پیشینه
در سراسر جهان تعداد کودکان مبتلا به اضافه-وزن و چاق در حال افزایش هستند. اضافه-وزن در دوران کودکی می‌تواند باعث مشکلات سلامت شده و کودکان را از نظر روانی و زندگی اجتماعی تحت تاثیر قرار دهد. کودکان دارای اضافه-وزن احتمالا در بزرگسالی نیز اضافه-وزن داشته و هم‌چنان سلامت جسم و روان ضعیفی خواهند داشت.
جست‌وجو برای مطالعات
بسیاری از بانک‌های اطلاعاتی علمی را جست‌وجو کردیم تا مطالعاتی را بیابیم که راه‌های پیشگیری را از چاقی در کودکان بررسی می‌کنند. مطالعاتی را وارد کردیم که کودکان را در تمام سنین هدف قرار دادند. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که هدف روش‌های مورد استفاده آنها تغییر رژیم غذایی کودکان، یا سطح فعالیت بدنی آنها، یا هر دو، بود. هم‌چنین فقط به دنبال مطالعاتی بودیم که حاوی بهترین اطلاعات برای پاسخ به این سوال بودند، «کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده» یا RCTها.
آنچه ما به دست آوردیم
تعداد 153 RCT را پیدا کردیم. مطالعات عمدتا در کشورهایی با سطح درآمد بالا مانند ایالات متحده آمریکا و کشورهای اروپایی انجام شدند، اگرچه 12% مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد متوسط (برزیل، اکوادور، مصر، لبنان، مکزیک، تایلند و ترکیه) صورت گرفتند. بیش از نیمی از RCTها (56%) راهبردهایی را برای تغییر رژیم غذایی یا سطح فعالیت در کودکان 6 تا 12 سال امتحان کردند، یک-چهارم مربوط به کودکان 0 تا 5 سال و یک-پنجم (20%) مربوط به نوجوانان 13 تا 18 سال بودند. راهبردها در محیط‌های مختلف مانند منزل، پیش-دبستانی یا مدرسه مورد استفاده قرار گرفته و بیشتر، تلاش را برای تغییر رفتار فردی هدف قرار دادند.
آیا این راهبردها موثر بودند؟
یکی از روش‌های عمدتا پذیرفته‌شده برای ارزیابی اضافه-وزن کودک، محاسبه نمره بر اساس قد و وزن آنها و مرتبط کردن آن با وزن و قد بسیاری از کودکان هم‌سن خود در کشورشان است. این نمره zBMI نامیده می‌شود. تعداد 61 RCT را پیدا کردیم که شامل بیش از 60,000 کودک بوده و نمره zBMI را گزارش کردند. کودکان 0 تا 5 سال، و کودکان 6 تا 12 سال که با راهبرد تغییر رژیم غذایی یا سطح فعالیت خود بررسی شدند، نمره zBMI خود را به ترتیب 0.07 و 0.04 واحد در مقایسه با کودکانی که این راهبرد در آنها اجرا نشد، کاهش دادند. این بدان معناست که این کودکان توانستند وزن خود را کاهش دهند. این میزان تغییر در zBMI، هنگامی که برای بسیاری از کودکان در کل جمعیت ارائه می‌شود، برای دولت‌ها در تلاش برای مقابله با مشکلات چاقی در کودکان مفید است. راهبردهای تغییر رژیم غذایی یا فعالیت بدنی، یا هر دو، که برای نوجوانان و جوانان 13 تا 18 سال اعمال شدند، zBMI را با موفقیت کاهش نداد.
ما به دنبال این بودیم که ببینیم این راهبردها احتمالا برای همه کودکان، به عنوان مثال دختران و پسران، کودکانی با پس‌زمینه‌های ثروتمند یا کمتر-ثروتمند، کودکانی با پس‌زمینه‌های نژادی متفاوت، منصفانه عمل می‌کنند یا خیر. بسیاری از RCTها این یافته را گزارش نکردند، اما در آنهایی که گزارش شد، هیچ اندیکاسیونی وجود نداشت که نشان دهد این راهبردها منجر به افزایش نابرابری‌ها می‌شوند. با این حال، نتوانستیم RCTهای کافی را با این اطلاعات را پیدا کنیم تا به ما در پاسخ به این سوال کمک کنند. هم‌چنین به دنبال این بودیم که ببینیم هر یک از این راهبردها برای کودکان مضر هستند یا خیر، برای مثال آسیب می‌رسانند، کاهش وزن بیش از حد یا دیدگاه‌های مخرب در مورد خود و وزن‌شان ایجاد می‌کنند یا خیر. بسیاری از RCTها این موضوع را گزارش نکردند، اما در مواردی که گزارش شد، هیچ آسیبی به کودکانی وارد نشد که این راهبردها برای تغییر رژیم غذایی یا فعالیت بدنی در آنها اعمال شد.
ما بررسی کردیم که RCTها چقدر خوب انجام شده‌اند تا ببینیم که ممکن است سوگیری داشته باشند یا خیر. تصمیم گرفتیم بر اساس این ارزیابی‌ها کیفیت برخی از اطلاعات را کاهش دهیم. سطح کیفیت شواهد برای کودکان 0 تا 5 سال برای zBMI «متوسط»، برای کودکان 6 تا 12 سال «پائین» و برای نوجوانان (13 تا 18) متوسط بود.
نتیجه‌گیری‌های ما
راهبردهای تغییر رژیم غذایی یا سطح فعالیت، یا هر دو، در کودکان به منظور کمک به پیشگیری از اضافه-وزن یا چاقی در کاهش متوسط نمره zBMI در کودکان 0 تا 5 سال و در کودکان 6 تا 12 سال موثر هستند. این یافته می‌تواند برای والدین و کودکانی که نگران اضافه-وزن کودکان هستند، مفید باشد. هم‌چنین می‌تواند برای دولت‌هایی مفید باشد که تلاش می‌کنند با روند رو به رشد کودکان چاق یا اضافه-وزن مقابله کنند. شواهد کمتری را برای نوجوانان و جوانان 13 تا 18 سال پیدا کردیم، و راهبردهایی که در آنها اعمال شد نمره zBMI آنها را کاهش نداد.
مداخلاتی که شامل رژیم غذایی همراه با مداخلات فعالیت بدنی است می‌تواند خطر چاقی (zBMI و BMI) را در کودکان خردسال 0 تا 5 سال کاهش دهند. شواهد ضعیف‌تری از یک مطالعه تکی وجود دارد که نشان می‌دهد مداخلات رژیم غذایی ممکن است مفید باشند.
با این حال، به نظر نمی‌رسد مداخلاتی که فقط بر فعالیت بدنی تمرکز دارند در کودکان این سن موثر باشند. در مقابل، مداخلاتی که فقط بر فعالیت بدنی تمرکز دارند، می‌توانند خطر چاقی (BMI) را در کودکان 6 تا 12 سال و نوجوانان 13 تا 18 سال کاهش دهند. در این گروه‌های سنی، شواهدی مبنی بر موثر بودن مداخلاتی که فقط بر رژیم غذایی تمرکز دارند، و شواهدی مبنی بر موثر بودن مداخلات رژیم غذایی همراه با فعالیت بدنی وجود ندارد. مهم‌تر از همه، این مرور به‌روز شده هم‌چنین نشان می‌دهد که به نظر نمی‌رسد مداخلات برای پیشگیری از چاقی کودکان منجر به عوارض جانبی یا نابرابری‌های سلامت شود.
این مرور به شکل فعلی خود به‌روز نمی‌شود. برای مدیریت رشد در RCTهای مربوط به مداخلات پیشگیری از چاقی کودکان، در آینده، این مرور به سه مرور جداگانه بر اساس سن کودک تقسیم خواهد شد.
با توجه به تاثیر قابل‌توجه چاقی بر بیماری‌های حاد و مزمن، سلامت عمومی، رشد و بهزیستی (well-being)، پیشگیری از چاقی در دوران کودکی یک اولویت سلامت عمومی بین‌المللی است. پایه شواهد بین‌المللی برای راهبردهای پیشگیری از چاقی بسیار زیاد بوده و به سرعت در حال افزایش است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی است.
تعیین اثربخشی طیف وسیعی از مداخلات شامل مولفه‌های رژیم غذایی یا فعالیت بدنی، یا هر دو، که برای پیشگیری از چاقی در کودکان طراحی شده‌اند.
در جون 2015 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsychINFO و CINAHL پرداختیم. جست‌وجو را از جون 2015 تا ژانویه 2018 مجددا اجرا کردیم که شامل جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد مداخلات رژیم غذایی یا فعالیت بدنی، یا ترکیبی از مداخلات رژیم غذایی و فعالیت بدنی، برای پیشگیری از اضافه-وزن یا چاقی در کودکان (17-0 سال) که پیامدها را حداقل در 12 هفته از شروع مطالعه گزارش کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. داده‌های مربوط به پیامدهای چاقی، ویژگی‌های جمعیت‌شناختی-اجتماعی، عوارض جانبی، فرآیند مداخله و هزینه‌ها را استخراج کردیم. متاآنالیز داده‌ها را طبق راهنمای ارائه شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات انجام داده و متاآنالیزهای جداگانه‌ای را نیز بر اساس گروه سنی برای کودکان 0 تا 5 سال، 6 تا 12 سال، و 13 تا 18 سال برای zBMI و BMI ارائه کردیم.
تعداد 153 RCT را وارد کردیم که بیشتر آنها از ایالات متحده آمریکا یا اروپا بودند. سیزده مطالعه در کشورهایی با سطح درآمد بالاتر از متوسط (upper-middle-income countries; UMIC: برزیل، اکوادور، لبنان، مکزیک، تایلند، ترکیه، مرز ایالات متحده-مکزیک)، و یک مطالعه در یک کشور با سطح درآمد پائین‌تر از متوسط (lower middle-income country; LMIC: مصر) انجام شدند. اکثر مطالعات (85) کودکان 6 تا 12 سال را هدف قرار دادند.
کودکان 5-0 سال: شواهدی با قطعیت متوسط (16 RCT؛ n = 6261) وجود دارد که مداخلات رژیم غذایی همراه با فعالیت بدنی، در مقایسه با کنترل‌کننده، BMI را کاهش داد (تفاوت میانگین (MD): 0.07- کیلوگرم/متر مربع (m2)، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14- تا 0.01-)، و تاثیر مشابهی (11 RCT؛ n = 5536) بر zBMI داشت (MD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.01). نه رژیم غذایی (شواهد با قطعیت متوسط) و نه مداخلات فعالیت بدنی به‌تنهایی (شواهد با قطعیت بالا) در مقایسه با کنترل‌کننده باعث کاهش BMI (فقط فعالیت بدنی: MD؛ 0.22- کیلوگرم/متر مربع (m2)؛ 95% CI؛ 0.44- تا 0.01) یا zBMI (فقط رژیم غذایی: MD: -0.14؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.04؛ فقط فعالیت بدنی: MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.13) در کودکان 5-0 سال نشد.
کودکان 6 تا 12 سال: شواهدی با قطعیت متوسط (14 RCT؛ n = 16,410) نشان می‌دهد مداخلات فعالیت بدنی در مقایسه با کنترل کننده، BMI را کاهش داد (MD؛ 0.10- کیلوگرم/متر مربع (m2)؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.05-). با این حال، شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که آنها تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر zBMI داشتند (MD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.02). شواهدی با قطعیت پائین (20 RCT؛ n = 24,043) نشان می‌دهد رژیم غذایی همراه با مداخلات فعالیت بدنی در مقایسه با کنترل‌کننده، zBMI را کاهش داد (MD؛ 0.05- کیلوگرم/متر مربع (m2)؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.01-). شواهدی با قطعیت بالا نیز نشان می‌دهد که مداخلات رژیم غذایی در مقایسه با کنترل‌کننده، تاثیر کمی بر zBMI (MD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.01) یا BMI (0.02- کیلوگرم/متر مربع (m2)؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.06) داشت.
کودکان 13 تا 18 سال: شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که مداخلات فعالیت بدنی در مقایسه با کنترل‌کننده، باعث کاهش BMI می‌شوند (MD؛ 1.53- کیلوگرم/متر مربع (m2)؛ 95% CI؛ 2.67- تا 0.39-؛ 4 RCT؛ n = 720)؛ و شواهدی با قطعیت پائین حاکی از کاهش zBMI است (MD: -0.2؛ 95% CI؛ 0.3- تا 0.1-؛ 1 RCT؛ n = 100). شواهدی با قطعیت پائین (هشت RCT؛ n = 16,583) نشان می‌دهد رژیم غذایی همراه با مداخلات فعالیت بدنی در مقایسه با کنترل‌کننده، تاثیری بر BMI (MD؛ 0.02- کیلوگرم/متر مربع (m2)؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.05)؛ یا zBMI (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.07؛ 6 RCT؛ n = 16,543) نداشت. شواهد حاصل از دو RCT (شواهد با قطعیت پائین؛ 294 = n) هیچ تاثیری را از مداخلات رژیم غذایی بر BMI نشان نداد.
مقایسه‌های مستقیم مداخلات: دو RCT داده‌هایی را از مقایسه مستقیم رژیم غذایی با فعالیت بدنی یا مداخلات رژیم غذایی همراه با فعالیت بدنی برای کودکان 6 تا 12 سال ارائه داده و هیچ تفاوتی را به دست نیاوردند.
ناهمگونی در نتایج هر سه گروه سنی آشکار بود که نمی‌توان آن را به طور کامل با محیط یا مدت مداخلات توضیح داد. در مواردی که گزارش شد، به نظر نمی‌رسید مداخلات منجر به بروز عوارض جانبی (16 RCT) یا افزایش نابرابری سلامت شوند (جنسیت: 30 RCT؛ وضعیت اجتماعی‌اقتصادی: 18 RCT)، اگرچه مطالعات نسبتا کمی این عوامل را بررسی کردند.
با اجرای مجدد جست‌وجوها در ژانویه 2018، تعداد 315 رکورد با ارتباط احتمالی با این مرور شناسایی شدند که در نسخه‌های به‌روز شده بعدی سنتز خواهند شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.