نتیجه‌گیری‌ها محدود شدند.
در گام بعدی چه اقدامی باید صورت گیرد؟
مطالعات بزرگ‌تری باید انجام شده، و تصمیم‌گیری‌های درمانی برای زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان باید بر اساس شواهدی از منابع دیگر مانند کارآزمایی‌هایی شامل جمعیت بزرگسالان عمومی و مطالعات مشاهده‌ای در مورد بی‌خطری داروهای ضدافسردگی در دوره پس از زایمان اتخاذ شوند. نویسندگان مرور توصیه می‌کنند که مطالعات آتی در این زمینه باید شامل زنان مبتلا به افسردگی شدید پس از زایمان، پیگیری طولانی‌مدت نشانه‌های روان‌پزشکی و کیفیت زندگی در مادرانی باشند که برای افسردگی پس از زایمان تحت درمان قرار می‌گیرند. علاوه بر این، در مورد پیامدهای نوزادان، به ویژه با توجه به بی‌خطری مصرف دارو در دوران شیردهی و تاثیر درمان افسردگی پس از زایمان بر رابطه مادر و نوزاد، شواهد بیشتری مورد نیاز است.
پایه شواهد برای این مرور بسیار محدود بود، به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و اطلاعات اندک در مورد تعدادی از پیامدهای مهم، به ویژه در مورد تاثیرات بالقوه مداخله بر کودک. وجود خطر سوگیری (bias)، برای مثال به دلیل نرخ بالای خروج بیماران از مطالعه، و همچنین تعداد کم شرکتکنندگانی که نماینده کل شرکت‌کنندگان بودند (برای مثال حذف زنان مبتلا به افسردگی شدید یا مزمن در چندین کارآزمایی) نیز امکان نتیجه‌گیری را محدود کرد.
تخمین‌های تجمعی برای پاسخ درمانی و بهبودی نشان داد که SSRIها برای درمان زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان به‌طور قابل توجهی موثرتر از دارونما بودند. با این حال، کیفیت شواهد کمک‌کننده به این مقایسه به دلیل حجم نمونه کوچک برای این مقایسه (146 شرکت‌کننده از سه مطالعه)، وجود خطر سوگیری در مطالعات واردشده و گنجاندن یک مطالعه که همه شرکت‌کنندگانش در هر دو بازوی مطالعه درمان روان‌شناختی نیز دریافت کردند، در سطح بسیار پائین ارزیابی شد. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه آیا و برای چه کسانی درمان‌های ضدافسردگی یا روان‌شناختی/روانی‌اجتماعی موثرتر هستند، یا اینکه برخی از داروهای ضدافسردگی موثرتر بوده یا بهتر از دیگر داروها تحمل شدند، وجود نداشت. همچنین شواهد کافی در مورد اینکه مزایای داروهای ضدافسردگی بیش از هشت هفته ادامه دارد یا خیر، یا اینکه عوارض جانبی کوتاه‌مدت یا طولانی‌مدتی بر نوزادان شیرخوار دارند یا خیر، وجود ندارد.
متخصصانی که زنان مبتلا به افسردگی شدید را در دوره پس از زایمان درمان می‌کنند، باید از شواهد دیگری بهره گیرند، از جمله کارآزمایی‌هایی با حضور جمعیت بزرگسالان عمومی و مطالعات مشاهده‌ای در مورد بی‌خطری مصرف داروهای ضدافسردگی در دوران شیردهی (اگرچه در مطالعات تصادفی‌سازی نشده باید احتمال مخدوش‌شدگی (confounding) در نظر گرفته شود). انجام RCTهای بیشتری با حجم نمونه بزرگ‌تر و دوره پیگیری طولانی‌تر، برای ارزیابی تاثیر درمان بر کودک و بی‌خطری آن در دوران شیردهی، مورد نیاز است. برای مقایسه داروهای ضدافسردگی با روش‌های درمانی جایگزین، انجام کارآزمایی‌های بیشتر و در مقیاس بزرگ‌تر نیز مورد نیاز است.
افسردگی پس از زایمان یک اختلال شایع است که می‌تواند تاثیرات نامطلوب کوتاه‌مدت و طولانی‌مدتی بر موربیدیتی مادر، نوزاد جدید و کل خانواده داشته باشد. درمان، اغلب و عمدتا بر اساس حمایت اجتماعی و مداخلات روان‌شناختی است. مشخص نیست که داروهای ضدافسردگی یک انتخاب موثر و بی‌خطر برای درمان این اختلال هستند یا خیر. هدف از انجام این مرور، ارزیابی اثربخشی داروهای ضدافسردگی مختلف و مقایسه اثربخشی آنها با دیگر روش‌های درمانی، دارونما (placebo) یا درمان به صورت معمول بود. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2001 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی داروهای ضدافسردگی در مقایسه با هر نوع درمان دیگر (روان‌شناختی، روانی‌اجتماعی، یا دارویی)، دارونما یا درمان به صورت معمول در مدیریت بالینی افسردگی پس از زایمان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (CCDANCTR) را تا 11 جولای 2014 جست‌وجو کردیم. این پایگاه ثبت شامل گزارش‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط از بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی (bibliographic) زیر است: کتابخانه کاکرین (تمامی سال‌ها)، MEDLINE (1950 تا زمان تعیین شده)، EMBASE (1974 تا زمان تعیین شده) و PsycINFO (1967 تا زمان تعیین شده). همچنین پایگاه‌های بین‌المللی ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و با شرکت‌های داروسازی و کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
RCTهایی را با مشارکت زنان مبتلا به افسردگی با شروع طی شش ماه پس از زایمان در این مرور وارد کردیم که درمان ضدافسردگی (به‌تنهایی یا در ترکیب با درمان دیگر) را با هر نوع درمان دیگر، دارونما (placebo) یا درمان به صورت معمول مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از گزارش‌های کارآزمایی استخراج کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، از محققان اطلاعات گمشده را درخواست کردیم. به دنبال داده‌هایی بودیم که اجازه انجام آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) را دادند. در جایی که مطالعات به اندازه کافی قابل مقایسه بودند، برای تجمیع داده‌ها، متاآنالیز اثرات تصادفی (random effects) انجام شد.
شش کارآزمایی را با 596 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. همه مطالعات طراحی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده گروه موازی (parallel group) داشتند که دو مورد در بریتانیا، سه مورد در ایالات متحده و یک مورد در اسرائیل انجام شدند. متاآنالیزها برای تجمیع داده‌های به دست آمده در مورد پاسخ و بهبودی از مطالعاتی انجام شدند که به مقایسه داروهای ضدافسردگی با دارونما پرداختند. به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌های شناسایی‌شده، هیچ متاآنالیزی برای مقایسه‌های دیگر انجام نشد.
چهار مطالعه مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) را با دارونما مقایسه کردند (دو مطالعه با استفاده از سرترالین (sertraline)، یکی با استفاده از پاروکستین (paroxetine) و دیگری با استفاده از فلوکستین (fluoxetine)؛ در مجموع 233 شرکت‌کننده). در دو مورد از این مطالعات، هر دو گروه آزمایش و دارونما نیز درمان روان‌شناختی دریافت کردند. خطرات نسبی تجمعی بر اساس داده‌های سه مورد از این مطالعات (146 شرکت‌کننده) نشان دادند که زنان تصادفی‌سازی شده برای دریافت SSRIها نسبت به زنان تصادفی‌سازی شده برای دریافت دارونما، نرخ پاسخ و بهبودی بالاتری را به درمان نشان دادند (پاسخ درمانی: RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.01 تا 2.03؛ بهبودی: RR: 1.79؛ 95% CI؛ 1.08 تا 2.98)؛ مطالعه چهارم داده‌ای را در مورد پاسخ درمانی یا بهبودی گزارش نکرد.
یک مطالعه (254 شرکت‌کننده) درمان ضدافسردگی را با درمان به صورت معمول (در چهار هفته اول) به دنبال ملاقات‌های شنیداری مقایسه کرد. این مطالعه نرخ بهبودی بسیار بالاتری را در گروه ضدافسردگی نسبت به گروهی که درمان به صورت معمول دریافت کردند، پس از چهار هفته اول نشان داد، اما تفاوتی میان داروهای ضدافسردگی و ملاقات‌های شنیداری در پیگیری بعدی وجود نداشت. علاوه بر این، یک مطالعه که سرترالین را با نورتریپتیلین (nortriptyline) (یک داروی ضدافسردگی سه حلقه‌ای) مقایسه کرد، تفاوتی را در اثربخشی آنها پیدا نکرد (109 شرکت‌کننده).
بخش قابل توجهی از زنان دچار عوارض جانبی شدند، اما شواهدی مبنی بر تفاوت معنی‌دار در تعداد عوارض جانبی میان بازوهای درمانی در هیچ مطالعه‌ای دیده نشد. داده‌های بسیار محدودی در مورد وقوع عوارض جانبی در نوزادانی که با شیر مادر تغذیه شدند، بدون پیگیری طولانی‌مدت، وجود داشت. همه مطالعات به جز یک مورد در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و گزارش‌دهی انتخابی پیامد ارزیابی شدند. به‌طور خاص، بیش از 50% از شرکت‌کنندگان از یکی از مطالعات کنترل‌شده با دارونما خارج شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.