سوال مطالعه مروری
هدف ما پاسخ به این سوال بود که واکسن‌های با اجزای بدون سلول سیاه سرفه به اندازه واکسن‌های سلول کامل در محافظت از کودکان در برابر سیاه سرفه (pertussis)، با عوارض جانبی کمتر، موثر هستند یا خیر.
پیشینه
سیاه سرفه که می‌تواند یک عفونت تنفسی جدی در کودکان باشد، توسط باکتری
Bordetella pertussis
(
B. pertussis
) ایجاد می‌شود. واکسن‌های ساخته شده از
B. pertussis
کامل کشته شده، به نام واکسن سلول کامل سیاه سرفه، می‌توانند باعث اختلالات عصبی شدید و عوارض جانبی خفیف مانند بی‌اشتهایی، خواب‌آلودگی، تب، تحریک‌پذیری، گریه طولانی، استفراغ و درد/قرمزی/تورم/سفتی محل تزریق شوند. این عوارض منجر به کاهش نرخ واکسیناسیون و در نتیجه افزایش تعداد موارد سیاه سرفه شد. واکسن‌هایی با اجزای بدون سلول سیاه سرفه (حاوی آنتی‌ژن‌های خالص‌تر از
B. pertussis
)، به این امید ساخته شدند که به اندازه واکسن‌های سلول کامل سیاه سرفه موثر، اما بی‌خطرتر، باشند.
تاریخ جست‌وجو
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های منتشر شده تا ژانویه 2014 بودیم.
ویژگی‌های مطالعه
کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که به مقایسه اثربخشی و بی‌خطری واکسن سلول کامل سیاه سرفه و واکسن‌هایی با اجزای بدون سلول سیاه سرفه در کودکان تا شش سال پرداختند.
نتایج کلیدی
این مرور به‌روز شده شامل شش کارآزمایی با 46,283 شرکت‌کننده بود که اثربخشی واکسن‌های سیاه سرفه و 52 کارآزمایی با 136,541 شرکت‌کننده بود که بی‌خطری واکسن‌های سیاه سرفه را ارزیابی کردند. طول دوره کارآزمایی‌های اثربخشی و کارآزمایی‌های بی‌خطری به ترتیب از 12 تا 27 ماه و از 3 روز تا 12 ماه متغیر بود. اثربخشی واکسن‌های با اجزای بدون سلول با سه جزء و بیشتر از 84% تا 85% در پیشگیری از سیاه سرفه تیپیکال (با 21 روز متوالی حملات سرفه شدید یا بیشتر با شواهد آزمایشگاهی عفونت
B. pertussis
یا تماس با یکی از اعضای خانواده‌ای که سیاه سرفه تایید شده از طریق کشت داشتند، مشخص می‌شود)، و از 71% تا 78% در پیشگیری از بیماری سیاه سرفه خفیف (با هفت روز سرفه متوالی یا بیشتر با شواهد آزمایشگاهی عفونت
B. pertussis
مشخص می‌شود) متغیر بود. در مقابل، اثربخشی واکسن‌های یک جزئی و دو جزئی از 59% تا 78% در محافظت از ابتلا به سیاه سرفه تیپیکال و از 41% تا 58% در برابر بیماری سیاه سرفه خفیف متفاوت بود. اغلب عوارض جانبی سیستمیک و موضعی با واکسن‌های با اجزای بدون سلول بسیار کمتر از واکسن‌های سلول کامل برای اولین دوز و دوز یادآور (booster dose) شایع بودند. به این نتیجه رسیدیم که واکسن‌های با اجزای بدون سلول سیاه سرفه با سه جزء یا بیشتر، موثرتر از واکسن‌های سلول کامل با اثربخشی پائین هستند، اما ممکن است نسبت به واکسن‌های سلول کامل با بالاترین اثربخشی، کمتر موثر باشند. واکسن‌های با اجزای بدون سلول نسبت به واکسن‌های سلول کامل عوارض جانبی کمتری دارند.
کاربردهای عملی
کاربرد یافته‌های این مرور در عملکرد بالینی ممکن است در کشورهایی با سطح درآمد بالا و سطح درآمد پائین متفاوت باشد. در کشورهایی با سطح درآمد بالا، مرگ‌ومیر ناشی از سیاه سرفه نادر است و پذیرش والدین یکی از عوامل تعیین کننده اصلی جذب واکسیناسیون است. در این شرایط، ارتقای پروفایل عوارض جانبی واکسن‌های با اجزای بدون سلول به نفع استفاده از آنها است، حتی اگر اثربخشی کمتری را در مقایسه با بهترین واکسن‌های سلول کامل ارائه دهند. در کشورهایی با سطح درآمد پائین، که خطر ابتلا به سیاه سرفه بیشتر بوده و موارد مرگبارتر است، اثربخشی واکسن باید دقیق‌تر سنجیده شود. اگر نشان داده شود که واکسن با اجزای بدون سلول نسبت به واکسن سلول کامل با اثربخشی بالا که قرار است جایگزین شود، موثرتر است، مزیت بی‌خطری واکسن با اجزای بدون سلول ممکن است با افزایش مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از نرخ بسیار بالاتر سیاه سرفه جبران شود. با این حال، بیشتر واکسن‌های سلول کامل مورد استفاده در کشورهایی با سطح درآمد پائین به اندازه کافی برای اثربخشی مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند و، بنابراین، مشخص نیست که در طیف گسترده‌ای از اثربخشی واکسن‌های سلول کامل از یک محصول منفرد قرار دارند یا خیر.
کیفیت شواهد
همه کارآزمایی‌های وارد شده به صورت تصادفی‌سازی و دوسو کور (double-blind) انجام شدند، یعنی شرکت‌کنندگان شانس برابر برای دریافت واکسن‌های با اجزای بدون سلول یا سلول کامل داشتند و هم پژوهشگران و هم شرکت‌کنندگان از تخصیص نوع درمان بی‌اطلاع بودند. با این حال، بیشتر کارآزمایی‌ها جزئیات این تکنیک‌های روش‌شناسی (methodology) را گزارش نکردند. این امر ممکن است عدم قطعیت جزئی را در کیفیت شواهد این مرور ایجاد کند.
واکسن‌های چند جزئی aP (≥ سه جزء) در پیشگیری از ابتلا به سیاه سرفه در کودکان موثر هستند. واکسن‌های aP چند جزئی اثربخشی بالاتری نسبت به واکسن‌های wP با اثربخشی پائین دارند، اما ممکن است نسبت به واکسن‌های wP با بالاترین اثربخشی، کمتر موثر باشند. واکسن‌های با اجزای بدون سلول نسبت به واکسن‌های سلول کامل برای سری‌های اولیه، هم‌چنین برای دوزهای یادآور، عوارض جانبی کمتری دارند.
در دهه 1970 و 1980، استفاده روتین از واکسن‌های سلول کامل سیاه سرفه (whole-cell pertussis; wP) در برخی کشورها به دلیل نگرانی در مورد عوارض جانبی آنها به حالت تعلیق درآمد. به دنبال این اقدام، ابتلا به سیاه سرفه دوباره شروع شد. واکسن‌هایی با اجزای بدون سلول سیاه سرفه (acellular pertussis; aP)، حاوی آنتی‌ژن‌های خالص شده یا نوترکیب از Bordetella pertussis ( B. pertussis )، به این امید ساخته شدند که به همان اندازه موثر باشند، اما واکنش‌زایی کمتری نسبت به واکسن‌های سلول کامل داشته باشند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 1999 منتشر شده، و پیش از این در سال 2012 به‌روز شد. در این به‌روزرسانی، هیچ مطالعه جدیدی را وارد نکردیم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) واکسن‌هایی با اجزای بدون سلول سیاه سرفه در کودکان و مقایسه آنها با واکسن‌های سلول کامل.
CENTRAL (2013، شماره 12)؛ MEDLINE (1950 تا هفته 2 ژانویه 2014)؛ EMBASE (1974 تا ژانویه 2014)؛ Biosis Previews (2009 تا ژانویه 2014) و CINAHL (2009 تا ژانویه 2014) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده دوسو کور (double-blind) را درباره اثربخشی و بی‌خطری واکسن‌های aP در کودکان تا شش سال، با پیگیری فعال شرکت‌کنندگان و تایید آزمایشگاهی موارد سیاه سرفه، انتخاب کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در مطالعات بررسی کردند. وجود تفاوت‌ها در طراحی کارآزمایی مانع از متاآنالیز داده‌های اثربخشی شدند. داده‌های بی‌خطری را از کارآزمایی‌های مجزا با استفاده از یک مدل متاآنالیز با اثرات تصادفی (random-effect) تجمیع کردیم.
شش کارآزمایی اثربخشی را با مجموع 46,283 شرکت‌کننده و 52 کارآزمایی بی‌خطری را با مجموع 136,541 شرکت‌کننده وارد کردیم. اکثر کارآزمایی‌های بی‌خطری، روش‌های تولید تصادفی توالی (random sequence generation)، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و کورسازی (blinding) را گزارش نکردند، که این امر ارزیابی خطر سوگیری را در مطالعات دشوار کرد. اثربخشی واکسن‌های چند جزئی (≥ سه جزء) از 84% تا 85% در پیشگیری از سیاه سرفه تیپیکال (با 21 روز متوالی یا بیشتر سرفه پاروکسیمال (paroxysmal) با تایید عفونت B. pertussis از طریق کشت، سرولوژی مناسب یا تماس با یکی از اعضای خانواده‌ای که سیاه سرفه تایید شده از طریق کشت داشتند، مشخص می‌شود)، و از 71% تا 78% در پیشگیری از بیماری سیاه سرفه خفیف (با هفت روز متوالی یا بیشتر سرفه با تایید عفونت B. pertussis از طریق کشت یا سرولوژی مناسب مشخص می‌شود) متغیر بود. در مقابل، اثربخشی واکسن‌های یک جزئی و دو جزئی از 59% تا 78% در برابر سیاه سرفه تیپیکال و از 41% تا 58% در برابر بیماری سیاه سرفه خفیف متفاوت بود. واکسن‌های چند جزئی با اجزای بدون سلول موثرتر از واکسن‌های سلول کامل با اثربخشی پائین هستند، اما ممکن است نسبت به واکسن‌های سلول کامل با بالاترین اثربخشی، کمتر موثر باشند. اغلب عوارض جانبی سیستمیک و موضعی با واکسن‌های aP به‌طور قابل‌توجهی کمتر از واکسن‌های wP برای سری اولیه، هم‌چنین برای دوز یادآور (booster dose)، شایع بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.