سوال مطالعه مروری
تاثیرات استفاده از هر نوع از روش پاکسازی راه‌های هوایی در مقایسه با عدم استفاده از آنها برای پاکسازی مخاط اضافی از ریه افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis) چیست؟
پیشینه
ریه افراد مبتلا به فیبروز سیستیک، مخاط اضافی تولید می‌کند. این امر منجر به عفونت‌های مکرر و آسیب بافتی در ریه‌ها می‌شود. پاکسازی مخاط با استفاده از داروها و تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی (فیزیوتراپی) مهم است. تکنیک‌های مختلف پاکسازی راه‌های هوایی برای پاکسازی مخاط وجود دارند که برخی از آنها ممکن است شامل استفاده از دستگاه‌های مکانیکی باشند. فیزیوتراپی روزانه، زمان زیادی می‌برد و مشکلات متعددی را به وجود می‌آورد، لذا آگاهی از مفید بودن آن، مهم است. برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در آنها افراد شرکت‌کننده، شانس یکسانی برای حضور در گروه با استفاده از تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی یا گروهی بدون استفاده از آنها داشتند. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که پیش از این منتشر شد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 17 اکتبر 2022 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 12 مطالعه را وارد کردیم که 194 فرد مبتلا به فیبروز سیستیک را ثبت‌نام کردند. این مطالعات بسیار متفاوت بودند و در برخی از آنها، درمان‌های متعددی با عدم درمان مقایسه شدند. یک مطالعه از درناژ اتوژنیک (یک تکنیک تنفس کنترل شده که از سرعت‌ها و عمق‌های مختلف بازدم برای خروج مخاط به سمت بالای راه‌های هوایی استفاده می‌کند تا با سرفه پاک شود) استفاده کرد؛ پنج مطالعه از فیزیوتراپی مرسوم قفسه سینه (تکنیک‌های دستی پرکاشن (percussion) و ویبراسیون که روی دیواره قفسه سینه، معمولا با کمک یک فیزیوتراپیست یا خویشاوند، انجام می‌شود)؛ نه مطالعه از فشار مثبت بازدمی استفاده کردند (بازدم از طریق ماسک یا قطعه دهانی (mouthpiece) در برابر مقاومتی که باعث ایجاد فشار در ریه‌ها برای خروج مخاط می‌شود)، یکی از آنها از فشارهای متغیر استفاده کرد و شامل فشار مثبت بازدمی با فشار استاندارد و فشار بالا بود؛ سه مطالعه از فشار مثبت بازدمی ارتعاشی (فشار مثبت بازدمی همراه با ویبراسیون‌های درون راه‌های هوایی برای نرم کردن مخاط)، دو مطالعه از ورزش (روی تردمیل)؛ و دو مطالعه از درمان شامل نوسان فرکانس بالای قفسه سینه (high-frequency chest wall oscillation) (ویبراسیون‌های با فرکانس بالا که خارج از دیواره قفسه سینه از طریق یک لباس قابل باد شدن اعمال می‌شود) استفاده کردند. امکان ترکیب نتایج برای انجام آنالیز آماری وجود نداشت.
نتایج کلیدی
با خلاصه کردن یافته‌های حاصل از 12 مطالعه، شواهد محدودی را از تاثیر کوتاهمدت مداخله بر عملکرد ریه پیدا کردیم. فقط یک مطالعه بهبود عملکرد ریه را در برخی از گروه‌های درمان گزارش کرد، در حالی که شش مطالعه دیگر هیچ بهبودی را پیدا نکردند.
این مرور نشان داد که روش‌های پاکسازی راه‌های هوایی ممکن است مزایای کوتاهمدتی برای خروج مخاط داشته باشند. چهار مطالعه نشان دادند افرادی که از تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی استفاده کردند، خلط بیشتری را با سرفه خارج کردند، اما یک مطالعه هیچ تفاوتی را بین استفاده یا عدم استفاده از تکنیک پاکسازی راه‌های هوایی گزارش نکرد. پنج مطالعه افزایش پاکسازی ردیاب رادیواکتیو (تستی که در آن از افراد پس از استنشاق رادیوآئروسل به‌طور مداوم تصویربرداری می‌شوند تا زمان سپری شده برای پاکسازی آن از ریه ارزیابی شود) را با استفاده از پاکسازی راه‌های هوایی گزارش کردند، اما یک مطالعه در مورد فشار مثبت بازدمی تفاوتی را نیافت. در حال حاضر، شواهد بارزی برای نشان دادن تاثیرات طولانی‌مدت انجام تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی بر کیفیت زندگی یا بقا (survival) بیماران وجود ندارد.
محدودیت‌های شواهد
سطح اعتماد ما به شواهد به دلایل مختلفی در حد پائین یا بسیار پائین است. بیشتر مطالعات وارد شده دارای مشکلاتی در طراحی خود بودند و در کمتر از نیمی از مطالعات، مشخص نبود که همه نتایج گزارش شده یا خیر. هم‌چنین در مطالعات فیزیوتراپی، فرد دریافت‌کننده درمان و فیزیوتراپیست از نوع درمان خود مطلع بودند، و این موضوع ممکن است برخی از یافته‌های مطالعه را تحت تاثیر قرار داده باشد. برای مثال، اگر فرد از درمان خود اطلاع داشته باشد، میزان مخاط سرفه شده و تست‌های عملکرد ریه (در نیمی از مطالعات وارد شده اندازه‌گیری شد) و نظرات فرد در مورد یک تکنیک خاص (که در یک چهارم از مطالعات وارد شده رکورد شد) ممکن است تحت تاثیر قرار گیرند. در نهایت، در بیشتر مطالعات مشخص نبود که فرد با تکنیکی که استفاده می‌کرده قبلا آشنایی داشته یا خیر.
نتوانستیم هیچ مطالعه‌ای را پیدا کنیم که در مورد تاثیرات تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی در افرادی که با درمان‌های تعدیل‌کننده‌های تنظیم رسانایی گذر غشایی فیبروز سیستیک (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; CFTR) درمان شدند، گزارشی را ارائه کرده باشد. علت بروز فیبروز سیستیک، پروتئین‌های معیوب روی سطح سلول است که توسط ژن CFTR جهش‌یافته ایجاد می‌شود؛ این داروهای جدید برای اصلاح عملکرد پروتئین‌های معیوب طراحی شده‌اند.
شواهد حاصل از این مرور نشان می‌دهد که ACTها ممکن است تاثیرات کوتاهمدتی بر افزایش خروج مخاط در افراد مبتلا به CF داشته باشند. همه مطالعات وارد شده پیگیری کوتاهمدتی داشتند؛ در نتیجه، نتوانستیم در مورد تاثیرات طولانی‌مدت مصرف ACTها در مقایسه با عدم استفاده از آنها در افراد مبتلا به CF نتیجه‌گیری کنیم.
شواهد موجود در این مرور، استفاده از تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی را در جمعیت CF، پیش از استفاده گسترده از تعدیل‌کننده‌های تنظیم رسانایی گذر غشایی فیبروز سیستیک (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator; CFTR) نشان می‌دهد. برای تعیین اثربخشی و قابلیت پذیرش مداخله پاکسازی راه‌های هوایی در افرادی که با تعدیل‌کننده‌های CFTR بسیار موثر درمان شده‌اند، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) یک بیماری ارثی پیشرونده و محدود کننده زندگی است که با تجمع غیر طبیعی مخاط غلیظ و چسبنده تشخیص داده شده و عمدتا ریه‌ها، پانکراس، و سیستم گوارشی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. انجام تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی (airway clearance techniques; ACTs)، که به‌طور مرسوم به صورت فیزیوتراپی قفسه سینه ارائه می‌شوند، به عنوان بخشی از یک برنامه درمانی پیچیده برای افراد مبتلا به CF توصیه می‌شوند. هدف از ACTها افزایش پاکسازی موکوسیلیاری (mucociliary) و حذف ترشحات چسبناک از راه‌های هوایی درون ریه، به منظور پیشگیری از انسداد دیستال راه‌های هوایی است. این کار باعث کاهش بار (burden) عفونی و تاثیرات التهابی مرتبط با اپیتلیای راه‌های هوایی می‌شود.
ACTهای شناخته‌شده متعددی وجود دارند که هیچ کدام به لحاظ بهبود پیامدهای کوتاهمدت مربوط به خروج مخاط، برتری خاصی را اثبات نکرده‌اند. این مرور سیستماتیک، که از زمان نخستین انتشار آن در سال 2000 به‌طور منظم به‌روز شده، اثربخشی ACTها را در مقایسه با عدم استفاده از آنها در بزرگسالان و کودکان مبتلا به CF در نظر می‌گیرد. با توجه به معرفی اخیر درمان‌های تعدیل‌کننده بسیار موثر و بهبود پیامدهای سلامت و تغییرات بالقوه در مدیریت CF مرتبط با این داروها، ادامه مرور این شواهد، به‌ویژه پیامدهای طولانی‌مدت، مهم است.
تعیین اثربخشی و قابلیت پذیرش مداخله با تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی در مقایسه با عدم استفاده از آنها یا فقط سرفه در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را، شامل منابع شناسایی شده از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی و جست‌وجوهای دستی در مجلات مرتبط و کتاب‌های خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، تا 17 اکتبر 2022 جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام (Clinicaltrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت) را تا 7 نوامبر 2022 جست‌وجو کردیم.
مطالعات تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که تکنیک‌های پاکسازی راه‌های هوایی (فیزیوتراپی قفسه سینه) را با عدم استفاده از آنها یا فقط سرفه‌های خودبه‌خودی در افراد مبتلا به CF مقایسه کردند.
نویسندگان مرور هر دو به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعه، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پرداختند. از متدولوژی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
تعداد 11 مطالعه متقاطع (cross-over) (153 شرکت‌کننده) و یک مطالعه موازی (parallel) (41 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. میان مطالعات انجام شده، تفاوت‌هایی از نظر به کار بردن روش مداخله وجود داشت، به این صورت که مداخله در چندین گروه با استفاده از ترکیب بیش از یک روش ACT انجام شد. یک مطالعه از درناژ اتوژنیک استفاده کرد؛ پنج مطالعه از فیزیوتراپی مرسوم قفسه سینه؛ و نه مطالعه از فشار مثبت بازدمی (positive expiratory pressure; PEP) استفاده کردند، در یک مطالعه فشار آب بین بازوها متفاوت بود؛ سه مطالعه از PEP ارتعاشی (oscillating PEP)؛ دو مطالعه از ورزش؛ و دو مطالعه از درمان شامل فرکانس بالای نوسان قفسه سینه (high-frequency chest wall oscillation; HFCWO) استفاده کردند. از 12 مطالعه وارد شده، 10 مورد درمان تک جلسه‌ای را ارائه کردند، و دو مطالعه مداخله را در دو روز متوالی انجام دادند (یک بار در روز در یک مطالعه، دو بار در روز در مطالعه دوم). وجود این ناهمگونی قابل‌توجه در مداخلات درمانی مانع از تجمیع داده‌ها برای انجام متاآنالیز شد. کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان، مراقبان، و متخصصان بالینی در مطالعات پاکسازی راه‌های هوایی غیر ممکن است؛ بنابراین همه مطالعات را در معرض خطر نامشخص سوگیری عملکرد (performance bias) قضاوت کردیم. کمبود اطلاعات در هشت مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری را برای اکثر حوزه‌های دیگر نامشخص کرد.
قطعیت شواهد را به دلیل طراحی کارآزمایی کوتاهمدت متقاطع (cross-over)، تعداد کم شرکت‌کنندگان و خطر نامشخص سوگیری در بیشتر یا همه حوزه‌ها، در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
شش مطالعه (84 شرکت‌کننده) هیچ تاثیری را بر متغیرهای عملکرد ریوی پس از مداخله گزارش نکردند؛ اما یک مطالعه (14 شرکت‌کننده) بهبود عملکرد ریوی را پس از مداخله در برخی از گروه‌های درمانی نشان داد. دو مطالعه شاخص پاکسازی ریه را گزارش کردند: یک مطالعه (41 شرکت‌کننده) پاسخ متغیری را به درمان با HFCWO پیدا کرد، در حالی که مطالعه دیگر (15 شرکت‌کننده) هیچ تاثیری را از درمان PEP بر شاخص پاکسازی ریه مشاهده نکرد (شواهد با قطعیت پائین). پنج مطالعه (55 شرکت‌کننده) گزارش کردند که ACTها، از جمله سرفه، پاکسازی ردیاب رادیواکتیو را در مقایسه با کنترل افزایش می‌دهند، در حالی که یک مطالعه دیگر (هشت شرکت‌کننده) هیچ بهبودی را در پاکسازی ردیاب رادیواکتیو بین مقایسه PEP و کنترل گزارش نکرد، اگرچه انجام سرفه در طول مداخله PEP منع شد. قطعیت شواهد را در مورد تاثیر ACTها بر پاکسازی ردیاب رادیواکتیو بسیار پائین ارزیابی کردیم.
چهار مطالعه (46 شرکت‌کننده) وزن مخاط پاک شده را از ریه‌ها بررسی کرده و ترشحات بیشتری را در طول فیزیوتراپی قفسه سینه در مقایسه با گروه کنترل گزارش کردند. یک مطالعه (18 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را در وزن خلط به دست نیاورد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.