پیام‌های کلیدی
نوزادان نارسی که طی ساعت نخست زندگی تحت حمایت تنفسی با فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) قرار می‌گیرند - هوا با فشار ثابتی وارد بینی نوزاد شده و کودک خودش نفس می‌کشد - در مقایسه با اکسیژن به تنهایی، ممکن است کمتر زیر ونتیلاتور قرار گیرند - دستگاهی که در آن یک لوله وارد ریه‌های کودک شده و ماشین برای کودک نفس می‌کشد.
استفاده از CPAP در یک ساعت اول پس از تولد در مقایسه با ونتیلاتور احتمالا منجر به آسیب کمتر ریوی، مرگ‌ومیرهای کمتر، و نیاز کمتر نوزادان به ونتیلاتور می‌شود.
یک مطالعه کوچک به تاثیر زمان‌بندی CPAP پس از تولد (تا 15 دقیقه در مقایسه با حداکثر 1 ساعت) پرداخت، بنابراین شواهد کافی برای قضاوت در مورد زمان‌بندی آن وجود نداشت.
فشار مثبت مداوم راه هوایی چیست؟
فشار مثبت مداوم راه هوایی با وارد کردن هوا به داخل ریه‌ها از طریق بینی در یک فشار ثابت به افرادی کمک می‌کند که مشکلات تنفسی دارند. هوا از طریق ماسکی که روی بینی قرار گرفته، یا پرونگ‌هایی که داخل سوراخ‌های بینی جای می‌گیرند، وارد می‌شود. CPAP نسبت به ونتیلاسیون مکانیکی، که در آن یک لوله از گلو به داخل ریه‌ها فرو می‌رود و یک ماشین (یک ونتیلاتور) برای بیمار «نفس می‌کشد»، کمتر تهاجمی است. CPAP پشتیبانی بیشتری را از تنفس نسبت به فقط اکسیژن‌رسانی فراهم می‌کند.
چگونه CPAP به نوزادان نارس کمک می‌کند؟
نوزادان نارس به نوزادانی گفته می‌شود که پیش از هفته 37 رشد (بارداری) به دنیا می‌آیند. آنها ممکن است در تنفس مشکل داشته باشند زیرا ریه‌های آنها به طور کامل رشد نکرده‌اند. به این وضعیت «سندرم زجر تنفسی» (respiratory distress syndrome; RDS) می‌گویند. نوزادان نارس مبتلا به RDS غیر-شدید ممکن است با گرما، مایعات، کالری و اکسیژن، درمان شوند. به نوزادان مبتلا به RDS شدید با کمک CPAP یا ونتیلاتور، حمایت تنفسی داده می‌شود. نوزادان خودشان به‌تنهایی با CPAP نفس می‌کشند، اما فشار جریان هوایی را که CPAP می‌رساند، راه‌های هوایی کودک را بین تنفس‌ها باز نگاه می‌دارد. نوزادانی که از CPAP استفاده می‌کنند دیگر تحت ونتیلاتور قرار داده نمی‌شوند، زیرا می‌تواند باعث آسیب ریه مانند دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) شود.
CPAP را می‌توان طی 15 دقیقه نخست پس از تولد (CPAP پیشگیرانه)، یا تا یک ساعت پس از تولد به عنوان درمان در صورتی که نوزادان علائم اولیه RDS را نشان بدهند (تجویز بسیار زودهنگام CPAP) تجویز کرد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که تجویز CPAP پیشگیرانه و تجویز بسیار زودهنگام CPAP در پیشگیری از RDS در نوزادان نارس موثر است یا خیر. ما علاقه‌مند بودیم که موضوعات زیر را بررسی کنیم:
- چند نوزاد مبتلا به BPD بودند؛
- آیا CPAP به طور موفقیت‌آمیزی از تنفس نوزادان حمایت کرد، یا این نوزادان نیاز به ونتیلاتور پیدا کردند؛
- چند نوزاد جان باختند؛ و
- مجموع تعداد نوزادان فوت شده یا دچار BPD، چند نفر بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که CPAP ارائه شده را به نوزادان نارس 15 دقیقه پس از تولد، چه علائم RDS را نشان دادند و چه نه، و برای نوزادان نارسی که علائم اولیه RDS را تا 1 ساعت پس از تولد نشان دادند، بررسی کردند. مطالعات می‌توانستند به مقایسه موارد زیر پرداخته باشند:
- CPAP در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی، که شامل اکسیژن مکمل است؛
- CPAP در مقایسه با قرار دادن نوزادان روی ونتیلاتور؛ و
- CPAP پیشگیرانه در مقایسه با تجویز بسیار زودهنگام CPAP.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
8 مطالعه را با 3201 نوزاد در مجموع در سنین 24 تا 32 هفته بارداری پیدا کردیم:
- 4 مطالعه با 765 نوزاد، CPAP را با مراقبت‌های حمایتی مقایسه کردند؛
- 3 مطالعه با 2364 نوزاد، CPAP را با ونتیلاسیون مقایسه کردند؛ و
- 1 مطالعه با 72 نوزاد، CPAP پیشگیرانه را با تجویز بسیار زودهنگام CPAP مقایسه کرد.
مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا و متوسط انجام شدند: آرژانتین، استرالیا، برزیل، کانادا، شیلی، ایتالیا، نیوزیلند، پاراگوئه، پرو، اروگوئه، و ایالات متحده آمریکا. نوزادان، نارس یا بسیار نارس یا بسیار کم-وزن هنگام تولد (کمتر از 1500 گرم) بودند؛ هیچ مطالعه‌ای شامل نوزادان نارس دیرهنگام یا نوزادان کم-وزن هنگام تولد نبود.
نتایج اصلی
CPAP در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی:
- تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بروز BPD تا 28 روز پس از تولد ایجاد می‌کند؛
- ممکن است باعث شود که نوزادان کمتری به ونتیلاتور نیاز داشته باشند؛ و
- احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مجموع تعداد مرگ‌ومیرها و BPD ایجاد می‌کند.
CPAP در مقایسه با ونتیلاتور:
- احتمالا بروز BPD را تا 36 هفته پس از تولد کاهش می‌دهد؛
- احتمالا نیاز نوزادان را به ونتیلاتور تقریبا به نصف کاهش می‌دهد؛ و
مجموع تعداد مرگ‌ومیرها و BPD را کاهش می‌دهد.
به دلیل شواهد ناکافی، نمی‌دانیم که CPAP پیشگیرانه در مقایسه با تجویز بسیار زودهنگام CPAP، تفاوتی را در BPD تا 28 روز پس از تولد ایجاد می‌کند یا خیر، تعداد مرگ‌ومیرها را تا 28 روز پس از تولد کاهش می‌دهد یا افزایش، یا نیاز نوزادان را به استفاده از ونتیلاتور کاهش می‌دهد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد محدودی را در مورد CPAP در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی در دست داریم. CPAP در مقایسه با ونتیلاتورها، احتمالا BPD و مجموع تعداد مرگ‌ومیر و BPD را کاهش می‌دهد. در مورد تاثیر CPAP پیشگیرانه در مقایسه با تجویز بسیار زودهنگام CPAP، بسیار نامطمئن هستیم زیرا یک مطالعه کوچک وجود داشت که جزئیات مورد نیاز ما را ارائه نداد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این نسخه، مرور قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا 6 نوامبر 2020 به‌روز است.
برای نوزادان نارس و بسیار نارس، شواهد کافی برای ارزیابی CPAP پروفیلاکتیک در مقایسه با اکسیژن-درمانی و دیگر مراقبت‌های حمایتی وجود ندارد. هم‌چنین CPAP پروفیلاکتیک از راه بینی در مقایسه با ونتیلاسیون مکانیکی در نوزادان بسیار نارس، بروز BPD، پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر و BPD، و ونتیلاسیون مکانیکی را کاهش می‌دهد. احتمالا هیچ تفاوتی در اختلال تکامل سیستم عصبی در 18 تا 22 ماهگی کودک وجود ندارد.
در مقایسه CPAP پروفیلاکتیک با تجویز زودهنگام CPAP، در مورد اینکه تفاوتی بین CPAP پروفیلاکتیک و تجویز بسیار زودهنگام CPAP وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
هیچ اطلاعاتی در مورد تاثیر CPAP پروفیلاکتیک یا بسیار زودهنگام در نوزادان نارس دیرهنگام وجود ندارد.
یک مطالعه وجود دارد که در انتظار طبقه‌بندی به سر می‌برد.
مطالعات کوهورت یا هم‌گروهی (cohort) پیشنهاد کرده‌اند که اگر فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) بلافاصله پس از زایمان و پیش از آغاز بیماری تنفسی (CPAP پروفیلاکتیک) شروع شود، ممکن است نیاز نوزاد را به انتوباسیون (لوله‌گذاری) و استفاده از ونتیلاسیون با فشار مثبت متناوب (intermittent positive pressure ventilation; IPPV) کاهش داده و در پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) در نوزادان نارس یا کم-وزن هنگام تولد مفید باشد.
هدف از انجام این مرور، تعیین این موضوع بود که CPAP پروفیلاکتیک از راه بینی (که طی 15 دقیقه اول شروع شود) یا تجویز بسیار زودهنگام CPAP از راه بینی بدون توجه به وضعیت تنفسی نوزاد (که طی ساعت اول زندگی شروع شود)، میزان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی و بروز دیسپلازی برونکوپولمونری را بدون هیچ گونه عوارض جانبی در نوزادان نارس کاهش می‌دهد یا خیر.
در 6 نوامبر 2020، جست‌وجوی جامعی در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL از طریق CRS Web) و MEDLINE از طریق Ovid انجام شد. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را نیز جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهای مربوط به نوزادان نارس (زیر هفته 37 بارداری) را وارد کردیم. کارآزمایی‌های مربوط به مقایسه CPAP پروفیلاکتیک از راه بینی (طی 15 دقیقه نخست زندگی شروع شد) یا شروع بسیار زودهنگام CPAP (طی نخستین ساعت زندگی شروع شد) از راه بینی را با «مراقبت‌های حمایتی»، مانند اکسیژن-درمانی تکمیلی، کانولای استاندارد بینی، یا ونتیلاسیون مکانیکی در نوزادانی با حداقل علائم دیسترس تنفسی، وارد کردیم. مطالعاتی را که CPAP پروفیلاکتیک را با CPAP همراه با سایر مداخلات همزمان مقایسه کردند، از مرور خارج کردیم.
از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین، از جمله انتخاب مستقل مطالعه، ارزیابی کیفیت کارآزمایی، و استخراج داده‌ها توسط دو نویسنده مرور، استفاده کردیم.
هشت کارآزمایی (هفت کارآزمایی از نسخه قبلی مرور و یک مطالعه جدید) را شامل 3201 نوزاد وارد متاآنالیز کردیم. چهار کارآزمایی، شامل 765 نوزاد، CPAP را با مراقبت‌های حمایتی، و سه کارآزمایی (2364 نوزاد) CPAP را با ونتیلاسیون مکانیکی مقایسه کردند. یک کارآزمایی (72 نوزاد) CPAP پروفیلاکتیک را با تجویز بسیار زودهنگام CPAP مقایسه کرد. به استثنای عدم-کورسازی مداخله، هر هفت مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قضاوت کردیم. با این حال، یک مطالعه با خطر بالای سوگیری انتخاب همراه بود.
CPAP پروفیلاکتیک یا تجویز بسیار زودهنگام آن در مقایسه با مراقبت‌های حمایتی
ممکن است خطر درمان ناموفق کاهش یابد (خطر نسبی (RR): 0.6؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49 تا 0.74؛ تفاوت خطر (RD): 0.16-؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.02؛ 4 مطالعه، 765 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). CPAP احتمالا BPD را در هفته 36 کاهش می‌دهد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.14؛ 3 مطالعه، 683 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط)؛ ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر وجود داشته باشد (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.93؛ 4 مطالعه، 765 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط). CPAP پروفیلاکتیک ممکن است پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر یا BPD را کاهش دهد (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.19؛ 1 مطالعه، 256 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوتی در نشت هوای ریوی (پنوموتوراکس (pneumothorax)) (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.16؛ 3 مطالعه، 568 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین)، یا هموراژی داخل بطنی (intraventricular haemorrhage; IVH) درجه 3 یا 4 (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.37؛ 2 مطالعه، 486 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود نداشته باشد. بروز اختلال در تکامل سیستم عصبی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد.
CPAP پروفیلاکتیک یا تجویز بسیار زودهنگام آن در مقایسه با ونتیلاسیون مکانیکی
احتمال دارد بروز BPD در هفته 36 (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.8 تا 0.99؛ RD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.00؛ 3 مطالعه، 2150 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ و مرگ‌ومیر یا BPD (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.97؛ RD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.01؛ 3 مطالعه، 2358 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) کاهش پیدا کند. هم‌چنین احتمالا نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی کاهش می‌یابد (درمان ناموفق) (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.54؛ RD: -0.50؛ 95% CI؛ 0.54- تا 0.45-؛ 2 مطالعه، 1042 نوزاد، شواهد با قطعیت متوسط) . احتمالا بروز مرگ‌ومیر (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.03؛ 3 مطالعه، 2358 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ نشت هوای ریوی (پنوموتوراکس) (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.69؛ 3 مطالعه، 2357 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و IVH درجه 3 یا 4 (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.39؛ 3 مطالعه، 2301 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) کاهش می‌یابند. یک مطالعه در این مقایسه گزارش داد که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در بروز اختلال در تکامل سیستم عصبی در 18 تا 22 ماهگی نوزاد دیده می‌شود (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.32؛ 976 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط).
CPAP پروفیلاکتیک در مقایسه با تجویز بسیار زودهنگام آن
یک مطالعه در این مقایسه وجود داشت. در مورد اینکه تفاوتی در بروز BPD وجود دارد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.5؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.27؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). پیامد ترکیبی مرگ‌ومیر و BPD گزارش نشد، و درمان ناموفق گزارش شد اما داده‌ای در مورد آن به دست نیامد. این مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر نوزاد داشته باشد (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.94؛ 1 مطالعه، 72 نوزاد، شواهد با قطعیت بسیار پائین). در این مطالعه هموراژی داخل بطنی درجه 3 یا 4 و پیامدهای تکامل سیستم عصبی گزارش نشدند. نشت هوای ریوی (پنوموتوراکس) در این مطالعه گزارش شد، اما هیچ رویدادی در هر دو گروه مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.