استفاده دیرهنگام (پس از هفت روز) از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک پس از زایمان برای پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) در نوزادان پره‌ترم

سوال مطالعه مروری تعیین مزایا و آسیب‌های نسبی مرتبط با درمان حاوی داروهایی که باعث التهاب می‌شوند، به نام کورتیکواستروئیدها، که پس از هفته اول پس از تولد برای پیشگیری یا درمان آسیب ریوی، به نام دیسپلازی برونکوپولمونری (گاهی اوقات بیماری مزمن ریوی نیز نامیده می‌شود)، برای نوزادان خیلی زود متولد شده استفاده می‌شوند.

پیشینه: کورتیکواستروئیدها می‌توانند التهاب ریه را در نوزادان تازه متولد شده مبتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری کاهش دهند اما ممکن است منجر به عوارض جانبی عمده‌ای شوند. این بیماری یک مشکل عمده برای نوزادان تازه متولد شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است. با نرخ بالای مرگ‌و‌میر و بدتر شدن پیامدهای طولانی‌مدت میان بازماندگان همراه است. التهاب پایدار در ریه‌ها بیش‌تر احتمال دارد که منجر به دیسپلازی برونکوپولمونری شود. داروهای کورتیکواستروئیدی دارای تاثیرات ضد-التهابی قوی هستند و به همین دلیل برای پیشگیری یا درمان دیسپلازی برونکوپولمونری، به ویژه در نوزادانی که نمی‌توانند از ونتیلاسیون کمکی جدا شوند، استفاده می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه: تمام کارآزمایی‌های بالینی مربوط به نوزادان نارس را که پس از هفته اول پس از تولد کورتیکواستروئید مصرف کردند مورد بررسی قرار دادیم و داده‌های مربوط به نرخ دیسپلازی برونکوپولمونری بعدی را در نوزادان تازه متولد شده ارائه کردیم.

نتایج کلیدی: این مرور از کارآزمایی‌ها نشان می‌دهد که تجویز کورتیکواستروئیدها برای نوزاد در حداقل هفت روز پس از زایمان، مزایای کوتاه‌-مدتی را در کاهش نیاز به ونتیلاسیون کمکی و نرخ دیسپلازی برونکوپولمونری، و احتمالا کاهش مرگ‌ومیر در طول 28 روز اول زندگی ایجاد می‌کند. با این حال، دوزهای بالا به‌طور خاص با عوارض جانبی کوتاه‌-مدت مانند خونریزی معده و روده، فشار خون بالا، و مشکل تحمل گلوکز همراه هستند. در برابر استفاده زودهنگام از کورتیکواستروئیدها (در هفته اول زندگی)، ما شواهد اندکی از عوارض طولانی‌مدت و عدم قطعیت در مورد مشکلات طولانی‌مدت یافتیم. محدود کردن استفاده دیرهنگام از کورتیکواستروییدها در نوزادانی که نمی‌توانند از ونتیلاسیون کمکی جدا شوند و به حداقل رساندن دوز و مدت زمان هر دوره درمان به نظر عاقلانه می‌رسد.

کیفیت شواهد: کیفیت کلی شواهدی که از نتیجه‌گیری ما حمایت کردند بالا بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مزایای استفاده دیرهنگام از کورتیکواستروئید درمانی ممکن است عوارض جانبی واقعی یا بالقوه بیش از حدی نداشته باشد. این مرور در مورد درمان کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان برای دیسپلازی برونکوپولمونری آغاز شده پس از هفت روز نشان می‌دهد که درمان دیرهنگام ممکن است مرگ‌ومیر نوزادان را کاهش دهد بدون اینکه خطر پیامدهای جانبی طولانی‌مدت مربوط به تکامل سیستم عصبی را افزایش دهد. با این حال، کیفیت روش‌شناسی مطالعاتی که پیامدهای طولانی‌مدت را تعیین می‌کنند در بعضی موارد محدود است (بعضی از مطالعات بقای کودکان را فقط قبل از سن مدرسه ارزیابی کردند، گاهی برخی از پیامدهای مهم نورولوژیک را نمی‌توان با قطعیت مشخص کرد) و هیچ مطالعه‌ای برای تشخیص نرخ افزایش پیامدهای مهم طولانی‌مدت عصبی نوروسنسوری دارای توان آزمون کافی نبود. شواهد نشان دهنده مزایا و آسیب‌های درمان بوده و محدودیت‌های شواهد موجود پیشنهاد می‌دهد که استفاده دیرهنگام از کورتیکواستروئیدها برای نوزادانی که نمی‌توانند از دستگاه ونتیلاسیون مکانیکی جدا شوند و به حداقل رساندن دوز و طول دوره هر درمان، ممکن است احتیاط‌آمیز باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بسیاری از نوزادان پره‌ترم که زنده می‌مانند دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia) در آنها پیشرفت می‌کند، که احتمالا به دلیل التهاب پایدار در ریه‌ها ایجاد می‌شود. کورتیکواستروئیدها دارای تاثیرات ضد-التهابی قوی هستند و برای درمان افراد مبتلا به این بیماری مورد استفاده قرار گرفته‌اند. با این حال، معلوم نیست که تاثیرات مفید این داروها بیش از عوارض جانبی آنها باشد یا خیر.

اهداف: 

بررسی مزایا و عوارض جانبی نسبی درمان دیرهنگام (> 7 روز) با کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان برای نوزادان پره‌ترم مبتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری در حال پیشرفت یا ایجاد شده.

روش‌های جست‌وجو: 

برای به‌روز کردن نسخه سال 2017، از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، 2017)؛ MEDLINE via PubMed (از ژانویه 2013 تا 21 فوریه 2017)؛ Embase (از ژانویه 2013 تا 21 فوریه 2017) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از ژانویه 2013 تا 21 فوریه 2017) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم..

معیارهای انتخاب: 

در این مرور، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که به مقایسه درمان کورتیکواستروئید سیستمیک پس از زایمان در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداختند که طی هفت روز پس از تولد برای نوزادان پره‌ترم مبتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری یا در حال ایجاد آن آغاز شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

داده‌های مربوط به پیامدهای بالینی را از جمله مرگ‌ومیر، دیسپلازی برونکوپولمونری، مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری، عدم موفقیت در جداسازی لوله تراشه، عوارض حین بستری اولیه در بیمارستان و پیامدهای سلامت طولانی‌مدت، استخراج و تجزیه‌و‌تحلیل کردیم.

نتایج اصلی: 

بیست‌ویک RCT در مجموع 1424 شرکت‌کننده را که برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، ثبت‌نام کردند. همگی آنها RCT بودند، اما روش‌های استفاده شده برای تخصیص تصادفی همیشه واضح نبود. پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی مداخله، و کورسازی ارزیابان پیامد اغلب رضایت‌بخش بود. درمان دیرهنگام (در 28 روز) با استروئیدها با کاهش مرگ‌ومیر نوزادان همراه بود، اما مرگ‌ومیر در 36 هفته، در ترخیص، یا در آخرین سن گزارش شده کاهش نداشت. مزایای استفاده دیرهنگام از درمان با استروئیدها عبارت بود از کاهش عدم موفقیت در جداسازی لوله تراشه در 3، 7 یا 28 روز؛ دیسپلازی برونکوپولمونری هم در 28 روزه‌گی و هم در سن جنینی 36 هفته؛ نیاز به درمان نجات دیرهنگام با دگزامتازون (dexamethasone)؛ جداسازی از دستگاه اکسیژن‌ساز خانگی و مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری هم در 28 روز‌گی پس از تولد و هم در سن جنینی 36 هفته. داده‌ها نشان دهنده روند رو به افزایش خطر ابتلا به عفونت و خونریزی‌های دستگاه گوارشی بود اما هیچ گونه افزایشی در خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان مشاهده نشد. عوارض جانبی کوتاه‌-مدت عبارت بود از: هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)، گلیکوزوری (glycosuria) و هیپرتانسیون (hypertension). محققان افزایش رتینوپاتی پره‌ماچوریتی شدید را گزارش دادند اما افزایش کورسازی قابل توجه نبود. نتایج کارآزمایی روند رو به کاهش هموراژی داخل بطنی شدید را نشان داد، اما فقط پنج مطالعه که 247 نوزاد را وارد مطالعه کردند، این پیامد را گزارش کردند. روند رو به افزایش فلج مغزی یا یافته‌های غیر-طبیعی مربوط به معاینه نورولوژیک تا حدی با یک روند در جهت مخالف، که شامل مرگ‌و‌میر پیش از پیگیری طولانی‌مدت بود، دچار انحراف شد. نرخ ترکیبی مرگ‌و‌میر یا فلج مغزی بین گروه‌های استروئیدی و کنترل تفاوت معنی‌داری نداشت. ناتوانی نوروسنسوری (neurosensory) عمده و نرخ ترکیبی مرگ‌و‌میر یا ناتوانی نوروسنسوری عمده بین گروه‌های استروئیدی و کنترل تفاوت معنی‌داری نداشت. از نظر سایر پیامدها از جمله سلامت یا عملکرد تنفسی، فشار خون یا رشد، تفاوت معنی‌داری میان گروه‌ها پس از دوران کودکی وجود نداشت، هرچند شرکت‌کنندگان کم‌تری با کاهش بالینی مهم در حجم خروجی با فشار در ثانیه اول (FEV1) در تست عملکرد تنفسی در گروه دگزامتازون وجود داشت.

یافته‌های GRADE برای تمام پیامدهای عمده در نظر گرفته شده، بالا بود اما نویسندگان مرور کیفیت شواهد را یک سطح کاهش دادند زیرا ما شواهدی از سوگیری انتشار (publication bias) یافتیم (دیسپلازی برونکوپولمونری در 36 هفتگی).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save