هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین این بود که پی‌ببریم آیا آنتیبیوتیکها برای درمان بیماری تراخم (trachoma)، چه در سطح فردی و چه در سطح جامعه، موثر هستند یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مربوطه را برای پاسخ دادن به این سوال جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردند و 26 مطالعه را پیدا کردند.
پیام‌های کلیدی
این مطالعه مروری نشان می‌دهد که درمان آنتی‌بیوتیکی افراد و جوامع مبتلا به بیماری تراخم، منجر به عفونت کمتر چشم ناشی از تراخم و نیز منجر به کمتر شدن بیماری چشمی می‌شود. درمان گروهی جوامع با آنتیبیوتیکها با افزایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی همراه است.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
بیماری تراخم ناشی از نوعی عفونت باکتریایی قسمت خارجی چشم است که، اگر درمان نشود، می‌تواند منجر به نابینایی شود. این میکرب با عنوان کلامیدیا تراکوماتیس (chlamydia trachomatis)شناخته می‌شود که در مناطق کم آب و با بهداشت ضعیف رشد می‌کند. تراخم شایع‌ترین علت عفونی از دست دادن بینایی است و معمولا بر زندگی افراد ساکن در جوامع فقیر تاثیر می‌گذارد. دوره‌های مکرر کنژکتیویت (التهاب غشایی که سطح کره چشم و داخل پلک‌ها را می‌پوشاند)، که با عنوان«تراخم فعال» شناخته می‌شود، به سبب این عفونت چشم بوجود می‌آید، و می‌تواند منجر به برگشتگی پلک بالایی به داخل شود. مژه‌هایی که با قسمت روشن جلوی چشم (قرنیه) در تماس هستند، منجر به درد، زخم و نابینایی می‌شوند.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) استراتژی SAFE را برای از بین بردن تراخم توسعه داده است.
• S: جراحی (surgery) برای پلک‌های برگشته به داخل
• A: آنتیبیوتیکها (antibiotics) برای پاک کردن عفونت چشم
• F: پاکیزگی صورت (facial cleanliness) برای جلوگیری از انتقال عفونت چشم
• E: بهبود و توسعه محیط اطراف (environmental)، به ویژه آب تمیز و بهداشت
این مطالعه مروری بخش استراتژی SAFE را بررسی می‌کند. آنتیبیوتیکها می‌توانند برای درمان عفونت چشم استفاده شوند و ممکن است به‌صورت یک پماد یا به‌صورت خوراکی تجویز شوند. دو آنتی‌بیوتیکی که معمولا برای درمان بیماری تراخم استفاده می‌شوند، آزیترومایسین (azithromycin) (دوز واحد به‌صورت خوراکی) و تتراسایکلین (tetracycline) (پماد چشمی که بیش از چند هفته استفاده می‌شود) هستند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
محققان کاکرین، 26 مطالعه مرتبط را پیدا کردند.
چهارده مطالعه افراد مبتلا به تراخم را وارد کردند. این مطالعات در مناطق تحت نظر WHO صورت گرفتند (یک مطالعه در دو منطقه صورت گرفت): منطقه آفریقایی (سه مطالعه)، منطقه مدیترانه شرقی (پنج مطالعه)، منطقه آمریکا (چهار مطالعه)، منطقه جنوب شرقی آسیا (یک مطالعه)، و منطقه غرب اقیانوس آرام (دو مطالعه). بیشتر مطالعات، کودکان و افراد جوان مبتلا به تراخم فعال را وارد کردند.
این مطالعات نشان دادند که:
==> افراد مبتلا به تراخم که با آنتیبیوتیکها درمان شدند، ممکن است کمتر به تراخم فعال و عفونت چشم در سه و 12 ماه پس از درمان مبتلا شوند (شواهد با قطعیت پایین).
==> ممکن است تفاوت کم یا هیچ تفاوتی در تراخم فعال بین آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و موضعی در سه ماه و 12 ماه وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پایین)، اما در مورد عفونت چشم در سه و 12 ماه، فقط شواهدی با قطعیت بسیار پایین وجود داشت؛
==> هیچ گزارشی از عوارض جانبی جدی وجود نداشت. شایع ترین عارضه جانبی گزارش شده، تهوع با آزیترومایسین بود.
دوازده مطالعه جوامعی را از مناطقی وارد کردند که بیماری تراخم در آنجا شایع است و کل جامعه را درمان کردند («درمان گروهی»). این مطالعات به‌طور عمده در منطقه آفریقا صورت گرفت (10 مطالعه)، با یک مطالعه در منطقه مدیترانه شرقی (مصر) و یک مطالعه در منطقه غرب اقیانوس آرام (ویتنام).
این مطالعات نشان دادند که:
==> جوامعی که با آزیترومایسین درمان شدند، 12 ماه پس از درمان با یک دوز واحد، کمتر دچار تراخم (تراخم فعال و عفونت چشم) شدند (شواهد با قطعیت متوسط)؛
==> هیچ شواهد محکمی وجود نداشت که از تغییر در استراتژی توصیه‌شده موجود برای درمان گروهی جوامع آسیب‌دیده در هر سال حمایت کند.
==> خطر بالای مقاومت ضدمیکروبی در جوامع تحت درمان وجود داشت (شواهد با قطعیت بالا).
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
محققان کاکرین برای مطالعاتی که تا 4 ژانویه 2019 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختند.
درمان آنتی‌بیوتیکی ممکن است خطر ابتلا به تراخم فعال و عفونت چشمی را در افراد مبتلا به تراکوماتیس سی در مقایسه با عدم درمان/ دارونما کاهش دهد، اما میزان تاثیر درمان در افراد نامشخص است. درمان گروهی آنتی‌بیوتیکی با دوز واحد آزیترومایسین خوراکی، باعث کاهش شیوع تراخم فعال و عفونت چشمی در جوامع می‌شود. هیچ شواهد محکمی وجود ندارد که از هرگونه تغییر در دوره مشخص شده از درمان گروهی در سال حمایت کند. شواهدی مبنی بر خطر بالای مقاومت آنتی‌بیوتیکی در 12 ماه در جوامعی که با آنتیبیوتیکها درمان شدند، وجود دارد.
بیماری تراخم (trachoma)، علت اصلی عفونی نابینایی در جهان است. در سال 1996، سازمان جهانی بهداشت (WHO) براساس استراتژی «SAFE» (جراحی، آنتیبیوتیکها، پاکیزگی صورت و بهبود و توسعه محیط زیست)، ائتلافی را به منظور حذف جهانی بیماری تراخم (Alliance for the Global Elimination of Trachoma) تا سال 2020 راه‌اندازی کرد.
ارزیابی شواهدی که از بازوی آنتی‌بیوتیکی استراتژی SAFE با تعیین اثرات آنتیبیوتیکها روی هر دو مورد تراخم فعال (هدف اولیه)،کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis) عفونت ملتحمه، مقاومت آنتی‌بیوتیکی و عوارض جانبی (اهداف ثانویه)، حمایت کند.
ما بانک‌های اطلاعات الکترونیکی مرتبط و مراکز ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 4 اکتبر بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هر دو معیار زیر را برآورده کردند: (a) کارآزمایی‌هایی که در آنها تجویز موضعی یا خوراکی یک آنتی‌بیوتیک با دارونما (placebo) یا با عدم درمان در افراد یا جوامع مبتلا به تراخم مقایسه شد، (b) کارآزمایی‌هایی که در آنها یک آنتی‌بیوتیک موضعی با یک آنتی‌بیوتیک خوراکی در افراد یا جوامع مبتلا به تراخم مقایسه شد. ما هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که استراتژی‌های مختلف دوز دارو در این جمعیت را مورد خطاب قرار داده بودند.
ما از روش‌های استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
ما 14 مطالعه را شناسایی کردیم که در آنها افراد مبتلا به تراخم تصادفی‌سازی شدند و 12 مطالعه خوشه‌ای - تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم.
هر گونه آنتی‌بیوتیک در مقابل کنترل (در سطح فردی)
9 مطالعه (1961 شرکت‌کننده)، افراد مبتلا به تراخم را به گروه آنتی‌بیوتیک یا کنترل (عدم درمان یا دارونما) تصادفی‌سازی کردند. تمامی این مطالعات، کودکان و افراد جوان مبتلا به تراخم فعال را وارد کردند. آنتی‌بیوتیک‌هایی که دراین مطالعات استفاده شدند شامل (اکسی) تتراسایکلین یا (oxy)tetracycline موضعی (5 مطالعه)، داکسی‌سایکلین (doxycycline) (2 مطالعه) و سولفونامیدها (sulfonamides) (4 مطالعه) بودند. چهار مطالعه بیش از دو بازو مطالعاتی داشتند. به‌طور کلی این مطالعات به‌طور ضعیفی گزارش شدند، و بررسی و قضاوت خطر سوگیری (bias) مشکل بود.
این مطالعات شواهدی را با قطعیت پایین ارائه دادند که افراد مبتلا به تراخم فعال که با آنتیبیوتیکها درمان شدند، با کاهش در تراخم فعال در سه ماه ( خطر نسبی (RR): 0.78؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.69 تا 0.89؛ 1961 نفر؛ 9 RCTs؛ %I2 = 73) و 12 ماه (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.00؛ 1035 نفر؛ 4 RCTs؛ %I2 = 90) مواجه شدند. شواهدی با قطعیت پایین برای عفونت چشمی در سه ماه (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.04؛ 297 نفر؛ 4 RCTs؛ I2 = 0%) و 12 ماه (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.78؛ 129 نفر؛ 1 RCT) در دسترس بود. هیچ یک از این مطالعات مقاومت ضدمیکروبی را ارزیابی نکردند. در آن مطالعاتی که آسیب‌ها گزارش شدند، هیچ عوارض جانبی جدی گزارش نشد (شواهد با قطعیت پایین).
آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (در سطح فردی)
هشت مطالعه (1583 شرکت‌کننده)، آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و موضعی را با هم مقایسه کردند. فقط یک مطالعه افراد مسن‌تر از 21 سال را وارد کرد. آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی شامل آزیترومایسین (5 مطالعه)، سولفونامیدها (2 مطالعه) و داکسی‌سایکلین (1 مطالعه) بودند. آنتی‌بیوتیک‌های موضعی شامل (اکسی) تتراسایکلین (6 مطالعه)، آزیترومایسین (1 مطالعه) و سولفونامید (1 مطالعه) بودند. این مطالعات به‌طور ضعیفی گزارش شدند، و بررسی و قضاوت خطر سوگیری مشکل بود.
شواهدی با قطعیت پایین مبنی بر تفاوت کم یا عدم تفاوت در تاثیر بین آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و موضعی روی تراخم فعال در سه ماه (RR:0.97؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.16؛ 953 نفر؛ 6 RCTs؛ %I2 = 63) و 12 ماه (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.15؛ 886 نفر؛ 5 RCTs؛ %I2 = 56) وجود داشت. برای عفونت چشمی در سه یا 12 ماه، شواهدی با قطعیت بسیار پایین وجود داشت. مقاومت آنتی‌بیوتیکی مورد ارزیابی قرار نگرفت. در آن مطالعاتی که عوارض جانبی گزارش شدند، هیچ عوارض جانبی جدی گزارش نشد؛ یک مطالعه، درد شکمی را با آزیترومایسین گزارش داد؛ یک مطالعه، دو مورد تهوع را با آزیترومایسین گزارش داد؛ و یک مطالعه، سه مورد واکنش به سولفونامیدها را گزارش داد (شواهد با قطعیت پایین).
آزیترومایسین خوراکی در مقابل کنترل (در سطح جامعه)
چهار مطالعه خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، آنتی‌بیوتیک را با عدم درمان یا درمان تاخیری مقایسه کرد. داده‌ها از دو مطالعه در مورد تراخم فعال در 12 ماه در دسترس بودند اما به دلیل تفاوت‌های گزارش‌شده قابل تجمیع نبودند. یک مطالعه با خطر پایین سوگیری، کاهشی را در شیوع تراخم فعال، 12 ماه پس از یک دوز واحد آزیترومایسین در جوامعی با شیوع بالای عفونت مشاهده کرد (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.65؛ 1247 نفر). مطالعه دیگری با کیفیت پایین‌تر، در جوامعی با شیوع پایین بیماری، میانه (median) شیوع‌های مشابهی را از عفونت در 12 ماه گزارش کرد: %9.3 در جوامع درمان شده با آزیترومایسین و 8.2% در جوامع درمان نشده. ما این شواهد با قطعیت متوسط را برای کاهش در تراخم فعال با درمان در نظر گرفتیم، به دلیل ناهمگونی بین این دو مطالعه، قطعیت را یک سطح کاهش دادیم. دو مطالعه، عفونت چشمی در 12 ماه را گزارش دادند و داده‌ها قابل تجمیع بودند. کاهش عفونت چشمی بعد از 12 ماه درمان گروهی با یک دوز تکی در مقایسه با عدم درمان وجود داشت (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.43؛ 2139 نفر) (شواهد با قطعیت متوسط). شواهدی با قطعیت بالا مبنی بر افزایش خطر مقاومت استرپتوکوکوس پنومونیه (Streptococcus pneumoniae)، استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) و اشریشیا کولی (Escherichia coli) به آزیترومایسین، تتراسایکلین و کلیندامایسین در جوامع تحت درمان با آزیترومایسین، با تقریبا خطر نسبی 5 برابری در 12 ماه وجود داشت. شواهد، از افزایش مقاومت به پنی‌سیلین یا تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول (trimethoprim-sulfamethoxazole) حمایت نکرد. هیچ یک از مطالعات، مقاومت به تراکوماتیس سی (C trachomatis) را اندازه‌گیری نکردند. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی گزارش نشد. عارضه جانبی اصلی که برای آزیترومایسین اشاره شد (~ 10%)، درد شکمی، استفراغ و تهوع بود.
آزیترومایسین خوراکی در مقابل تتراسایکلین موضعی (در سطح جامعه)
سه مطالعه خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، آزیترومایسین خوراکی را با تتراسایکلین موضعی مقایسه کرد. این شواهد برای تراخم فعال و عفونت چشمی در سه و 12 ماه همگون نبودند (شواهد با قطعیت پایین) و به دلیل ناهمگونی قابل‌ملاحظه، تجمیع نشد. مقاومت آنتی‌بیوتیکی و عوارض جانبی گزارش نشدند.
استراتژی‌های مختلف دوز
شش مطالعه، استراتژی‌های مختلف را برای دوز دارو مقایسه کردند. آنها عبارت بودند از: درمان گروهی در فواصل مختلف دوز؛ درخواست قطع یا توقف قوانین برای درمان گروهی؛ استراتژی‌هایی برای افزایش پوشش درمان گروهی. هیچ شواهدی محکمی به‌منظور حمایت از هرگونه تغییر در درمان گروهی توصیه‌شده در سال وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.